ALLOCATION DEPARTEMENTALE PERSONNALISEE D AUTONOMIE

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1 Direction de la Population Agée et des Personnes Handicapées Avril 2010 ALLOCATION DEPARTEMENTALE PERSONNALISEE D AUTONOMIE DEMANDEUR DOSSIER D EVALUATION Nom (en majuscules) Date de naissance : Prénom (en majuscules) Adresse N de téléphone : Commune N de digicode : Activité antérieure : PREMIERE DEMANDE D ADPA Bénéficiaire de l ACTP Bénéficiaire de la PSD OUI NON OUI NON Révision Taux : Montant : GIR : Montant : Mesure de protection Aucune Tutelle Curatelle Sauvegarde Dates des visites Première visite Effectuée par : Date : Durée : A exprimer en minutes Seconde visite Effectuée par : Médecin traitant Nom, adresse et téléphone Date : Durée : A exprimer en minutes Présent, Absent Courrier, Contact téléphonique Date du contact:

2 AUTONOMIE Allocation départementale personnalisée d autonomie Dossier d évaluation A = Fait seul, totalement, spontanément, habituellement, correctement. B = fait seul, mais soit partiellement, sur ordre, soit non habituellement, soit non correctement. C = Ne fait pas ou il faut faire faire. VARIABLES DISCRIMINANTES OBSERVATIONS COHERENCE : Converser et/ou se comporter de façon sensée ORIENTATION : Se repérer dans le temps, les moments de la journée et dans les lieux TOILETTE DU HAUT DU CORPS : Concerne le visage (incluant le rasage et le coiffage), le tronc, les membres supérieurs et les mains. TOILETTE DU BAS DU CORPS : Concerne les régions intimes, les membres inférieurs, les pieds. HABILLAGE HAUT : Le fait de passer des vêtements par la tête et/ou les bras. HABILLAGE MOYEN : Le fait de boutonner un vêtement, de mettre une fermeture éclair ou des pressions, une ceinture ou des bretelles. HABILLAGE BAS : Le fait de passer des vêtements par le bas du corps, y compris les chaussettes, les bas et les chaussures. ALIMENTATION : SE SERVIR : Couper la viande, ouvrir un pot de yaourt, peler un fruit, remplir un verre. ALIMENTATION : MANGER : Porter les aliments et les boissons à la bouche et les avaler. ELIMINATION URINAIRE : Assurer l hygiène de l élimination urinaire. ELIMINATION FECALE : Assurer l hygiène de l élimination fécale. TRANSFERTS : Se lever, se coucher, s asseoir. DEPLACEMENTS A L INTERIEUR : Avec ou sans canne, déambulateur, fauteuil roulant. DEPLACEMENTS A L EXTERIEUR : A partir de la porte d entrée, sans moyen de transport. COMMUNICATION A DISTANCE : Utiliser les moyens de communication : téléphone, alarme, sonnette,...dans le but d alerter. VARIABLES ILLUSTRATIVES GESTION : Gérer ses affaires, son budget, se servir de l argent, faire des démarches. CUISINE : Préparer les repas. MENAGE : Effectuer l ensemble des travaux ménagers. TRANSPORTS : Prendre et/ou commander un moyen de transport (au moins une fois par semaine). ACHATS : Faire des acquisitions directes ou par correspondance. SUIVI DU TRAITEMENT : Se conformer à l ordonnance de son médecin. ACTIVITES DE TEMPS LIBRE : Avoir des activités sportives, culturelles, sociales, de loisirs, de passe temps. GIR : Avril / 8

3 ENVIRONNEMENT Vit seul RESEAUX PERSONNELS ET ENVIRONNEMENT SOCIAL Vit avec : Un membre ou des membres de la famille Vit avec une personne autonome dépendante Existe-il des contacts réguliers avec la famille? OUI NON - - Intervention du voisinage (préciser le type d intervention) La personne a-t-elle des contacts avec : une ou des associations des amis qu elle voit régulièrement Existence de commerces et services proches ( 500 mètres maximum) (préciser si nécessaire) Statut HABITAT Propriétaire - Locataire Hébergé - Autre cas Type * Etablissement d accueil PA Résidence pour personnes âgées Foyer logement * Habitat collectif H.L.M. Appartement privé Maison individuelle Description générale du logement La personne est-elle satisfaite de son logement? OUI NON Accessibilité Satisfaisante Insatisfaisante (préciser) Salubrité : satisfaisant, Insatisfaisant Equipement Sanitaires : adapté, Inadapté Chauffage : satisfaisant, Insatisfaisant Electroménager : Non dangereux, Dangereux Préciser --- SOUHAITS DE LA PERSONNE : ou de son représentant légal (souhaits, remarques, suggestion ) AVIS DE LA FAMILLE ou des proches (souhaits, remarques, suggestion ) Avril / 8

4 AIDES EXISTANTES AIDES TECHNIQUES EXISTANTES Fauteuil roulant Lève Malade Cannes Lit médical Déambulateur Matériel à usage unique (couches) Autres (à préciser) AIDES EXISTANTES DE LA FAMILLE NATURE DES TACHES FREQUENCE Conjoint ou concubin Préciser nom, adresse, téléphone Parenté Parents, enfants, petits enfants Préciser noms, adresses, téléphones et liens Autres membres de la famille (à préciser) Préciser noms, adresses, téléphones et liens AIDE BENEVOLE D UNE PERSONNE EXTERIEURE (Amis, associations) Préciser nom, adresse, téléphone, fréquence et nature de l aide AIDE DU VOISINAGE Préciser nom, téléphone, fréquence et nature de l aide Avril / 8

5 RESEAUX EXISTANTS PROFESSIONNELS NATURE DES TACHES FREQUENCE Aide à domicile : Service prestataire Préciser nom, adresse, téléphone du service Service mandataire Préciser nom, adresse et téléphone de l association et du salarié Employés Préciser noms, adresses et téléphones des personnes Soins infirmiers Infirmiers libéraux Préciser nom, adresse et téléphone Soins Infirmiers à Domicile Préciser nom, adresse et téléphone Kinésithérapie Portage de repas Télé alarme (Opérateur) Dépannage Service de dépannage municipal Multi service dépannage Service social Autres à préciser Avril / 8

6 PROPOSITIONS DE PLAN D AIDE NECESSAIRE A ELABORER PAR L EQUIPE MEDICO- SOCIALE NATURE DES INTERVENTIONS DU LUNDI AU VENDREDI SAMEDI ET DIMANCHE TOTAL MENSUEL Si besoin, cocher la case Préciser le nombre d heures estimé TYPE D INTERVENANTS Pour chaque intervention, préciser le statut des intervenants ainsi que le moment de leurs interventions Lever Coucher Toilette Habillage Elimination Soins techniques Infirmiers Aide à la prise de repas Surveillance de jour Surveillance de nuit Entretien du logement Entretien du linge Courses Préparation des repas Portage des repas Télé Assistance Hébergement temporaire Accueil de jour Aide aux aidants Services convivialité Déplacements extérieurs Dépannage Autres Avril / 8

7 AIDES TECHNIQUES A ENVISAGER Fauteuil roulant Lève malade Lit médical Déambulateur Cannes Matériel à usage unique (couches, Alèse,...) ADAPTATION DU DOMICILE (Sécurité, salubrité, adaptation à la perte d autonomie...) A préciser DEMARCHES ADMINISTRATIVES A EFFECTUER (Mesures de protection, demandes d aides complémentaires...) A préciser Autres (à préciser) ANALYSE DE LA SITUATION PAR L EQUIPE MEDICO-SOCIALE Avril / 8

8 REMARQUES SUGGESTIONS DIFFICULTES RENCONTREES LORS DE L EVALUATION Article 4 du cahier des charges «MODALITES DE CONTRIBUTION A L EVOLUTION DE LA QUALITE DU SERVICE RENDU», Afin de : - contribuer à la réflexion sur la mission d évaluation médico-sociale ; - contribuer au développement de l offre de service et à sa diversification ; - contribuer au développement de la qualité de l offre de services ; - contribuer à l information des personnes et au développement de la coordination gérontologique ; - contribuer au renforcement des droits des personnes. Suggestions, remarques et ou difficultés rencontrées par l équipe médico-sociale : Avril / 8

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