Drépanocytose et grossesse. B. Haddad, F. Galacteros, Et toute l équipe de Créteil

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1 Drépanocytose et grossesse B. Haddad, F. Galacteros, Et toute l équipe de Créteil

2 Hypothèse Anémie chronique + CVO Infarctus placentaire Altération de la nutrition fœtale RCIU MFIU Activation de l'endothélium vasculaire placentaire PE, HTA RCIU MFIU

3 Complications maternelles de la drépanocytose % CVO SS SC Transfusion SS SC Syndrome thoracique Mortalité maternelle SS SC Howard (1995) n= 78 (TT) Rahimy (2000) n=108 Leborgne- Samuel (2000) n= 68 Sun (2001) n=

4 Complications obstétricales et périnatales % PE RCIU Préma MFIU Mortalité périnatale SS SC SS SC SS SC SS SC SS SC Howard (1995) n=78 TT Leborgne- Samuel (2000) n=68 Sun (2001) n= Population générale <1 1

5 Drépanocytose chez la femme enceinte Crises douloureuses vaso-occlusives (CVO) Anémie Risques: Infections (urinaires++++) Syndrome thoracique, surtout en post-partum Thrombose (post-partum) Cholécystite Séquestration splénique et hépatique Décès

6 Complications de la grossesse Augmentation de: Fausses couches précoces Fausses couches tardives Mort fœtale in utero Mortalité néonatale Prééclampsie RCIU Prématurité Infections urinaires

7 Prise en charge de la grossesse Protocoles de transfusion, 2 attitudes: Transfusions à la demande (60% des grossesses) CVO, anémie sévère Avant l accouchement Transfusions prophylactiques Diminuer la mortalité maternelle et périnatale? Diminuer la fréquence des crises douloureuses? Diminuer le risque de RCIU? Diminuer le risque de prééclampsie?

8 Effet des transfusions prophylactiques sur la morbidité vasculaire maternelle et fœtale: étude multicentrique C. Ngo et al Pregnancy in sickle cell disease: maternal and fetal outcomes in a population receiving prophylactic partial exchange transfusions. C. Ngo, G. Kayem, A. Habibi, A. Benachi, F. Goffinet, F. Galacteros, B. Haddad. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2010;152:

9 Objectifs de l étude Effet sur les complications maternelles et fœtales de la transfusion prophylactique, en particulier la PE et le RCIU. Patientes et méthodes Étude multicentrique rétrospective cas-témoins ( Necker, Port Royal, Créteil). Facteurs étudiés Complications de la drépanocytose, de la transfusion, obstétricales, périnatales.

10 Cas: 128 patientes drépanocytaires (95 SS et 33 SC) Ayant accouché entre 1999 et Recevant des échanges transfusionnels partiels prophylactiques dès le 2ème trimestre, toutes les 3-4 semaines. Maintien d un taux d HbS < 40%. Témoins: 128 patientes Hb AA, suivies sur la même période Appariées sur la parité, l ethnie, le suivi obstétrical.

11 Caractéristiques de la population SS SC AA p N=95 N=33 N=128 Age (année) 29 ± 6 31 ± 6 29 ± 7 0,09 Afrique noire 70 (74%) 23 (70%) 93 (72%) Antilles 24 (25%) 9 (28%) 31 (24%) Afrique du nord 0 1 (3%) 1 (1%) Asie 1 (1%) 0 3 (2%) Primipare 69 (79%) 26 (79%) 89 (69%) ATCD de FCS 30 (32%) 10 (30,3) 21 (16%) 0,02 ATCD de MFIU 3 (3%) 0 1 (1%)

12 Déroulement de la grossesse SS SC AA p p N=95 N=33 N=128 (SS-AA) (SC-AA) Terme 1ère cs (SA) 15 ± 5 18 ± 9 18 ± 7 <0,01 Nb cs 8,7 ± 2,7 8,1 ± 3 7,4 ± 2,4 <0,01 Hospitalisation 65 (68%) 18 (54%) 21 (16%) <0,01 <0,01 Nb jours 6,5 ± 8,3 5,2 ± 7,1 1,1 ± 3,8 <0,01 <0,01 Séjour en USI 11 (12%) 3 (9%) 0 <0,01 <0,01

13 Complications de la drépanocytose SS (N=95) SC (N=33) p CVO Une 24 (25%) 8 (24%) Plusieurs 21 (22%) 7 (21%) Pathologie urinaire Cystite Pyelonéphrite Nécrose papillaire Pathologie pulmonaire Syndrome thoracique Embolie pulmonaire Pneumopathie 17 (18%) 5(5%) 2(2%) 3 (3%) 1 (1%) 1 (1%) 5 (15,2%) 1 (3%) 0 1 (3%) 0 0 Alloimmunisation pendant la grossesse 5 (5%) 0

14 Complications obstétricales SS SC Témoin p p N=95 N=33 N=128 ss-t sc-t Terme à l acct (SA) 36,8±3,8 38,1±1,9 38,8±2,1 0,001 0,06 Prématurité spontanée 3 (3%) 2 (6%) 5 (4%) Prématurité induite 12 (13%) 2 (6%) 3 (2%) 0,01 Déclenchement à terme 69 (73%) 22 (67%) 17 (20%) <0,01 0,01 Césarienne 61 (74%) 17 (51%) 33 (26%) <0,01 0,01 Apgar<7 à 5mn 8 (9%) 2 (6%) 2 (2%) 0,02 Transfert en réa 12 (13%) 3 (9%) 7 (5%) Mortalité périnatale 4 (4%) 0 0

15 Complications de la transfusion 5 cas d alloimmunisation (5%) dont 1 accident transfusionnel sévère Patiente de 29 ans, phénotype SS 1er échange programmé à 28 SA hémolyse intravasculaire avec MFIU Syndrome thoracique dans le post-partum 15 jours d hospitalisation dont 4 en réa

16 Prééclampsie et RCIU SS SC T p p p N=95 N=33 N=128 ss-t sc-t ss-sc RCIU < 10e p 13 (14%) 1 (3%) 5 (3%) 0,008 0,09 Prééclampsie 9 (9%) 0 3 (2%) 0,03 HELLP Eclampsie Le seul facteur associé à la prééclampsie et au RCIU est le phénotype SS, avec un OR de 4,4 pour la PE et de 3,9 pour le RCIU.

17 HELLP syndrome et éclampsie 1ere transfusion Nb transfusion en urgence (n CG ) Complications de la drépanocytose Terme HELLP 15 SA 1 (8) Cystite, CVO 27 SA (RCIU) Durée d hospitalisation 23 jours HELLP 12 SA 1 (11) Anémie sévère CVO 34 SA 13 jours HELLP 26 SA 3 (10) Syndrome thoracique 38 SA 19 jours Eclampsie 12 SA 2 (14) CVO Sd thoracique 33 SA 39 jours

18 Au total Sur le plan de la drépanocytose: Taux élevé de complications de la drépanocytose (CVO 47% dans le groupe SS). Différence entre les groupes SS et SC sur la sévérité de l anémie et donc du besoin transfusionnel. Taux faible d alloimmunisation (5%). Sur le plan de la grossesse: Diminution de la mortalité périnatale et de la prématurité par rapport aux données de la littérature (4% et 12%). Effet limité sur la prééclampsie et le RCIU Complications sévères de la prééclampsie 61% de césariennes

19 Transfusion prophylactique revue de la littérature Résultats controversés Morrison (1980) compare 2 groupes: Patientes ayant accouché entre 1965 et 1970, sans transfusion Patientes ayant accouché entre 1970 et 1979, avec transfusion Diminution significative de la morbi-mortalité foeto-maternelle Cunningham (1983): même conclusion pour le même type d étude Miller (1981): pas de différence significative et un taux d alloimmunisation de 36% Etudes anciennes, groupes contrôles inadaptés historiques Ne permettent pas de conclure sur l intérêt des transfusions prophylactiques

20 Revue de la littérature (2) Koshy, 1988: seule étude prospective randomisée concernant 72 patientes (36 dans chaque bras) Pas d amélioration de la morbidité et mortalité fœtale Diminution significative des CVO Augmentation significatif des coûts Alloimmunisation: 29% Howard, BJOG, 1995: étude rétrospective cas-témoins multicentrique sur 79 patientes (39 transfusées systématiquement, 39 transfusées si nécessaire) Pas d amélioration des complications obstétricales et périnatales Diminution non significative des CVO Alloimmunisation: 12%

21 Conclusion La prise en charge des patientes drépanocytaires doit être précoce, spécifique et multidisciplinaire. Moindre sévérité des patientes SC A propos de la transfusion prophylactique: Peu de données dans la littérature Il est admis qu elle permet de diminuer le nombre de CVO durant la grossesse Effets sur les complications obstétricales et périnatales peu claires (études ne permettant pas de répondre à cette question)

22 Protocole de Suivie à Créteil Début de grossesse (1 er trimestre) Évaluation de l'état maternel CVO, cœur, hanches Programmer l'échographie à 12 SA Discussion de l'intérêt du diagnostic prénatal Contacter les médecins référents du globule rouge pour une protocole de suivi conjoint

23 Suivi Maternel: CVO, PA, Bandelette urinaire, Infections urinaires Hémoglobine maternelle Électrophorèse de l' hémoglobine ECBU au moindre doute à la BU Fœtal: Échographie mensuelle (croissance + LA + DO) Doppler utérin à SA

24 Fin de grossesse Dès 37 SA, recherche des signes de bonne tolérance Maternels: CVO, PA, Bandelette urinaire, Infections urinaires Hémoglobine maternelle Électrophorèse de l' hémoglobine Fœtaux: Estimation du poids fœtal Recherche d'un RCIU 1 à 2 RCF / semaine Programmer la transfusion dans la semaine qui précède l'accouchement (si programme transfusionnel)

25 L accouchement Césarienne ou voie basse? Aucun argument pour la césarienne systématique Pelvimétrie non nécessaire (sauf anomalie clinique) Globalement, ~ 50 % de césariennes

26 Voie basse spontanée ou programmée? Déclenchement systématique: pas d argument Balance des risques entre Risque de césarienne accru Et Morbidité maternelle et périnatale

27 Programmation de l accouchement En faveur?? Risque de RCIU méconnu? Augmentation du risque de PE? Augmentation de la fréquence des crises? Meilleur contrôle du protocole transfusionnel

28 Thérapeutiques particulières Transfusions à la demande Au moment des CVO Avant l'accouchement Anémie sévère (< 6g) VS Transfusions itératives

29 Conclusion Suivi multidisciplinaire Attention particulière à l éducation de la patiente Ne pas oublier le diagnostic prénatal Se méfier des CVO et des infections urinaires Suivi de la croissance fœtale et recherche des pathologies vasculaires Protocole transfusionnel en fonction des équipes Terme de naissance limite: SA?

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