A u cours du XXe siècle, l augmentation de l espérance

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1 L hypertension artérielle du sujet très âgé Hypertension in the very elderly O. Hanon* Mots-clés : Hypertension - Octogénaire - Accident vasculaire cérébral - Infarctus du myocarde. Keywords: Hypertension - Octogenarian - Stroke - Myocardial infarction. A u cours du XXe siècle, l augmentation de l espérance de vie a atteint dans les pays développés une dimension sans précédent, passant de 47 ans en 1900 à 77 ans en l an 2000, soit un gain de 30 ans en un siècle. En France, l espérance de vie moyenne à la naissance est actuellement de 80,2 ans (76,7 ans pour les hommes et 83,8 ans pour les femmes). En outre, l espérance de vie à 60 ans a progressé de près de 7 ans en 50 ans pour atteindre aujourd hui 26,5 ans pour les femmes et 21,5 ans pour les hommes. La proportion des personnes âgées au sein de la population ne cesse donc de croître et la progression des effectifs est d autant plus marquée qu il s agit des groupes les plus âgés : la proportion des 80 ans et plus va passer de 4 à 10 % entre 1995 et 2050, et celle des 90 ans et plus de 0,6 à 2,1 %. La prévalence de l hypertension artérielle (HTA) augmente avec l âge. Ainsi, une personne non hypertendue à 65 ans présente un risque de 90 % de développer une hypertension durant le reste de son existence (1). Dans ce contexte, la prévalence de l hypertension excédant 70 % après 80 ans, la prise en charge de l hypertension artérielle chez l octogénaire constitue un important enjeu de santé publique. L intérêt de la prise en charge de l HTA de la personne très âgée est un sujet qui reste controversé ; pourtant, plusieurs études récentes suggèrent un effet bénéfique du traitement antihypertenseur même dans cette catégorie d âge. Cet article a pour objectif une mise au point des connaissances nouvelles dont l acquisition est indispensable pour justifier une des prescriptions thérapeutiques les plus fréquentes chez l octogénaire. * Hôpital Broca, Paris. LA DÉFINITION DE L HTA N EST PAS DIFFÉRENTE CHEZ LE SUJET TRÈS ÂGÉ La définition de l HTA en fonction de l âge est aujourd hui abandonnée au profit d une définition homogène qui considère un sujet adulte hypertendu si sa pression artérielle est supérieure ou égale à 140/90 mmhg (2) quel que soit son âge. La forme d hypertension artérielle la plus souvent retrouvée chez le sujet âgé est l hypertension artérielle systolique isolée, définie par une élévation de la pression artérielle systolique (PAS) ( 140 mmhg) alors que la pression artérielle diastolique (PAD) reste normale (< 90 mmhg). L HTA, FACTEUR DE RISQUE VASCULAIRE DU SUJET TRÈS ÂGÉ Chez les sujets âgés, les maladies cardiovasculaires représentent la première cause de mortalité et entraînent une perte d autonomie importante du fait de leur morbidité. Grâce aux études épidémiologiques, le rôle de l HTA dans la survenue de ces complications cardiovasculaires est mieux connu. Dans les années 1990, certains travaux ont suggéré l existence d une relation inverse entre la pression artérielle et la mortalité chez l homme de plus de 75 ans et chez la femme de plus de 85 ans (3, 4), caractérisée par un aspect de courbe en J suggérant une augmentation de la mortalité chez les patients avec les pressions artérielles les plus hautes, mais aussi les plus basses (5). Une des explications possibles de ce fait est que, chez les sujets très âgés, la baisse de la pression artérielle traduirait une détérioration de l état général responsable du décès à court terme, comme par exemple un cancer en phase terminal ou l existence d une insuffisance cardiaque. Dans ce sens, l intérêt de la prise en charge de l HTA de l octogénaire est resté longtemps controversé. Toutefois, des travaux récents permettent de mieux connaître l impact de l hypertension artérielle chez les patients très âgés (entre 80 et 89 ans). Ainsi, les données d une très large méta-analyse (6) ont montré que, quel que soit l âge, même après 80 ans, l HTA restait un important facteur de risque de mortalité cardiovasculaire. Ce travail a regroupé 61 études épidémiologiques prospectives et a porté sur l analyse d une population de près de La Lettre du Cardiologue - n janvier

2 un million de personnes âgées de 40 à 89 ans. Les résultats indiquent qu à tout âge (de 40 à 89 ans), il existe une relation linéaire forte entre le niveau de pression artérielle et le risque de mortalité d origine cardiovasculaire. Même dans les tranches d âge les plus élevées (80-89 ans), une pression artérielle élevée s accompagne d un risque significativement augmenté de mortalité par accident vasculaire cérébral (AVC) et/ou par coronaropathie (figure 1). Une baisse de 20 mmhg de la PAS s accompagnant d une réduction significative de 33 % du risque de mortalité cardiovasculaire a également été constatée, même après 80 ans. En outre, entre 80 et 89 ans, la diminution du risque absolu de mortalité par AVC est près de dix fois plus importante que celle observée entre 40 et 49 ans. Figure 1. Relation entre le niveau tensionnel et la mortalité par coronaropathie. Un point essentiel qui caractérise le risque cardiovasculaire du sujet âgé est que pour un risque relatif comparable, le risque absolu est beaucoup plus élevé chez l hypertendu âgé que chez l hypertendu jeune. En effet, lorsque les bénéfices du traitement antihypertenseur sont exprimés en bénéfice absolu (différence entre le groupe traité et le groupe témoin), il apparaît que le nombre d événements cardiovasculaires prévenus est plus important chez l hypertendu âgé que chez l hypertendu jeune. Exprimés en nombre de patients à traiter, les résultats de l étude SHEP (7) permettent de calculer que, pour prévenir avec le traitement antihypertenseur un AVC, il faut traiter 17 hypertendus de plus de 80 ans pendant 5 ans, alors qu'il est nécessaire d en traiter 83 de 65 ans et 152 de 50 ans pour obtenir le même bénéfice (tableau I). Tous ces résultats conduisent à considérer l élévation tensionnelle du sujet très âgé comme un facteur de risque cardiovasculaire à part entière. Tableau I. Prévention des accidents vasculaires cérébraux en fonction de l âge dans l étude SHEP (7). Âge ans ans 80 ans Incidence groupe placebo (%) 4,7 7 11,95 Incidence groupe traitement actif (%) 3,5 4,5 6,34 Réduction du risque relatif (%) Réduction du risque absolu (%) 1,2 2,5 5,61 Nombre de patients à traiter pour éviter un AVC HTA DU SUJET TRÈS ÂGÉ : DÉPISTER L HYPOTENSION ORTHOSTATIQUE ET L EFFET BLOUSE BLANCHE Dépister l hypotension orthostatique La recherche d une hypotension orthostatique doit être systématique chez le patient âgé. Elle se définie par une diminution de 20 mmhg de la PAS après 1 et 3 minutes d orthostatisme. Sa fréquence est inférieure à 5 % avant 65 ans, mais elle atteint 15 à 30 % au-delà de 75 ans. Il a été démontré que l hypotension orthostatique est un facteur prédictif indépendant significatif de la mortalité globale chez le sujet âgé. En cas d hypotension orthostatique, le rapport bénéfice/risque se trouve inversé et le traitement antihypertenseur risque de devenir délétère. Dans ce cadre, il faut savoir modifier les thérapeutiques, en changeant, en diminuant ou parfois en arrêtant les traitements antihypertenseurs afin de lutter contre ce phénomène. Dépister l effet blouse blanche Le vieillissement s accompagne d une diminution de la sensibilité du baroréflexe et d une altération du fonctionnement du système sympathique avec, pour conséquence, une importante augmentation de la variabilité de la pression artérielle. Ainsi, la fréquence de l effet blouse blanche paraît majorée chez le sujet âgé. Elle est de 25 % chez les plus de 60 ans (8) et peut atteindre 40 % après 75 ans (9). Dans ce cadre, les méthodes de mesure ambulatoire de la pression artérielle (ou automesure) en atténuant la variabilité tensionnelle constituent une importante aide au diagnostic de l hypertension artérielle chez le sujet âgé. Dans l étude SYST-EUR (8), le bénéfice du traitement antihypertenseur sur la prévention des AVC et des événements cardiovasculaires n est observé que chez les vrais hypertendus, alors qu aucun bénéfice n est retrouvé chez les sujets avec un effet blouse blanche. Dans l étude SHEAF (10), menée chez hypertendus, âgés en moyenne de 70 ans, les valeurs de pression artérielle mesurées en automesure étaient significativement plus prédictives du risque de mortalité cardiovasculaire à 3 ans que celles obtenues en consultation. Il existe donc aujourd hui des preuves solides pour dire que la prise en charge des hypertendus âgés de plus de 60 ans doit utiliser ces techniques de mesure ambulatoire en dehors du cabinet médical, car la simple mesure de pression artérielle en consultation ne permet pas de différencier les vrais hypertendus des sujets avec un effet blouse blanche. Ce dépistage paraît pourtant important, car la prescription du traitement antihypertenseur ne sera pertinente que chez les vrais hypertendus dont la pression artérielle reste élevée en dehors de la consultation. À l inverse, la prescription d un antihypertenseur en présence d un effet blouse blanche expose aux risques de iatrogénie, en particulier d hypotension et de chutes dont les conséquences sont souvent dramatiques chez le sujet âgé. En résumé, une meilleure connaissance du niveau tensionnel réel facilite les prescriptions d antihypertenseurs chez le sujet très âgé, avec pour objectif : un plus grand nombre de vrais hypertendus traités ; un moins grand nombre de faux hypertendus traités (ceux avec un effet blouse blanche), donc moins de risque iatrogène..../ La Lettre du Cardiologue - n janvier 2006

3 .../... Dans ce cadre, les nouvelles recommandations françaises de l HAS (Haute Autorité de santé) 2005 soulignent la nécessité d utiliser des méthodes de mesure de la pression artérielle au domicile (automesure ou mesure ambulatoire) chez le sujet âgé : Il est recommandé de mesurer la pression artérielle en dehors du cabinet médical (automesure tensionnelle ou MAPA), afin de s assurer de la permanence de l HTA et de rechercher une HTA blouse blanche avant de commencer un traitement antihypertenseur médicamenteux chez le sujet âgé dont la variabilité tensionnelle est augmentée, et chez qui la fréquence de l effet blouse blanche est importante. Chez ces patients, la mesure de la pression artérielle en dehors du cabinet médical est recommandée, après s être assuré de sa faisabilité (grade B). TRAITEMENT ANTIHYPERTENSEUR Bénéfice du traitement antihypertenseur À la question du bénéfice du traitement des hypertendus très âgés, il est classique de répondre que les données scientifiques sont trop peu nombreuses pour permettre des recommandations indiscutables, puisque aucun essai n a été jusqu à présent réalisé avec comme objectif l inclusion exclusive de patients de plus de 80 ans. Toutefois, deux études récentes suggèrent un effet bénéfique du traitement antihypertenseur, même dans cette catégorie d âge. Le premier travail consiste en une méta-analyse (11) de plusieurs essais thérapeutiques randomisés réalisés chez des hypertendus de plus de 60 ans ayant inclus des octogénaires. La majorité de ces essais a inclus très peu d hypertendus de plus de 80 ans et, pris de façon isolée ils n ont pas la puissance statistique suffisante pour démontrer un bénéfice du traitement antihypertenseur dans cette tranche d âge. Le regroupement de sept essais thérapeutiques a permis de disposer d informations pour sujets hypertendus âgés de plus de 80 ans (tableau II). Les résultats indiquent une réduction du risque d AVC de 34 % (IC 95 : 8-52 ; p = 0,01) grâce au traitement antihypertenseur par rapport au placebo, pour un suivi moyen de 3,5 années. Lorsque d autres complications sont analysées, il ressort que l insuffisance cardiaque est prévenue de 39 % (p = 0,01) et que les événements cardiovasculaires majeurs le sont également de 22 % (p = 0,01). En revanche, le traitement n a pas d effet préventif sur la mortalité totale qui est même légèrement augmentée, mais de façon non significative + 6 % (IC 95 : 5-18). Ces données soulignent que la baisse tensionnelle obtenue par le traitement antihypertenseur des sujets de plus de 80 ans permet de diminuer la morbidité liée aux principales complications de l hypertension que sont l AVC et l insuffisance cardiaque, sans toutefois diminuer la mortalité. Comme à cet âge, le maintien d une qualité de vie sans incapacité représente un objectif essentiel, les principales recommandations d expert soulignent l intérêt du traitement antihypertenseur en particulier pour prévenir les AVC (HAS 2005). La seconde étude a été publiée récemment. Il s agit de l étude HYVET pilote (12) qui constitue le premier essai thérapeutique randomisé contre placebo réalisé chez l octogénaire. Ce travail a inclus hypertendus âgés de plus de 80 ans (âge moyen = 84 ± 3 ans), randomisés en trois groupes : un groupe comprenant des diurétiques thiazidiques, un autre des inhibiteurs de l enzyme de conversion (IEC) et le troisième du placebo. Les résultats obtenus au terme d un suivi de 13 mois indiquent une réduction significative de 53 % des AVC dans le groupe traitement comparativement au placebo. La comparaison entre les deux thérapeutiques utilisées suggère un effet préventif supérieur des diurétiques thiazidiques par rapport aux IEC. Tous ces résultats vont dans le sens d un effet bénéfique du traitement antihypertenseur chez le sujet très âgé en termes de morbidité (en particulier pour la prévention des AVC), alors que la mortalité reste non modifiée par l intervention thérapeutique. La réalisation d un essai à plus large échelle (13) est en cours afin d affirmer de façon définitive la réalité de ces bénéfices à plus long terme sur la morbimortalité cardiovasculaire. Tableau II. Bénéfices du traitement de l hypertension artérielle chez le sujet âgé de plus de 80 ans. Diminution du risque relatif (11). Événements Risque relatif p Accident vasculaire cérébral 34 % 0,01 Insuffisance cardiaque 39 % 0,01 Événements cardiovasculaires majeurs 22 % 0,01 Mortalité cardiovasculaire + 1 % 0,93 Mortalité totale + 6 % 0,30 Prévention du déclin cognitif Plusieurs études épidémiologiques ont montré que l hypertension est un paramètre fortement prédicteur de détérioration cognitive et de démence (vasculaire ou Alzheimer). Quatre grands essais thérapeutiques récents ont démontré un effet préventif du traitement antihypertenseur sur la survenue du déclin cognitif ou des démences. L étude SYST-EUR (14) a été la première à démontrer, chez des hypertendus âgés, une réduction significative de l incidence des démences de 50 % dans le groupe traité comparativement au placebo, après 2 et 4 ans (15) de suivi. L étude PROGRESS (16) a démontré une réduction significative de 34 % des démences chez les sujets ayant fait des AVC grâce au traitement comparativement au placebo. L étude HOPE (17) a indiqué une réduction significative de 41 % du déclin cognitif lié aux AVC avec le traitement comparativement au placebo, chez des patients à haut risque vasculaire. Enfin, l étude SCOPE (18) a souligné une prévention du déclin cognitif chez les patients qui présentent des troubles cognitifs légers dans le groupe traitement actif comparativement au groupe contrôle. En pratique, il paraît essentiel d identifier, parmi les patients hypertendus, les sujets à risque de démence, c est-à-dire ceux ayant déjà une atteinte intellectuelle débutante, afin d optimiser leur prise en charge thérapeutique. Dans cette optique, les recommandations de l HAS 2005 indiquent : Une évaluation de la fonction cognitive est recommandée chez l hypertendu de plus de 75 ans au moyen d une échelle MMSE en raison du risque de survenue de démence, et afin d évaluer le risque de mauvaise observance du traitement. Objectif thérapeutique L objectif théorique du traitement chez l hypertendu âgé est d obtenir une PAS/PAD < 140/90 mmhg sans hypotension orthostatique. Chez le sujet très âgé, cet objectif dépend aussi du niveau initial de la pression artérielle ; une diminution de 20 à 30 mmhg par rapport à la PAS initiale est déjà un résultat satisfaisant. En La Lettre du Cardiologue - n janvier

4 pratique, au-delà de 80 ans, l objectif thérapeutique est d atteindre une PAS inférieure à 150 mmhg (recommandations HAS 2005). La mise en œuvre du traitement antihypertenseur obéit aux recommandations générales, mais elle doit néanmoins être particulièrement progressive, notamment chez les individus fragiles. Le plus souvent, deux médicaments seront nécessaires pour contrôler les chiffres tensionnels. Une règle à respecter chez l hypertendu âgé est de ne pas dépasser la prescription de plus de trois antihypertenseurs (dont un diurétique thiazidique) et de se contenter de la baisse tensionnelle obtenue avec ces thérapeutiques. Plusieurs combinaisons successives doivent être évaluées afin de trouver la plus efficace et la mieux tolérée en associant des médicaments de classes pharmacologiques différentes. Stratégies thérapeutiques Tous les médicaments des cinq familles suivantes peuvent être utilisés : diurétique thiazidique, antagoniste calcique, IEC, antagoniste des récepteurs de l angiotensine II (ARA II) et bêtabloquant. Les diurétiques de l anse (Lasilix ) ne sont pas recommandés dans le traitement de l HTA du sujet très âgé en dehors de la présence d une insuffisance cardiaque ou d une insuffisance rénale très sévère. Choix du traitement antihypertenseur En cas de pathologie vasculaire associée : Le choix du traitement médicamenteux doit être adapté à la situation clinique de chaque patient en tenant compte des pathologies associées et des polymédications particulièrement fréquentes chez le sujet âgé (tableau III). Tableau III. Choix du traitement antihypertenseur (HAS 2005). Indications spécifiques Classes thérapeutiques préférentielles Sujet âgé, hypertension systolique Inhibiteur calcique dihydropiridine longue durée d action Néphropathie diabétique (type I) IEC ou ARA II à partir du stade de microalbuminurie Diurétique de l anse (si insuffisance rénale sévère) Néphropathie diabétique (type II) ARA II ou IEC à partir du stade de microalbuminurie Diurétique de l anse (si insuffisance rénale sévère) Cardiopathie post-idm IEC Maladie coronarienne Inhibiteur calcique de longue durée d action Insuffisance cardiaque systolique ou diurétique de l anse IEC (première intention) ou ARA II (si intolérance IEC) Antialdostérone (aux stades III et IV de la NYHA) Hypertrophie ventriculaire gauche ARA II Antécédents d accident vasculaire cérébral et IEC En cas d HTA non compliquée : La stratégie des paniers thérapeutiques (figure 2). L adaptation thérapeutique peut se faire selon la stratégie dite des paniers thérapeutiques fondée sur le principe que l action antihypertensive est comparable chez un même sujet entre les médicaments d un même panier thérapeutique. Le premier panier comporte les bêtabloquants, les IEC et les ARA II ; le deuxième, les diurétiques thiazidiques et les antagonistes calciques. Commencer par une monothérapie du panier 2 Chez le patient âgé, il est recommandé de commencer par un médicament du panier 2 (diurétique thiazidique ou inhibiteur calcique) pour lequel il existe un plus grand nombre de données de morbimortalité après 60 ans et qui apparaissent plus efficaces en termes de baisse tensionnelle à cet âge (19). La probabilité de contrôler un patient âgé hypertendu avec une monothérapie est de 30 à 40 %. En cas d échec, passer à une bithérapie En cas d échec de la monothérapie, on passera à une bithérapie en ajoutant au médicament initial un médicament de l autre panier (panier 1). L association des deux médicaments du panier 2 (c està-dire la combinaison diurétique + inhibiteur calcique) est aussi possible : peu efficace chez les adultes jeunes, elle est intéressante, car elle met en présence les deux classes les plus efficaces chez les personnes âgées. En général, la bithérapie permet de contrôler près de 70 % des patients. Trithérapie : elle doit toujours comporter un diurétique thiazidique Lorsque la bithérapie n est pas suffisante pour ramener à l objectif tensionnel, on passe à une trithérapie qui comprend en règle générale : un médicament du panier 1 associé aux deux médicaments du panier 2. La trithérapie doit toujours comporter un diurétique sans quoi la probabilité qu elle fonctionne est faible. En pratique est proposée l association diurétique thiazidique + antagoniste calcique + IEC ou sartan ou bêtabloquants (ou 2 + 2) Après 4 semaines si PA non contrôlée Après 4 semaines si PA non contrôlée 1 = panier 1 s Inhibiteurs de l enzyme de conversion Antagonistes des récepteurs de l angiotensine II 2 = panier 2 Diurétiques thiazidiques Antagonistes calciques Figure 2. Stratégie des paniers thérapeutiques chez le sujet âgé. 20 La Lettre du Cardiologue - n janvier 2006

5 Surveillance La recherche d une hypotension orthostatique doit être systématique lors du suivi thérapeutique de l hypertendu âgé. Une attention toute particulière doit être prêtée au risque rénal, notamment en cas de prescription de médicaments à potentiel néphrotoxique et de polymédication. La surveillance du ionogramme, de la créatinine sanguine et de sa clairance est particulièrement importante, notamment en cas de prescription de diurétiques, IEC ou ARA II. Le traitement peut être arrêté transitoirement (4 à 5 jours) en cas d épisode de déshydratation (diarrhée, vomissement, grande chaleur, etc.). CONCLUSION Des données récentes soulignent le bénéfice du traitement de l hypertension artérielle, même après 80 ans, en particulier pour la prévention des AVC. Cependant, à cet âge, la fréquence accrue de l effet blouse blanche justifie l utilisation des mesures ambulatoires de la pression artérielle (MAPA ou automesure) qui permettent une prescription plus sécurisante des traitements antihypertenseurs en identifiant clairement les vrais hypertendus (qui nécessitent un traitement) et les sujets avec un effet blouse blanche (chez qui le traitement serait préjudiciable). Dans ce sens, l utilisation de ces méthodes de mesure de la pression artérielle devrait contribuer à vaincre l inertie médicale et à aider les praticiens à ne pas craindre de normaliser la pression artérielle, même à un âge avancé. Ainsi, il est recommandé d adapter la prise en charge tensionnelle, non pas sur l âge, mais en fonction de la sévérité des comorbidités, de l atteinte des organes cibles, du risque iatrogène, de la tolérance, de l espérance de vie et de la qualité de vie du patient. Bibliographie 1. Vasan RS, Beiser A, Seshadri S et al. 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