ÉVALUATION DU PATIENT OU DU CLIENT Clinique de la dépendance à la nicotine

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1 ÉVALUATION DU PATIENT OU DU CLIENT Clinique de la dépendance à la nictine Nm du client/patient : adressgraphe Dssier médical nº I. ANTÉCÉDENTS DE TABAGISME 1. Fumez-vus des cigarettes actuellement? Tus les jurs? À l ccasin? Jamais? (Passez à la questin nº 2) (Passez à la questin nº 5) (Passez à la questin nº 3) Fumeur qutidien 2. Cmbien de cigarettes fumez-vus habituellement par jur? (indiquez-en le nmbre) 3. Cmbien de cigarettes fumiez-vus par jur À L ÉPOQUE OÙ VOUS FUMIEZ LE PLUS? (indiquez-en le nmbre) 4. À quel âge avez-vus cmmencé à fumer tus les jurs? (indiquez l âge) Fumeur ccasinnel 5. Si vus n êtes pas un fumeur qutidien (au mins 1 cigarette par 24 h), à quelle fréquence avez-vus fumé ces 14 derniers jurs? Veuillez inscrire le nmbre de cigarettes fumées chaque jur : Lundi Mardi Mer. Jeudi Ven. Sam. Dim. Lundi Mardi Mer. Jeudi Ven. Sam. Dim. 6. Cmbien de cigarettes avez-vus fumé dans les 30 derniers jurs? (indiquez-en le nmbre) 7. Depuis cmbien de temps fumez-vus une telle quantité? (indiquez le nmbre de mis u d années) 8. À quel âge avez-vus cmmencé à fumer? Page 1 de 8 Frmulaire nº

2 adressgraphe Nm du client/patient : Dssier nº : II. ARRÊTS PRÉCÉDENTS 9. Depuis que vus avez cmmencé à fumer régulièrement, quelle a été la durée maximale pendant laquelle vus n avez pas cnsmmé de prduits du tabac? je n ai jamais arrêté mins d 1 jur de 1 à 7 jurs de 7 à 14 jurs de 15 à 21 jurs de 22 jurs à 1 mis de 1 à 5 mis de 6 à 11 mis au mins 1 an 10. Décrivez les circnstances qui vus nt amené à arrêter de cnsmmer du tabac (p.ex. hspitalisatin, grssesse, décisin d arrêter, S/O) 11. Avez-vus déjà essayé d arrêter de fumer? (Si ui, passez à la questin nº 14) Nn Oui 12. Pur quelle raisn vus est-il difficile d arrêter de fumer? 13. Parmi les raisns qui suivent, laquelle explique le mieux que vus cntinuiez à fumer? J aime fumer Je n ai jamais fumé u seulement quelques fis C est trp dur d arrêter Je vais prendre du pids si j arrête Mes amis fument autre raisn (précisez) Veuillez passer à la questin nº Quelles étaient vs principales raisns pur cesser de fumer? Veuillez ccher tutes les raisns qui s appliquent à vus. suci des effets sur ma santé future cnseil d un médecin effet sur ma santé actuelle pressins sciales/familiales restrictins des lieux ù fumer cût u raisn financière autre raisn (précisez) 15. L an dernier, cmbien de fis avez-vus arrêté de fumer pendant au mins 24 heures? (de 0 à 365 jurs) Page 2 de 8 Frmulaire nº

3 adressgraphe Nm du client/patient : Dssier médical nº : 16. Quand avez-vus essayé d arrêter de fumer pur la dernière fis? le mis dernier au curs des 6 derniers mis cela fait de 7 mis à un an cela fait plus d un an 17. Quelles méthdes avez-vus utilisées lrs de vs dernières tentatives pur arrêter de fumer? Veuillez ccher tutes les méthdes essayées. arrêt brusque arrêt prgressif, réductin prgressive acupuncture hypnse prgramme ffert en établissement cnsultatin persnnalisée d un médecin u autre prfessinnel de la santé prgramme thérique (en classe, discussin de grupe etc.) traitement de remplacement de la nictine (gmme/timbre à la nictine, Zyban) recurs à des uvrages d aut-assistance (précisez) prgramme d'abandn du tabac (p. ex. en grupes de discussin) autres méthdes 18. Quels symptômes avez-vus ressentis, le cas échéant, quand vus avez arrêté de fumer? Veuillez ccher tus les symptômes ressentis. agitatin angisse baisse du rythme cardiaque clère cnstipatin dépressin désir de fumer difficulté à drmir difficulté de cncentratin état de besin éturdissement faim frustratin fatigue impatience irritabilité nervsité réveil la nuit tremblements smnlence transpiratin vertiges aucun de ces symptômes autre (précisez) Page 3 de 8 Frmulaire nº

4 adressgraphe Nm du client/patient : Dssier médical nº : 19. Si vus fumez de nuveau, qu est-ce qui vus a amené à reprendre? Gmme à la nictine 20. Avez-vus déjà mâché de la gmme à la nictine pur vus aider à arrêter de fumer? Nn Oui a) Dans la négative, veuillez passer à la sectin «Timbre à la nictine». b) Dans l affirmative, cmbien de gmmes preniez-vus en myenne par jur? de 1 à 5 de 6 à 10 de 11 à 15 de 16 à 20 au mins 21 je ne sais pas / je n en suis pas sûr 21. Quelle dse de nictine cette gmme cntenait-elle? 2 mg 4 mg je ne sais pas / je n en suis pas sûr 22. Pendant cmbien de temps avez-vus pris de la gmme? mins d une semaine de 1 à 6 semaines de 7 à 12 semaines de 13 à 20 semaines plus de 21 semaines je ne sais pas / je n en suis pas sûr 23. Avez-vus réussi à arrêter de fumer en prenant de la gmme à la nictine? Nn Oui 24. Avez-vus arrêté de prendre de la gmme à la nictine à cause de ses effets secndaires? Nn Oui Si ui, indiquez quels étaient les effets secndaires : i. ii. Page 4 de 8 Frmulaire nº

5 Révisé le 8 janvier 2003 Frmjulaire nº : adressgraphe Nm du client/patient : Dssier médical nº : Timbre à la nictine 25. Avez-vus déjà utilisé des timbres à la nictine pur vus aider à arrêter de fumer? Nn Oui a) Dans la négative, passez à la questin sur «Zyban» b) Dans l affirmative, laquelle des marques suivantes avez-vus utilisée? Habitrl (21 mg, 14 mg, 7 mg) Nicderm (21 mg, 14 mg, 7 mg) Nictrl (15 mg, 10 mg, 5 mg) Prstep (22 mg, 11 mg) autre (précisez) je ne sais pas / je n en suis pas sûr 26. Quelle était la dse jurnalière maximale? (Nus vulns savir quelle était la plus frte dse utilisée, si vus avez utilisé plus d un timbre à la fis) mins de 10 mg de 10 à 19 mg de 20 à 29 mg de 30 à 39 mg 40 à 49 mg 50 mg u plus je ne sais pas / je n en suis pas sûr 27. Quel était le nmbre maximal de timbres que vus ayez mis à la fis? 28. Pendant cmbien de semaines avez-vus utilisé des timbres à la nictine? mins d une semaine de 1 à 6 semaines de 7 à 12 semaines de 13 à 20 semaines plus de 20 semaines je ne sais pas / je n en suis pas sûr 29. Avez-vus réussi à arrêter de fumer en utilisant des timbres à la nictine? Nn Oui 30. Avez-vus arrêté d utiliser des timbres à la nictine à cause des effets secndaires? Si ui, veuillez décrire ces effets : Nn Oui i. ii. Page 5 de 8 Frmulaire nº

6 adressgraphe Nm du client/patient : Dssier médical nº : Zyban aussi cnnu sus le nm de Wellbutrin u Buprprin 31. Avez-vus déjà pris des médicaments tels que Zyban pur vus aider à arrêter de fumer? Nn Oui a. Dans la négative, veuillez passer à la sectin «Mtivatin u sutien scial» b. Si ui, veuillez préciser : 32. Quelle était vtre dse qutidienne maximale? 33. Pendant cmbien de semaines avez-vus pris du Zyban? 34. Avez-vus réussi à arrêter de fumer en utilisant Zyban? Nn Oui 35. Avez-vus arrêté d utiliser Zyban à cause des effets secndaires? Nn Oui Si ui, veuillez décrire ces effets : i. ii. 36. Avez-vus suivi un autre traitement quelcnque cmbiné à la prise de Zyban? Si ui, veuillez indiquer le traitement suivi : Nn Oui timbre gmme autre médicament autre traitement (p. ex. acupuncture) III. MOTIVATION OU SOUTIEN SOCIAL : 37. Est-ce que vus prévyez sérieusement d arrêter de fumer définitivement? Nn Oui ui, j ai déjà arrêté ui, à cette cnsultatin ui, demain ui, au curs des 30 prchains jurs ui, au curs des 6 mis à venir ui, l année prchaine je suis indécis je ne prévis pas arrêter définitivement Page 6 de 8 Frmulaire nº

7 adressgraphe Nm du client/patient : Dssier médical nº : 38. Quel degré d imprtance accrdez-vus au fait d arrêter de fumer (1 = pas imprtant du tut ; et 10 = très imprtant)? Veuillez ccher la répnse pertinente Quel degré de cnfiance avez-vus quant à vtre capacité d arrêter de fumer (1 = pas du tut cnfiant ; 10 = tut à fait cnfiant)? Veuillez ccher la répnse pertinente Quelle est la raisn la plus imprtante qui vus incite à vulir réduire vtre cnsmmatin de tabac u à vulir arrêter de fumer? (précisez) je ne veux pas arrêter de fumer 41. Quels snt les bstacles qui vus empêchent d arrêter de fumer u de ne pas recmmencer à fumer? i. ii. 42. Y a-t-il une persnne avec laquelle vus vivez qui fume u cnsmme du tabac régulièrement? Nn Oui a. dans la négative, passez à la questin nº 44 b. dans l affirmative, veuillez indiquer : i. Nm(s) ii. Lien : 43. Le client u le patient essaie-t-il d arrêter de fumer? Si ui, par quelles méthdes? Nn Oui i. ii. 44. Êtes-vus prêt à fixer une date pur arrêter de fumer? Nn Oui (jj/mm/année) Date d arrêt définitif (le cas échéant) (jj/mm/année) Page 7 de 8 Frmulaire nº

8 adressgraphe Nm du client/patient : Dssier médical nº : ÉTAPE DU CHANGEMENT inactin prise de cnscience préparatin actin maintien PLAN DE TRAITEMENT OUI NON Évaluatin médicale (nm du médecin) Traitement individuel (nm du thérapeute) Thérapie de grupe (nm du grupe) Cunseling alimentaire Prgramme d exercices physiques Gestin du stress / capacités d adaptatin Date de suivi (jj/mm/année) Autre (veuillez préciser) COMMENTAIRES : Nm du thérapeute (caractères mulés) Signature et titres de cmpétences Page 8 de 8 Frmulaire nº

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