Organisation des BO : éléments de réflexion, pistes de travail

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1 Organisation des BO : éléments de réflexion, pistes de travail Benoît Plaud Université de Caen, Chu Côte de Nacre plaud-b@chu-caen.fr 24 octobre 2007 Conférence CHU Amiens Picardie 1

2 Les points abordés Mode de fonctionnement actuel et ses conséquences La sous-utilisation Le risque Pistes de travail 24 octobre 2007 Conférence CHU Amiens Picardie 2

3 Les obstacles au fonctionnement du bloc Lieu d exercice de pouvoir et non de savoir Budget équipement-personnel >>> organisation Absence de responsable identifié et qualifié Programmation inadéquate Bonne volonté > organisation Intérêt personnel > intérêt collectif 24 octobre 2007 Conférence CHU Amiens Picardie 3

4 Quels risques? Humains Patient Personnel Financiers 24 octobre 2007 Conférence CHU Amiens Picardie 4

5 Comment est consommée la ressource bloc opératoire? 24 octobre 2007 Conférence CHU Amiens Picardie 5

6 Utilisation des SO : Enquête de la Dress 2000 Public Privé Total CHR(U) CH DG OQN N établissements N interventions N salles Ratio / J 1,4 1,3 1,8 3,9 2,6 N MAR Ratio / an / MAR N Iade Dress. Études et Résultats. N 189. Septembre octobre 2007 Conférence CHU Amiens Picardie 6

7 L inégalité de répartition des RH selon les ES Dress. Les établissements de santé. Un panorama pour l année octobre 2007 Conférence CHU Amiens Picardie 7

8 Mauvaise utilisation de la RH : Le rapport MEAH Gestion et organisation des blocs opératoires dans les hôpitaux et cliniques 24 octobre 2007 Conférence CHU Amiens Picardie 8

9 24 octobre 2007 Conférence CHU Amiens Picardie 9

10 Méthodes Analyse prospective de l activité d avril à octobre 2004 dans 8 établissements (échantillonnage à partir de 47) Etablissements inclus 2 CHU 3 CHG 1 PSPH 2 OQN 24 octobre 2007 Conférence CHU Amiens Picardie 10

11 Résultats : les équipes d anesthésie (1) Nb interventions/etp/an H1 H2 H3 H4 H5 H6 H7 H8 Effectifs Iade faibles (H3, H4), nul pour H4 Ecart de productivité de 1 à 7 Eclatement des sites pour H2 (6 plateaux techniques distincts, 9 Sspi) 24 octobre 2007 Conférence CHU Amiens Picardie 11

12 Résultats : les équipes d anesthésie (2) 10 8 Nb interventions/etp/j Ecart de productivité de 1 à H1 H2 H3 H4 H5 H6 H7 H8 24 octobre 2007 Conférence CHU Amiens Picardie 12

13 Résultats : occupation des salles en chirurgie conventionnelle TROS (%) H1 H2 H3 H4 H5 H6 H7 H8 Les salles sont utilisées de 1/3 à 2/3 de leur temps total budgété Sous-utilisation Le problème n est a priori pas le nombre insuffisant de salles. TROS : temps réel d occupation des salles 24 octobre 2007 Conférence CHU Amiens Picardie 13

14 Résultats : occupation des salles en chirurgie ambulatoire TROS (%) H1 H2 H3 H4 H5 H6 H7 H8 Les salles sont utilisées ¼ du temps budgété TROS : temps réel d occupation des salles 24 octobre 2007 Conférence CHU Amiens Picardie 14

15 Résultats : temps moyen pour une intervention «type» de chirurgie digestive 2 1,6 Temps (h) Ecart de temps varie de 1 à 4 1,2 0,8 0,4 0 H1 H2 H3 H4 H5 H6 H7 H8 24 octobre 2007 Conférence CHU Amiens Picardie 15

16 Les participants au plan national Une démarche menée dans 9 autres régions De l ordre de 300 blocs opératoires concernés Établissements de tous statuts : publics, privés, PSPH Ile-de-France Finistère Côtes d 'Armor 56 Morb ihan Manche Ille-et-Vilaine 44 Lo ire- Atlantiq ue 85 Vend ée 53 Mayenne 49 Maine-et-Lo ire 40 Land es 14 Calvad o s 79 Deux- Sèvres 17 Charente- Maritime 33 Giro nde 64 Pyrénées- Atlantiques 61 Orne 72 Sarthe 16 Charente 86 Vienne 76 Seine-Maritime 87 Haute-Vienne 19 Co rrèze 24 Lot 47 Lot-et- Garo nne Tarn-et- 82 Garo nne 65 Hautes- Pyrénées Pas-d e-calais 80 Loir-et-Cher 37 Ind re-et-loire 32 Gers 27 Eure Dord og ne 28 Eure-et-Lo ir 36 Indre Haute- Garo nne 09 Ariège 81 Somme Creuse Tarn 60 Oise Lo iret 18 Cher 15 Cantal 12 Pyrénées- 66Orientales 59 Nord 89 Yo nne 58 Nièvre 63 Puy-d e-dô me Aveyro n 11 Aud e 03 Allier 02 Aisne 48 Lo zère 34 Hérault Marne Aube 71 Saône-et-Loire Rhô ne Lo ire 43 Haute-Lo ire 08 Ard ennes 30 Gard Côte-d Or 07 Ard èche 55 Meuse 52 Haute- Marne Ain Drô me Vo sges 70 Haute-Saône 25 Doub s Haute-Savoie 73 Savoie 83 Var Moselle Meurthe-et- Mo selle Jura Isère 84 Vaucluse 13 Bo uches-d u- Rhô ne 05 Hautes-Alpes 04 Alp es-d e- Haute- Pro vence 78 Yvelines 68 Haut- Rhin Bas- Rhin Territo ired e-belfort Alp es- Maritimes 06 Corse Val-d Oise Seine-St-Denis 92 Hauts-d e- Seine Val-De-Marne Seine-et-Marne DOM 91 Essonne 2B Haute- Co rse 2A Corse- du- Sud Guad elo upe Martiniq ue Guyane Réunio n Mayotte Réunion 24 octobre 2007 Conférence CHU Amiens Picardie 16

17 Répartition Programmé/Non programmé/urgence % % % % % % % % % Programmé Non Programmé Urgences avr-07 La partie «non programmée» correspond aux rajouts. 10% de l activité en octobre 2007 Conférence CHU Amiens Picardie 17

18 Les conséquences de cette (in)organisation Les patients Les personnels Les finances 24 octobre 2007 Conférence CHU Amiens Picardie 18

19 Le rapport MEAH «Tout dysfonctionnement ou retard d un acteur, provoque une désorganisation, un mécontentement de l équipe opératoire, et peut au final, influer sur la qualité de cette prise en charge et/ou entraîner un surcoût financier.» 24 octobre 2007 Conférence CHU Amiens Picardie 19

20 Le rapport MEAH «Des indicateurs relatifs à l'emploi des personnels permettant d'aboutir au constat que les personnels qualifiés (IBODE et IADE) ne sont présents en salle, en moyenne, qu'à 64% de leur temps de présence, les 36% restants étant dédiés à des tâches afférentes.» 24 octobre 2007 Conférence CHU Amiens Picardie 20

21 Les résultats dans la mission MEAH Modification des processus de planification et de programmation a permis à un EPS d améliorer les conditions de travail des personnels, d offrir plus de vacations opératoires aux praticiens, d améliorer la sécurité de prise en charge des patients et d obtenir en final des gains de productivité: 10% activité chirurgicale (avec une du temps de vacation offert aux praticiens) à effectif PNM constant, reliquats de CA équivalente à 4% de l effectif IBODE, IDE et IADE (soit 2,6 ETP), taux de débordement en fin de programme de 9 à 2%, Amélioration de la prévisibilité du programme (le taux des patients non connus à J-4 est passé de 23 à 3%). 24 octobre 2007 Conférence CHU Amiens Picardie 21

22 Satisfaction au bloc opératoire? Très Content Content Sans Avis Mécontent Très Mécontent De l organisation 9% 31% 14% 23% 23% De la programmation 6% 20% 14% 31% 29% Sieber et coll. Eur J Anaesth 2002;19: octobre 2007 Conférence CHU Amiens Picardie 22

23 Les heures supplémentaires 4500 Les heures supplémentaires BLOC D.A.T.U. BLOC 1 Chir. Vis. Uro. BLOC 3 Chir. Infantile BLOC 4/5 Orthotraum. BLOC 6 Chir. Cardio-V. BLOC Neurochir. 12 BLOC ORL.14 BLOC Oph.15 BLOC Gynécologie 24 octobre 2007 Conférence CHU Amiens Picardie 23

24 L absentéisme Absentéisme (toutes causes confondues) 33.94% % 21.81% 18.88% 21.34% 13.47% 18.61% 20.12% 15.21% 14.84% 9.95% 9.77% 9.55% 10.57% 11.30% 6.83% 5.46% 5.15% 7.28% 5.70% BLOC D.A.T.U. BLOC 1 Chir. Vis. Uro. BLOC 3 Chir. Infantile BLOC 4/5 Orthotraum. BLOC 6 Chir. Cardio-V. BLOC Neurochirurgie BLOC ORL.14 BLOC Oph.15 BLOC gynécologie Moyenne CHU Cet indicateur est à la hausse globalement pour les blocs opératoires en 2006 de +3,5%. Peu de secteurs échappent à la hausse de cet indicateur. 24 octobre 2007 Conférence CHU Amiens Picardie 24

25 Enquête mortalité SFAR- INSERM Facteur équipe Nombre insuffisant Communication Qualification Lienhart et coll. Anesthesiology 2006;105: octobre 2007 Conférence CHU Amiens Picardie 25

26 Evénements indésirables graves (EIG) liés aux soins Michel P, Quenon JL, Djihoud A, Tricaud-Vialle S, de Sarasqueta AM, Domecq S, Haury B, Cases C Les événements indésirables graves liés aux soins observés dans les établissements de santé : premiers résultats d une étude nationale. Direction de la Recherche des Etudes et de l Evaluation et des Statistiques, Etudes et Résultats. mai 2005 ; octobre 2007 Conférence CHU Amiens Picardie 26

27 Mots clés Les causes latentes identifiées des EIG étaient essentiellement des questions d organisation. Michel et coll. Drees Etudes & Résultats 2005:398: octobre 2007 Conférence CHU Amiens Picardie 27

28 Causes latentes des EIG Causes latentes favorisantes Manque d accessibilité aux informations médicales Défaut de communication entre professionnels Climat tendu entre professionnels Planification des taches non adaptée Mauvaise disposition physique et mentale des professionnels Présence de personnel intérimaire Absence de protocole ou de procédure de soins Locaux inadaptés Michel et coll. Drees Etudes & Résultats 2005:398: octobre 2007 Conférence CHU Amiens Picardie 28

29 Warner et coll. Anesthesiology 2005(février);102: octobre 2007 Conférence CHU Amiens Picardie 29

30 Questions Travaillez-vous seul? Demandez-vous facilement et simplement de l aide en cas de nécessité? Etes-vous trop expérimenté pour ne pas appliquer les procédures de vérification des appareils d anesthésie? Votre présence continue durant l anesthésie est-elle indispensable et vous faire remplacer fait-il partie intégrante de vos pratiques? Etes-vous certain de la compétence de vos équipes quand vous déléguez la surveillance? Warner et coll. Anesthesiology 2005;102: octobre 2007 Conférence CHU Amiens Picardie 30

31 Morbidité (grave) - mortalité Arbous et coll. Anesthesiology 2005;102: octobre 2007 Conférence CHU Amiens Picardie 31

32 Méthodologie But : existe-il des facteurs de risque de morbimortalité liés à la gestion de l anesthésie? Enquête cas (décès ou coma dans les 24 1 ères h) témoins (appareillés sur l âge et le centre par TAS) multicentrique en Hollande Tous types d établissement et de patients Modèle hollandais 1/1 : induction réveil 1/2 : entretien MAR ± IADE Arbous et coll. Anesthesiology 2005;102: octobre 2007 Conférence CHU Amiens Picardie 32

33 Organisation et mortalité Facteur de risque Vérification de l équipement Documentation de cette vérification Modèle testé Oui / Non Oui / Non Rapport de cote 1,56 1,65 Disponibilité du MAR Chgt. de MAR en per procédure Présence Iade Présence au réveil Directe / indirecte Oui / Non T plein / T partiel 1 / 2 2,20 2,25 1,45 1,58 Arbous et coll. Anesthesiology 2005;102: octobre 2007 Conférence CHU Amiens Picardie 33

34 La supervision médicale anesthésique a-elle un impact? Etude multicentrique sur plus de patients La mortalité à 30 jours et la mortalité après complication sont inférieures quand il existe une supervision médicale Le nombre de décès supplémentaires est de 2,5/1000 et de 6,9/1000 en cas de complication (échec de réanimation) Silber et coll. Anesthesiology 2000;93: octobre 2007 Conférence CHU Amiens Picardie 34

35 «C est juste une petite anesthésie» Complications et réparations du préjudice en rapport avec les actes d anesthésie avec simple sédation ou surveillance «Closed claims analysis» Bhanaker et coll. Anesthesiology 2006;104: octobre 2007 Conférence CHU Amiens Picardie 35

36 Les résultats (vs AG et ALR) Patients plus âgés Co-morbidité plus sévères Chirurgie programmée Oph Plastique, superficielle Dans 40% des cas décès ou séquelles neurologiques définitives Dépression respiratoire cause la plus fréquente (surdosage absolu ou relatif) Brûlures visages (17%) plus fréquentes Interaction O 2 nasal et bistouri en chirurgie cervico-faciale Bhanaker et coll. Anesthesiology 2006;104: octobre 2007 Conférence CHU Amiens Picardie 36

37 Les résultats (vs AG et ALR) Soin non conforme dans 41% des cas 50% des complications jugées évitables Aucun monitorage dans 12% des cas Pas de prise en compte des données du monitorage dans 40% des cas Bhanaker et coll. Anesthesiology 2006;104: octobre 2007 Conférence CHU Amiens Picardie 37

38 Comment faire? 24 octobre 2007 Conférence CHU Amiens Picardie 38

39 Solutions dites de «facilité» Trop de sécurité? Remise en cause du décret ? CPA Passage en Sspi Délégation de tâches? 24 octobre 2007 Conférence CHU Amiens Picardie 39

40 La notion de processus interventionnel Evaluation préopératoire Visite préopératoire Intervention Réanimation Patient SSPI Unité d hospitalisation Ambulatoire 24 octobre 2007 Conférence CHU Amiens Picardie 40

41 Restructurer Méthodes de programmation efficaces Suivi d activité (Data management) Conseil de bloc 24 octobre 2007 Conférence CHU Amiens Picardie 41

42 Utilité de l évaluation préopératoire Réduit les annulations d intervention et l heure de début d activité Conventionnelle 13,0% (sans) vs 5,3% (avec) Ambulatoire 16,2% (sans) vs 8,4% (avec) Ferschl et coll. Anesthesiology 2005;103: octobre 2007 Conférence CHU Amiens Picardie 42

43 Améliorer la programmation Avoir des prédictions d horaire fiables Gestion centralisée des absences (pas seulement des congés) Polyvalence des salles Des matériels Des personnels (formation continue+++) Avoir une liste d attente de patients Identifier les patients à risque d annulation 24 octobre 2007 Conférence CHU Amiens Picardie 43

44 Evaluation du temps 24 octobre 2007 Conférence CHU Amiens Picardie 44

45 Exemple de répartition du temps moyen (% du total) d'une intervention Installation - induction Induction - incision Temps opératoire Fin intervention - sortie salle Reconditionnement Adda G. Organisation et gestion des blocs opératoires. Hygiène et sécurité dans les établissements de santé AFNOR. Novembre octobre 2007 Conférence CHU Amiens Picardie 45

46 Exemple : fiabilité du temps opératoire estimé à dire de l opérateur (données personnelles) Chirurgien A Chirurgien B Chirurgien C Chirurgien D Chirurgien E Chirurgien F Estimation du temps opératoire (% en + ou en -) ± 0% ± 0% + 13% + 35% + 40% + 50% 24 octobre 2007 Conférence CHU Amiens Picardie 46

47 Veiller Au respect des horaires d arrivée des patients et des personnels médicaux (opérateur & MAR) dans les BO, A limiter les déprogrammations reprogrammations le jour J A la présence effective du patient et de son dossier correspondant 24 octobre 2007 Conférence CHU Amiens Picardie 47

48 Causes de retard (%) dans un bloc Cause du retard Avant Après Pas de chir. senior 9,4 1,3 Patient pas rentré 6,8 6,1 Patient pas au bloc 6,8 1,7 Annulation patient 6,8 6,1 Pas de consentement op. 5,4 1,7 Pas d interne en chir. 5,4 1,7 Pas d anesth. sénior 5,4 1,6 Pas de dossier anesth. 4,1 2,5 Overdyk et coll. Anesth Analg 1998;86: octobre 2007 Conférence CHU Amiens Picardie 48

49 Causes de retard (%) dans un bloc Cause du retard Avant Après VVP difficile 2,7 4,8 ALR difficile 2,7 1,5 Changement PO 2,7 1,7 Pas de dossier chir. 2,7 1,5 Mauvais positionnement 2,7 1,9 Matériel SO 2,7 1,0 VAS difficile 1,4 0,3 Matériel anesth. 0,0 0,0 Overdyk et coll. Anesth Analg 1998;86: octobre 2007 Conférence CHU Amiens Picardie 49

50 Au total «L efficacité de la planification d un site opératoire dépend de l exactitude des durées prévues qui servent à sa réalisation. Il est important que tous les acteurs du bloc opératoire utilisent les durées les plus proches de la réalité.» Merat et coll. Ann Fr Anesth Réanim 2006;25: octobre 2007 Conférence CHU Amiens Picardie 50

51 Paoletti et coll. Br J Anaesth octobre 2007 Conférence CHU Amiens Picardie 51

52 Paoletti et coll. Br J Anaesth octobre 2007 Conférence CHU Amiens Picardie 52

53 Paoletti et coll. Br J Anaesth octobre 2007 Conférence CHU Amiens Picardie 53

54 Paoletti et coll. Br J Anaesth octobre 2007 Conférence CHU Amiens Picardie 54

55 Analyse par secteur d activité Année 2006 : Bloc des Urgences Programmé Non programmé Urgence 24 octobre 2007 Conférence CHU Amiens Picardie 55

56 Analyse par secteur d activité Année 2006 : Chirurgie pédiatrique Fin du Programmé Non programmé Urgence programme 24 octobre 2007 Conférence CHU Amiens Picardie 56

57 Analyse par secteur d activité Année 2006 : THORACIQUE et CARDIO-VASC. Programmé Non programmé Urgence Fin du programme 24 octobre 2007 Conférence CHU Amiens Picardie 57

58 Pour la pratique Le risque d indisponibilité immédiate est plus important en début de programme. Stratégies de réduction du risque Regroupement des sites ( 10 salles). Programmation mixte (procédures courtes & longues) Médecin anesthésiste disponible immédiatement sans affectation Paoletti et coll. Br J Anaesth octobre 2007 Conférence CHU Amiens Picardie 58

59 Bloc opératoire Travail collectif Équipes chirurgicales : chirurgien, IBODE Équipes anesthésiques : anesthésiste, IADE Efficience = compétences individuelles + qualité des échanges d information + coordination du fonctionnement 24 octobre 2007 Conférence CHU Amiens Picardie 59

60 Attitudes collectives positives Coopération : construction de l équipe, soutien des autres, réduction des conflits Leadership : autorité, rappel et respect des procédures, coordination, gestion de la charge de travail Conscience de la situation : système, environnement, temps, anticipation Prise de décision : diagnostic des problèmes, options, évaluation des risques 24 octobre 2007 Conférence CHU Amiens Picardie 60

61 Conclusions Le management des ressources humaines et la gestion des effectifs est un élément clé de la régulation de l offre de soin. La définition précise du rôle des divers intervenants est nécessaire pour que les équipes adéquates soient présentées pour réaliser un acte donné. Programmation si disponibilité des ressources humaines requises 24 octobre 2007 Conférence CHU Amiens Picardie 61

62 Messages pour la maison Les plateaux techniques sont dispersés, surdimensionnés, sous utilisés et désorganisés. Les inégalités de productivité et de dotation en personnel entre établissements de santé sont considérables (variabilité inter établissement). Cela est également valable dans un même établissement selon le secteur interventionnel considéré (variabilité intra-établissement) La perte de temps est donc une constante avec des conséquences mesurables. Humaine (démotivation, désintéressement ) Economique (ressource gaspillée ou mal utilisée) Le risque d évènements indésirables pour le patient est majoré dans un contexte d inorganisation. Il existe des méthodes de programmation efficace et la marge de progression est considérable. La bonne organisation des BO est un enjeu stratégique majeur pour toutes les disciplines ou secteurs ayant recours ou travaillant pour le plateau technique (anesthésie - chirurgie - radio - endoscopie - réanimation - soins continus post interventionnels ) 24 octobre 2007 Conférence CHU Amiens Picardie 62

63 Ressources documentaires Direction de la Recherche des Études de l Évaluation et des Statistiques (publication du Ministère de la Santé). Les établissements de santé: un panorama pour l année rubrique Drees MEAH. Gestion et organisation des BO dans les hôpitaux et cliniques Rapport final Recueil des bonnes pratiques organisationnelles observées. Septembre Mérat et coll. Organisation d un site opératoire. Comparaison des durées d intervention prévues et réelles. Ann Fr Anesth Réanim 2006;25:152-7 Organisation Qualité Gestion du risque en anesthésie réanimation. Marty J éd. Paris : Masson, pp. 24 octobre 2007 Conférence CHU Amiens Picardie 63