Rapport de présentation des projets de décrets relatifs. aux activités de soins de médecine et de chirurgie

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1 MINISTERE DE LA SANTE ET DES SPORTS Direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins Paris, le Sous-direction de l Organisation du Système de Soins Rapport de présentation des projets de décrets relatifs aux activités de soins de médecine et de chirurgie Comité national de l organisation sanitaire et sociale du 1 er octobre 2009 Parmi les activités de soins autorisées, les activités de soins de médecine et de chirurgie ne sont actuellement réglementées que par les annexes XVIII (maisons de santé médicale) et VIII (Etablissements d hospitalisation de chirurgie) du décret du 9 mars 1956, textes anciens et applicables au seul secteur privé (ces annexes ont été partiellement codifiées en juillet 2005). La DHOS a lancé il y a trois ans deux groupes de travail distincts, l un sur la médecine et l autre sur la chirurgie. Les travaux de ces groupes ont été menés en cohérence notamment par des réunions communes sur des thématiques sensibles. Les projets de texte issus de ces travaux ont fait l objet d une large concertation à l automne 2008 auprès de près de 50 organismes, dont 60% ont répondu. Deux réunions de synthèse portant sur l une et l autre des deux activités ont été menées à la fin du mois de janvier Ces projets de décrets répondent à trois objectifs principaux. Le premier est de définir les conditions d autorisation et les conditions techniques de fonctionnement de ces activités ; le deuxième vise à définir et structurer pour la première fois le champ de la médecine et de la chirurgie des établissements de santé publics et privés ; enfin le troisième a pour but de donner à ces activités de soins plus de lisibilité, ainsi que des leviers juridiques en vue d une amélioration d une prise en charge adaptée des patients. Champs des activités de soins de médecine et de chirurgie : Deux décrets sont présentés, l un relatif aux conditions d implantation (décret en Conseil d Etat) et l autre relatif aux conditions techniques de fonctionnement (décret simple) applicables aux deux activités de soins. Le principe de deux activités de soins distinctes est maintenu et donc, également, celui de deux autorisations distinctes. L activité de soins de médecine relèvera d une autorisation distincte des autorisations d activité de soins de médecine spécialisée au titre de l article R L autorisation de l activité de soins de chirurgie sera également distincte des autorisations de chirurgie spécialisée 2. Seule la chirurgie des cancers requiert de manière formelle une double autorisation de chirurgie. 1 traitement du cancer, activité interventionnelle par voie endovasculaire en neurologie, traitement de l insuffisance rénale chronique par dialyse, cardiologie interventionnelle. 2 neurochirurgie, chirurgie cardiaque, greffes, traitement du cancer] DHOS-SDO Page 1 sur 6

2 Principaux enjeux des activités de soins de médecine et de chirurgie : Les principaux enjeux de l activité de soins de médecine sont, d une part, la prise en compte du vieillissement de la population prise en charge et, par conséquent, le développement des maladies chroniques et des situations de polypathologie, d autre part, le développement et le renforcement de l offre de prise en charge polyvalente et, enfin, la réponse aux enjeux de sécurité des soins, d accès aux soins et d égalité d accès aux plateaux techniques de médecine spécialisés. L activité de soins de médecine concerne tous les établissements de santé. Certaines dispositions sont néanmoins adaptées à la situation des établissements à faible activité de médecine, afin de garantir une offre de soins de proximité notamment en milieu rural. Les principaux enjeux de l activité de soins de chirurgie sont de garantir, d une part, une prise en charge de chirurgie assurant qualité et sécurité des soins au sein des établissements de santé. Ces décrets contribuent d autre part au développement de la chirurgie ambulatoire et à l organisation de la réponse aux urgences chirurgicales dans le cadre du réseau des urgences. Enfin, ces projets de texte contribueront à la restructuration des sites de chirurgie. Principes communs aux activités de soins de médecine et de chirurgie : Le projet décret en Conseil d Etat intègre des principes communs d organisation des soins adaptés à la spécificité de chacune des deux activités de soins. Il adopte une définition et une approche généralistes des activités de soins de médecine et de chirurgie qui n abordent ni les spécialités médicales et chirurgicales, ni les affections. Il définit des conditions constituant le minimum requis pour être autorisé à pratiquer la médecine ou la chirurgie quel que soit le statut, la taille et le niveau de l établissement, afin de prendre en compte, notamment, la situation des patients, l évolution des techniques thérapeutiques et la diversité des organisations territoriales définies par les SROS. Il instaure des leviers garantissant un développement de l offre homogène sur l ensemble du territoire, en réponse aux besoins recensés dans les SROS III : Tout établissement de santé autorisé à la médecine ou à la chirurgie devra organiser une prise en charge en hospitalisation complète et en ambulatoire avec cependant des exceptions. A cet effet, les projets de décrets intègrent l hospitalisation en ambulatoire en qualité de modalité de l activité de soins et non plus d alternative à l hospitalisation, répondant aux conditions générales d autorisation. L autorisation permettra d identifier dans certains établissements de santé autorisés à la médecine ou à la chirurgie, l existence d un secteur interventionnel comportant une sécurité anesthésique pour des actes techniques de médecine à visée diagnostique ou thérapeutique avec anesthésie ou les actes de médecine utilisant l imagerie médicale avec anesthésie. Il contribue à la qualité et à la sécurisation des soins : Tout établissement de santé autorisé devra garantir une continuité médicale des soins pour les patients hospitalisés et prévoir une présence infirmière permanente. Tout demandeur d une autorisation à la chirurgie ou, d une autorisation à la médecine pour le fonctionnement d un secteur interventionnel, devra définir et formaliser au préalable ses conditions d organisation de la sécurité du patient pris en charge, y compris de la sécurité anesthésique dans le respect des dispositions du code de la santé publique sur la sécurité anesthésique. DHOS-SDO Page 2 sur 6

3 Il permettra de favoriser la fluidité des parcours de soins des patients : Sans les citer, les notions de filière de soins et de gradation des soins innervent les projets de textes réglementaires. Les décrets prévoient que le contrat pluriannuel d objectifs et de moyens (CPOM) contracté avec l ARH précisera ce dont l établissement de santé dispose en propre ou en articulation avec d autres établissements de santé, afin de garantir au patient la continuité des soins et la fluidité du parcours de soins. L autorisation et le CPOM contribuent ainsi également à une fonction de repérage de l offre. Dans un souci d articulation avec la médecine d urgence régie par les décrets du 22 mai 2006, tous les établissements de santé autorisés en médecine ou chirurgie devront s organiser pour être aval des structures d urgence et participeront aux réseaux de prise en charge des urgences. L établissement indiquera ses ressources dans le répertoire opérationnel des ressources. Une lisibilité des relations des établissements autorisés avec les autres partenaires d amont et d aval à la prise en charge hospitalière en médecine et en chirurgie (médecine de ville, médicosocial) sera garantie : une souplesse d organisation sera laissée à l établissement pour la formalisation de ces liens dans le cadre du CPOM et un examen a posteriori sera effectué dans le cadre de l évaluation de l autorisation. Le projet de texte contribue à une meilleure qualité et lisibilité de la prise en charge des enfants en médecine et en chirurgie : une mention est prévue dans l autorisation avec toutefois une souplesse de choix, laissée pour les adolescents de 16 à 18 ans. Le projet de décret simple instaure des conditions de fonctionnement communes aux deux activités de soins adaptées néanmoins à leur spécificité : il spécifie la composition de l équipe de médecine ou de chirurgie que doivent obligatoirement avoir les structures autorisées au niveau du site. Une définition générique des personnels de l équipe de médecine ou de chirurgie est retenue. L établissement de santé autorisé devra garantir une adéquation du nombre ainsi que des qualifications médicales et paramédicales ou formations et expérience attestées aux besoins des patients pris en charge. Il institue le principe d une coordination médicale de l organisation des soins et des équipes pour garantir un projet de soins, une prise en charge globale des patients avec un recours aux spécialistes si nécessaires. Il supprime les ratios en personnels ou en locaux, mais instaure des exigences en termes de compétences professionnelles (qualifications, expériences) ou en termes de fonctionnalité des espaces de soins et d hébergement. Il garantit une organisation du secteur opératoire et du secteur interventionnel ainsi qu une organisation de la gestion des risques à leur niveau. Le secteur interventionnel aura un environnement spécifique distinct d un secteur opératoire. Toutefois, dans les établissements de santé également autorisé à la chirurgie, le secteur interventionnel pourra être inclus ou confondu avec le secteur opératoire. Principes concernant l activité de médecine : Mission des établissements de santé autorisés en médecine : Les projets de textes garantissent un équilibre de l offre en médecine tant au niveau de l établissement de santé qu à l échelle territoriale. Les établissements de santé autorisés en médecine auront pour mission d offrir une prise en charge polyvalente, notamment pour les situations de polypathologies ainsi qu une prise en charge spécialisée dans l une au moins des disciplines ou spécialités médicales. Une dérogation est prévue pour les établissements de santé qui, outre l activité de soins de médecine, développent à titre principal une ou plusieurs autres activités de soins autorisées. Ces établissements pourront offrir, en médecine, la seule prise en charge polyvalente. DHOS-SDO Page 3 sur 6

4 Principe général de l autorisation : Deux exceptions au principe de la garantie d une offre en propre en hospitalisation complète et en hospitalisation à temps partiel, sont prévues : - Les établissements de santé qui outre l activité de soins de médecine, développent à titre principal une ou plusieurs autres activités de soins autorisées, pourront offrir la seule hospitalisation complète. - Les établissements de santé qui à titre principal dispensent des actes techniques de médecine à visée diagnostique ou thérapeutique avec anesthésie générale ou loco-régionale ou des actes interventionnels utilisant l imagerie médicale avec anesthésie, pourront offrir la seule hospitalisation à temps partiel. Dans ce cas, une convention est obligatoire avec une structure d hospitalisation complète. L autorisation de l activité de soins de médecine devra mentionner : - si l établissement de santé autorisé prend en charge des patients en hospitalisation à domicile ; - si l établissement de santé autorisé prend en charge des enfants ; - si l établissement de santé autorisé pratique des actes techniques de médecine à visée diagnostique ou thérapeutique avec anesthésie générale ou locorégionale ou bien des actes interventionnels utilisant l imagerie médicale avec anesthésie générale ou locorégionale ; - si l établissement de santé autorisé bénéficie d une dérogation au principe de l organisation des soins à la fois en hospitalisation complète et en hospitalisation à temps partiel. Conditions générales spécifiques de l autorisation : L obligation pour le titulaire de l autorisation de définir et formaliser son organisation pour garantir la continuité des soins est déclinée selon plusieurs angles : l accès à un recours ou une expertise vers un autre établissement de santé autorisé à la médecine pour la pathologie en cause ; la prise en compte des pathologies intercurrentes ; la continuité des soins hospitaliers des patients atteints de maladies chroniques suivis régulièrement par l établissement ; les liens avec la médecine libérale, les SSR et les EHPAD pour favoriser des admissions directes et préparer les sorties de l hôpital. La fixation de liens, par voie de convention, entre la médecine et d autres activités de soins, est exigée pour certaines situations, afin de garantir une sécurisation de l offre de soins : convention avec une structure de psychiatrie de l enfant lorsque l établissement autorisé dispose d une structure de pédiatrie ; convention avec une structure de chirurgie lorsque l établissement autorisé dispose d un secteur interventionnel. Conditions spécifiques liées à la pratique de certains actes de soins ou prises en charge : Les projets de décrets fixent des conditions visant à sécuriser les actes techniques de médecine spécialisés avec anesthésie. Ils instaurent également des principes d organisation spécifiques afin de garantir la qualité, la globalité et la sécurité de la prise en charge des enfants en médecine : Le principe de la prise en charge des enfants dans des structures de pédiatrie est posé (responsabilité de la structure sous l autorité d un pédiatre et conditions techniques de fonctionnement spécifiques). Cependant, des situations dérogatoires sont prévues pour l accès aux actes techniques de médecine très spécialisés. Mise en cohérence des dispositions réglementant l activité de soins de médecine avec celles relatives à la chirurgie ou au traitement du cancer : Un établissement de santé autorisé à la chirurgie n a pas besoin d être autorisé à la médecine pour pratiquer des actes techniques de médecine avec anesthésie ; en revanche il doit passer une convention avec une structure de médecine. Les projets de décrets complètent et mettent en cohérence le dispositif réglementaire encadrant le traitement du cancer par chimiothérapie ainsi que les référentiels correspondants. DHOS-SDO Page 4 sur 6

5 Principes concernant l activité de chirurgie Principe général de l autorisation : Deux dérogations à l obligation de garantir une prise en charge en chirurgie ambulatoire et en hospitalisation complète sont prévues : - Les établissements de santé pourront pratiquer la chirurgie avec la seule prise en charge en ambulatoire, à la condition de passer convention avec un établissement de santé qui assure une prise en charge en hospitalisation complète pour la continuité et la permanence des soins. - Pour certaines chirurgies très spécialisées, les établissements de santé pourront offrir la seule modalité d hospitalisation complète. Conditions générales de l autorisation : Les projets de décrets définissent un environnement minimal nécessaire à l obtention d une autorisation de l activité de soins de chirurgie : unité d hospitalisation, secteur opératoire, accès à l environnement nécessaire à l activité en termes d analyses, d examens et de radiologie. Ils garantissent une organisation avec une unité de réanimation et de surveillance continue notamment. La gradation des sites de chirurgie dépend ensuite du SROS. Les projets de décrets prévoient l organisation par le titulaire de l autorisation de la continuité de soins de la prise en charge chirurgicale au travers, notamment, du lien avec la médecine de ville, les soins paramédicaux ambulatoires, l hospitalisation à domicile. Il prévoit que le bilan de chaque patient nécessitant une prise en charge en soins de suite et de réadaptation sera établi conjointement avec le SSR. Enfin, l obtention d une autorisation de chirurgie est conditionnée à un seuil d activité minimale apprécié au niveau du site de chirurgie et fixé par arrêté du ministre chargé de la santé. (cf. projet d arrêté fixant les seuils d activité minimale des établissements pour l autorisation à l activité de soins de chirurgie joint pour information). Un seuil réglementaire ne constitue pas toujours la garantie d une qualité optimale des soins chirurgicaux, qui est fortement liée à l activité du chirurgien et de son équipe. Il indique néanmoins, qu en deçà, il existe une absence globale de qualité et une perte de chance pour le patient. Il correspond à une logique de processus vers une qualité optimale. Des dérogations au seuil d activité sont prévues afin de laisser à l ARH une marge d appréciation en tenant compte de différents paramètres précis et conditionnels : La chirurgie gynécologique pratiquée par les professionnels des maternités : l autorisation obtenue sera limitée à cette pratique chirurgicale et sera conditionnée à une activité minimale dans ce domaine ; La chirurgie des cancers pour les sites qui respectent les seuils de l autorisation de traitement du cancer ; La pratique de la chirurgie sur un site commun avec un autre titulaire de l autorisation qui a une activité supérieure au seuil à la condition notamment de constituer une équipe commune dans un cadre formalisé de coopération (GCS, CHT). Le projet d arrêté fixe le seuil d activité de soins de chirurgie à 1500 séjours chirurgicaux sur la base d une moyenne de l activité des trois années écoulées précédant la demande d autorisation ou prévisionnelle en cas de la création d une structure. Par ailleurs, le projet d arrêté prévoit un seuil d activité fixé à 100 séjours chirurgicaux en chirurgie gynécologiques pour pouvoir prétendre au maintien de cette activité pour les établissements autorisés à l activité de gynécologie-obstétrique. Conditions spécifiques La prise en charge des enfants : Les établissements de santé devront obtenir une mention dans l autorisation pour prendre en charge des enfants en chirurgie. Les conditions d autorisation garantissent une qualité et une sécurité de prise en charge accrue en distinguant les enfants entre 0 et 1an, pour lesquels les conditions sont plus strictes et les enfants entre 1 an et 18 ans (environnement et conditions techniques de fonctionnement en termes de compétences des professionnels et de locaux). DHOS-SDO Page 5 sur 6

6 Dispositions de mise en œuvre des décrets Les volets médecine et chirurgie du SROS seront révisés dans un délai de six mois après la publication des décrets. Les ARH auront un délai de six mois pour accorder les autorisations. Les établissements disposeront ensuite d un délai de seize mois pour se mettre en conformité. Tel est l objet des présents décrets que nous avons l honneur de soumettre à votre avis. DHOS-SDO Page 6 sur 6