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1 Déficiences, limitations d activités et restrictions de participation conséquents des troubles de la fonction génito-sphinctérienne Collège des enseignants de Médecine Physique et de réadaptation Service de Médecine Physique et de Réadaptation, Hôpital Tastet Girard, CHU Pellegrin, Bordeaux

2 Item 49 Mais aussi, items 321: incontinence urinaire de l'adulte 341: troubles de la miction

3 Le handicap sphinctérien Extrême fréquence des troubles sphinctériens Toutes les tranches d âges et de populations Prévalence sous estimée Sous-exprimé par les patients (fatalité, pudeur) Non dépistés par les médecins (méconnaissance physiopathologie/ttt) Facteur majeur d altération de la qualité de vie Isolement social, limitations d activités, retentissement affectif et sexuel Nécessité d un dépistage systématique et d une évaluation spécifique des incapacités et du handicap urinaire prenant en compte les incapacités et handicaps extra-sphinctériens et le mode vie du patient. Afin d adopter une prise en charge personnalisée et optimale Afin d adopter une prise en charge personnalisée et optimale Assurant confort et sécurité Arsenal thérapeutique riche, pharmacologique, fonctionnel, chirurgical

4 Bref rappel sur le contrôle neurologique vésico-sphinctérien

5 Cas Clinique Mme L., 45 ans, porteuse d'une SEP évoluant depuis 10 ans, vient consulter car elle présente une incontinence urinaire. Vous êtes son médecin traitant. Que faites vous?

6 Modalités d évaluation Évaluation des déficiences et incapacités (limitations d activité) Interrogatoire et calendrier mictionnel ++ Score de symptômes Examen clinique (capacités globales) Bilan urodynamique +/- examens complémentaires fonctionnels et morphologiques (aide diagnostique, valeur pronostique) Évaluation du Handicap (restrictions de participation) Interrogatoire Échelle de qualité de vie EVA de retentissement ti t qualité de vie Tests psychométriques

7 Cas Clinique Mme L., 45 ans, porteuse d'une SEP évoluant depuis 10 ans, vient consulter car elle présente une incontinence urinaire. Vous êtes son médecin traitant. Que faites vous? Interrogatoire

8 Interrogatoire : Antécédents!!! Gynéco-obstétricaux / prostatiques Chirurgicaux Neurologiques Psychologiques

9 Interrogatoire : Identifier les troubles Incontinence urinaire: Écoulement involontaire d urine par les voies naturelles sans possibilité de les retenir. = déséquilibre entre les forces d expulsion des urines (vessie, abdomen) et les forces de retenue (col vésical, urètre lisse et strié).

10 Interrogatoire : Identifier les troubles Exagération des forces d expulsion: Hyperactivité vésicale Incontinence par impériosité (urgenturie) - idiopathique, - cause locale, - neurogène Insuffisance des forces de retenue - Incompétence sphinctérienne: fuite spontanée - Trouble de la statique pelvienne fuite d effort Fausse incontinence: Regorgement vésical Fausse incontinence: Regorgement vésical Obstacle sous-vésical organique ou fonctionnel Symptomatologie mixte, associant incontinence/dysurie

11 Interrogatoire : Identifier les troubles Trouble de la miction: Dysurie et rétention -Difficulté à initier/maintenir i i i i la miction: i retard à l apparition i du jet, miction i longue - Nécessité de poussée abdominale ou de positionnement spécifique Trouble de la perception du besoin - Augmentation de la fréquence du besoin d uriner (pollakiurie) - Caractère impérieux de la miction - Modification ou disparition de la perception des besoins

12 Interrogatoire Dépister les facteurs aggravants: Hygiéno-diététique (alimentation, boisson), médicamenteux, chirurgical, morphologique, hormonal, pondéral, orthèse, dépendance Quantifier le nombre et le type d'épisodes d d'infections i urinaires i Rechercher des troubles périnéaux associés - douleur pelvipérinéale, pesanteur pelvienne - troubles intestinaux - troubles génito-sexuels

13 Interrogatoire: le principal Identifier et évaluer l importance des troubles: - Type de symptômes (trouble de la continence, de la miction, de la perception du besoin, infections urinaires) - Leur mode de survenue (oriente la physiopathologie) - Leur sévérité Dépister les facteurs aggravants Rechercher des troubles périnéaux associés

14 Cas Clinique Mme L., 45 ans, porteuse d'une SEP évoluant depuis 10 ans, vient consulter car elle présente une incontinence urinaire. Vous êtes son médecin traitant. Que faites vous? Interrogatoire Calendrier mictionnel

15 Calendrier mictionnel Colliger l ensemble des informations sur un calendrier mictionnel Horaire, nombre, modes des événements sur 72 heures Heure Miction Sondage Fuite urinaire Garniture Impériosité Élément fondamental de l expertise et du suivi des troubles vésico-sphinctériens+++

16 Cas Clinique Mme L., 45 ans, porteuse d'une SEP évoluant depuis 10 ans, vient consulter car elle présente une incontinence urinaire. Vous êtes son médecin traitant. Que faites vous? Interrogatoire Calendrier mictionnel Évaluation de la sévérité des troubles

17 Evaluer la sévérité des troubles Nécessité de garnitures Scores de symptômes: Ex: Mesure du handicap urinaire Échelles de qualité de vie spécifique aux troubles mictionnels: évaluation du Échelles de qualité de vie spécifique aux troubles mictionnels: évaluation du handicap ressenti (Questionnaire Qualiveen, chez le patient neurologique)

18 Scores de symptômes Mesure du Handicap urinaire (MHU) Scores Impériosité mictionnelle Absente Délai de sécurité de 10 à 15 min Délai de Sécurité entre 10 et 15 min Délai de sécurité entre 2 et 5 min Délai de sécurité < 2 min Score i mpériosité = Fuite urinaire par Absente Moins d une Plusieurs fois/mois Plusieurs /semaine Plusieurs fois/jour Score iui= impériosité par mois Fréquence mictionnelle diurne Intervalle mictionnel >2 h Intervalle mictionnel 1h30 à 2h Intervalle mictionnel de 1h Intervalle mictionnel de ½ h Intervalle mictionnel < ½h Score pollakiurie = Fréquence mictionnelle nocturne 0 ou 1 miction/ nuit 2 mictions/ nuit 3-4 mictions/nuit 5-6 mictions/ nuit Plus de 6 mictions/ nuit Incontinence urinaire à l effort Absente Lors des efforts violents (sport, course) Lors des efforts moyens (quinte de toux, Éternuement soulèvement rire) Lors de faibles efforts (toux isolée, marche, accroupissement, mouvement brusque) Au moindre changement de position Score iue= Autre incontinence 0 -en gouttes postmictionnel -énurésie (>1/mois) -Paroxysme émotionnel, -énurésie (1/semaine) -énurésie (plusieurs/ semaine) -fuites permanentes gouttes à gouttes -énurésie (1/jour) Score autre fuite = Dysurie rétention 0 -dysurie d attente -dysurie terminale -Poussées abdo -jet haché -Poussées manuelles -miction prolongée, sensation résidu Cathétérisme Score dysurie =

19 Evaluer le handicap et la qualité de vie Incontinence Impact questionnaire Vos fuites d'urine vous perturbent-elles t : 1) pour assurer vos corvées ménagères (cuisine, ménage, lavage) 2) pour effectuer des activités physiques de loisir (marche, natation ou autre exercice)? 3) pour avoir des activités de distraction (cinéma, concert, etc..)? 4) pour vos déplacements en voiture ou bus de plus de 30 minutes de votre domicile? 5) pour participer aux différentes activités sociales en dehors de votre domicile? 6) dans votre état émotionnel (nervosité, dépression)? 7) en déterminant un état de frustration? 0 : pas du tout; 1 : très légèrement; 2 : moyennement; 3 : beaucoup

20 Evaluer le handicap et la qualité de vie Echelles visuelles analogiques RETENTISSEMENT SUR LES ACTIVITES DE VIE QUOTIDIENNE A quel degré vos troubles urinaires ont ils eu des conséquences désagréables sur vos activités de vie quotidienne? 0 10 Pas du tout Très important RETENTISSEMENT SUR LE MORAL A quel degré vos troubles urinaires ont ils eu des conséquences désagréables sur votre moral? 0 10 Pas du tout Très important

21 Cas Clinique Mme L., 45 ans, porteuse d'une SEP évoluant depuis 10 ans, vient consulter car elle présente une incontinence urinaire. Vous êtes son médecin traitant. Que faites vous? Interrogatoire Calendrier mictionnel Evaluation de la sévérité des troubles Mariée, 3 enfants (17, 12 et 8 ans), «accouchements difficiles». Début des troubles progressivement il y a 8 ans. Incontinence sur urgenturie (impériosité), i ité) ET aux efforts importants. t 12 mictions diurnes et 3 nocturnes. 4 infections urinaires par an depuis le début des troubles, dont 3 pyélonéphrites en tout. Grand retentissement sur les activités professionnelles (hôtesse d'accueil) et sur le moral. Et donc?

22 Examen clinique Examen général Évaluer les éventuelles déficiences et limitation d activité associées statut neuromoteur et orthopédique capacités fonctionnelles (déambulation, transfert, dextérité) capacités cognitives Examen périnéal: urogénital, neuropérinéal

23 Examen périnéal urogénital Inspection des OGE: Statique pelvienne: (femme) repos effort de toux effort de poussée abdominale Manœuvre de Bonney dépistage de fuite et prolapsusp Testing des releveurs périnéaux 0. Pas de contraction 1. Frémissement 2. Contraction faible 3. Contraction franche vaincue par opposition 4. Contraction résistante

24 Examen neurologique du périnée Sensibilité périnéale Tonus sphinctériens Commande des sphincters Réflexes sacrés Bulbo-caverneux S3 Clitorido-anal S3 Cutané anal S3-S4 Anal à la toux S4

25 Cas Clinique Mme L., 45 ans, porteuse d'une SEP évoluant depuis 10 ans, vient consulter car elle présente une incontinence urinaire. Mariée, 3 enfants (17, 12 et 8 ans), «accouchements difficiles». Début des troubles progressivement il y a 8 ans. Incontinence sur urgenturie (impériosité), ET aux efforts importants. 12 mictions diurnes et 3 nocturnes. 4 infections urinaires par an depuis le début des troubles, dont 3 pyélonéphrites p en tout. Grand retentissement sur les activités professionnelles (hôtesse d'accueil) et sur le moral. Examen clinique périnéal: cystocèle et hystérocèle grade 2, releveurs anus 3/5, réflexes périnéaux vifs, sensibilité périnéale normale et contrôle du sphincter anal normal. Mais encore?

26 EVALUATION DES INCAPACITES ET DU HANDICAP SPHINCTERIEN Trois principales i indications: Visée diagnostique Préciser le type de trouble Explorations paracliniques Visée pronostique Prévenir les complications uro-néphrologiques Dépister précocement un retentissement sur le haut appareil urinaire Visée thérapeutique Adaptation optimale du traitement et du mode mictionnel

27 EVALUATION DES INCAPACITES ET DU HANDICAP SPHINCTERIEN Explorations paracliniques Troubles mictionnels Examens fonctionnels Bilan urodynamique Electrophysiologie Biologie i (fonction rénale) Scintigraphie rénale Examens morphologiques Echographie vésico-rénale Cystographie rétrograde Urographie intraveineuse Cytobactériologie urinaire Troubles intestinaux Examens fonctionnels Manométrie rectale Electrophysiologie Temps de transit colique Biologie (enzymes digestives) Examens morphologiques Radiographie digestive Défécographie Coprocultures

28 BILAN URODYNAMIQUE Objectif: Étude du fonctionnement qualitatif et quantitatif de la continence et de la miction Trois composantes: Cystomanométrie, profilométrie urétrale, débimétrie urinaire Praticien spécialisé médecin, infirmière, 30 à 60 minutes, urines stériles

29 CYSTOMANOMETRIE Pi Principe: i Remplissage progressif ifàl l eau stérile de la vessie par l intermédiaire d une sonde vésicale perforée munie de capteurs de pression. But: Enregistrement de l évolution de la pression vésicale lors du remplissage de la vessie Pression (tonus), progression des besoins, compliance, activité, contractilité Caractère harmonieux et coordonné de la miction

30 CYSTOMANOMETRIE Hyperactivité du détrusor Trouble de compliance du détrusor

31 PROFILOMETRIE URETRALE Enregistrement des pressions urétrales par l intermédiaire d un cathéter retiré progressivement de la vessie jusqu au méat urétral Sonde Pura Retrait But: Évaluer les pressions urétrales Paramètres analysés: Pression urétrale maximale et de clôture

32 PROFILOMETRIE URETRALE PCU: 110 âge +/- 10% cm H20 P P Hypertonie urétrale Hypotonie urétrale

33 DEBIMETRIE Faire uriner naturellement la personne sur une chaise percée munie d un capteur enregistrant le volume et la vitesse d émission des urines. Vura Qura Enregistrement du Débit But: Analyser les paramètres temporels de la miction: Temps de miction, Nombre et débit du jet Paramètres analysés: Morphologie de la courbe, Débit urinaire, volume uriné

34 DEBIMETRIE Vura Qura Enregistrement du Débit Dysurie: temps miction, plusieurs jets

35 EVALUATION DU HANDICAP SPHINCTERIEN Expertise organique des troubles vésico-sphinctériens Echographie vésico-rénale Résidu post-mictionnel +++ Epaisseur de la vessie, corps étrangers dans la vessie Dilatation des uretères et des reins Cystographie rétrograde et mictionnelle: Morphologie de la vessie et de l urètre Diverticules, épaisseur, souplesse, glissement de la vessie Sténose de l urètre Caractère complet et harmonieux de la miction Recherche h de reflux vésico-urétéral été

36 Cystographie rétrograde et mictionnelle Sténoses urétrales Uété Urétéro-hydronéphrose é h Reflux vésico-urétéral Vessie de lutte, en sapin, multi-diverticulée Maladie du col

37 EVALUATION DU HANDICAP SPHINCTERIEN Autres examens complémentaires Morphologiques Seconde intention pour préciser une anomalie de l arbre urinaire Scanner ou IRM pelviens, Colpographie Prolapsus pelvien Cystocèle Hystérocèle Elytrocèle Rectocèle

38 EVALUATION DU HANDICAP SPHINCTERIEN Autres examens complémentaires Fonctionnels Evaluer la fonction des reins si retentissement sur le haut appareil dépisté Biologie: Urée, créatinine Scintigraphie: symétrie d excrétion d un traceur r isotopique dans les urines des les reins à la vessie

39 Cas Clinique Mme L., 45 ans, porteuse d'une SEP évoluant depuis 10 ans, vient consulter car elle présente une incontinence urinaire. Mariée, 3 enfants (17, 12 et 8 ans), «accouchements difficiles». Début des troubles progressivement il y a 8 ans. Incontinence sur urgenturie (impériosité), ET aux efforts importants. 12 mictions diurnes et 3 nocturnes. 4 infections urinaires par an depuis le début des troubles, dont 3 pyélonéphrites en tout. Grand retentissement sur les activités professionnelles (hôtesse d'accueil) et sur le moral. Examen clinique périnéal: cystocèle et hystérocèle grade 2, releveurs 3/5, réflexes périnéaux vifs, sensibilité périnéale normale et contrôle du sphincter anal normal. BUD: vessie hypersensible, détrusor hyperactif, débimétrie légèrement altérée, pas de résidu post-mictionnel. Sphincter normotonique. Échographie vésico-rénale normale, UCRM: pas de reflux vésico-urétéral. uétéa Clairance de la créatinine normale

40 L ESSENTIEL Handicap vésico-sphinctérien: trop souvent méconnu Savoir le dépister et donc y penser Savoir l appréhender Pour comprendre la gêne, réfléchir selon la CIF: Quelles sont les déficiences? Quelles sont les limitations d activité? Quelles sont les restrictions de participation? Pour répondre à ces questions Clinique +++ Paraclinique: i toujours indispensable sauf si IUE isolée (et encore) Echelles/scores

41 Cas Clinique Mme L., 45 ans, porteuse d'une SEP évoluant depuis 10 ans, vient consulter car elle présente une incontinence urinaire. Mariée, 3 enfants (17, 12 et 8 ans), «accouchements difficiles». Début des troubles progressivement ement il y a 8 ans. Incontinence sur urgenturie rie (impériosité), ET aux efforts importants. 12 mictions diurnes et 3 nocturnes. 4 infections urinaires par an depuis le début des troubles, dont 3 pyélonéphrites en tout. Grand retentissement sur les activités professionnelles (hôtesse d'accueil) et sur le moral. Examen clinique périnéal: cystocèle et hystérocèle grade 2, releveurs 3/5, réflexes périnéaux vifs, sensibilité périnéale normale et contrôle du sphincter anal normal. Déficiences? Limitations d'activité? Restrictions de participation?

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43 EVALUATION DU HANDICAP SPHINCTERIEN Manométrie ano-rectale Principe: Distension progressive de l ampoule rectale par un ballonnet relié à un cathéter muni de capteurs de pression Indication: trouble de la continence ou de l exonération But: Enregistrement de l évolution de la pression rectale et anale Paramètres analysés: Tonus anal de repos, longueur du sphincter anal Force de contraction anale volontaire, réflexes anaux Sensibilité et compliance rectale, capacité rectale fonctionnelle

44 EVALUATION DU HANDICAP SPHINCTERIEN Troubles de l exonération et/ou du transit Défécographie Principe: Injection de produit de contraste dans l ampoule rectale et analyse du déroulement de la défécation Position assise sur siège spécial Clichés au repos, en retenue, en poussée et pendant l évacuation But: Analyser les paramètres morphologiques et temporels de la défécation Temps de transit intestinal: Principe: Radiographies de l abdomen tous les jours pendants une semaine après ingestion orale de granulés radio-opaques. But: Analyser le temps de transit digestif depuis l estomac jusqu au rectum, préciser les lieux de stagnation

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