ABLATION par Radio-fr. fréquence de la FIBRILLATION AURICULLAIRE ROLE IDE

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1 ABLATION par Radio-fr fréquence de la FIBRILLATION AURICULLAIRE ROLE IDE Plateau technique Rythmologie Amélie Lesieu - Martine Fix - Agathe Delvart Laurence Dequeker - Johanne Degand CHRU LILLE 1

2 Définition Arythmie complète par FA Désorganisation des courants électriques dans les oreillettes Se traduit par l absence d onde P Et l absence d activité mécanique auriculaire 2

3 Physiopathologie de la FA Complexe, elle est le résultat d interactions entre: Des facteurs déclenchants, sous la forme de foyers ectopiques rapides au niveau des veines pulmonaires Un tissu atrial anormal maintenant l arythmie par des mécanismes tels que les réentrées multiples ou les rotors multiples 3

4 Physiopathologie 4

5 Classification Le premier épisode de FA La FA paroxystique < à 7 jours ou à 48h à l aide d un traitement ou CEE La FA persistante > à 7 jours ou à 48h malgré traitement ou CEE La FA persistante de longue durée au moins 1 an La FA permanente (non régressive) 5

6 La gravité de la FA Elle est avant tout liée à la cardiopathie sous jacente Risques thromboemboliques La FA favorise en effet la survenue d accidents emboliques notamment d AVC qu il importe de prévenir Insuffisance cardiaque (systole atriale = 20% du débit cardiaque) 6

7 FA et AVC En Europe, prévalence de 4,5 millions 35% auront un ATE 2/3 relèvent cours FA multiplie 4 à 5 le risque d AVC ischémique 7

8 La FA touche 0,4 % à 1 % de la population générale. Elle survient chez moins de 1 % des sujets de moins de 60 ans, et 8 % chez ceux de 80 ans et plus Durant les 20 dernières années, les hospitalisations pour FA ont augmenté de 66 % en raison: du vieillissement de la population de l augmentation du nombre des cardiopathies chroniques du diagnostic plus fréquent par enregistrement ambulatoire 8

9 Etiologies Maladies cardiaques ( valves, IC, ) Maladies extracardiaques: Hyperthyroïdie Infection pulmonaire Syndrome Apnée du Sommeil Parfois une alcoolisation aigüe, certains excitants (cocaïne ) et certains médicaments peuvent être des mécanismes déclenchants 9

10 FA sur cœur sain Les cardiologues du sport connaissent l existence d épisodes de FA paroxystique associé à un habitus d entrainement intense en endurance. Multiplie le risque de FA spontanée par 2 ou 3 Le traitement de la cause est nécessaire au maintien en rythme sinusal 10

11 Signes de la FA Signes cliniques : dyspnée, palpitations, malaise, syncope, fatigue, gêne thoracique, AVC/AIT tt est possible ECG (absence d onde P, ligne de base anarchique, complexes QRS fin et irréguliers) Pathologies cardiaques associées 11

12 Examens complémentaires mentaires ETT, indispensable +++ Infos sur les ventricules, les valves, le débit cardiaque, ainsi que le péricarde ETO, éventuelle Visualisation des oreillettes et des auricules, recherche d un thrombus intracardiaque 12

13 Traitements : élaboration d d une stratégie de prise en charge Médicaments: sélectionnés selon le pronostic/risque TE, les symptômes + différencier contrôle rythme et contrôle fréquence Anti-arythmiques AVK Cardioversion (selon stratégie) Ablation chirurgicale, en cas de chirurgie cardiaque associée 13

14 Ablation par radio-fréquence: Option thérapeutique de 2 ème intention pour patient symptomatique en échec de TT ARR L ablation endocavitaire par radio-fréquence consiste essentiellement en la déconnection des 4 veines pulmonaires Si conséquences cliniques sévères et résistance au traitement médicamenteux: Ablation du NAV après implantation d un Pace Maker (échec de contrôle de la fréquence) 14

15 CAS CONCRET Monsieur «B» 60 ans, CMD, FE 40%, HTA, Diabétique et surpoids Il souffre d une FA paroxystique depuis 8 ans sous AAR et AVK Le Cardiologue Rythmologue lors de la consultation lui donne toutes les explications avec tous les risques 15

16 16

17 Préparation Réalisation d un scanner cardiopulmonaire Préparation cutanée: Rasage fémoral en bermuda Rasage du thorax et du dos Douche la veille et le jour de l ablation avec un antiseptique 17

18 Dossier de M «B» Arrêt AVK, relai Innohep et vérification des INR des 3 dernières semaines (sinon ETO) Bilans: rénal, coagulation, BNP, groupe RAI, sérologies Observation médicale avec les antécédents Notification des allergies dont celle à l iode pour le transeptal (préparation si nécessaire) 18

19 Ablation Vérification du dossier et scanner récupéré Préparation des différents matériels: diverses gaines et sondes, perfusions, poches SSI héparinées, médicaments Temps total de la procédure de 3 à 4h, dont ablation environ de 2h 19

20 Oreillette gauche et veines pulmonaires SCANNER Oreillette gauche et veines pulmonaires CARTO 20

21 Etanchéité des lignes 21

22 Déconnection de la veine, reste autonome Rythme sinusal Signaux électriques dans la veine 22

23 Coagulation Surveillance par ACT: Toutes les ¼ heure pour arriver ACT à 300 Puis par ½ heure, limite le risque péri procédure d AVC tout aussi important que l héparinisation à forte dose des gaines Protamine en fin de procédure après calcul protocolé Calcul de la quantité de SSI, diurétique si nécessaire 23

24 Fin de procédure Cardioversion fin de procédure si persistance de la FA Fin d examen, ablation des cathéters et des désilets Lever 6 heures après: OBLIGATOIRE Repas en fonction de la vigilance après les doses de morphine ou d anesthésiques 24

25 Complications Tamponnade Hémopéricarde lors du transeptal (Kit prêt) ou en cours de procédure. Complication la plus fréquente mais de bon pronostic si décelée précocement (indications d ETT sur table) Risque de saignement dû à la dose d héparine (protamine en fin de procédure) Sténose des veines pulmonaires si tirs dans celles-ci (n existe plus) 25

26 Paralysie du diaphragme: d où stimulation lors de tirs dans les veines droites Accident embolique et gazeux: vérification +++ de la purge des gaines Fistule oeso cardiaque: opacification de l œsophage par du contraste (quasi toujours mortelle) Récidive précoce: patient doit être informé avant, ne préjuge pas du résultat définitif qui dépend des symptômes à 3mois 26

27 Surveillance à l étage Surveillance hémodynamique, conscience, point de ponction, reprise alimentation Reprise des anticoagulants en SAP 6h après à doses croissantes avant AVK ECG Echo en J2 Sortie J4/5 27

28 Références bibliographiques Fuster V et al ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation-executive summary. Eur Heart J 2006; 16: Calkins H et al HRS/EHRA/ECAS expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation. Europace 2007; 9: Nair JM et al J Cardiovasc Electrophysiol 2009:20;