BREVET NATIONAL PISTEUR SECOURISTE 1 er DEGRE OPTION SKI ALPIN DOSSIER D INSCRIPTION GRETA Grenoble

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1 Cette formation est cofinancée par l Union Européenne. L Europe s engage en Rhône Alpes avec le Fonds Social Européen BREVET NATIONAL PISTEUR SECOURISTE 1 er DEGRE OPTION SKI ALPIN DOSSIER D INSCRIPTION GRETA Grenoble Photo Inscrire NOM et Prénom au dos AU TEST DE QUALIFICATION TECHNIQUE 19 avril 2016 à Val Thorens (73) * Merci de cocher la(es) case(s) si vous êtes intéressé(e) NOM - Prénom : Adresse : Code Postal - Ville : Date et lieu de naissance Tél. Perso. : Tél. Prof. : PREPARATION AU TEST : * Module 5 jours : du 11 au 15 avril 2016 Tarif : 385 (hors hébergement) * Module 2 x 5 jours : du 4 au 8 avril 2016 et du 11 au 15 avril 2016 Tarif : 770 (hors hébergement) Cf. dépliant «stages de préparation au Test Technique du BNPS» ci-joint (Attention votre adresse sera utilisée pour toute information concernant ce dossier. Vous devez consulter régulièrement votre messagerie) *Votre situation actuelle Salarié : votre entreprise finance votre formation Travailleur indépendant : prise en charge AGEFICE ou autre organisme Demandeur d emploi moins de 26 ans : demande de financement effectuée auprès de la Mission locale Demandeur d emploi plus de 26 ans : demande de financement effectuée auprès du Pôle Emploi Individuel payant : coût de la formation à votre charge Etudiant : coût de la formation à votre charge *Cochez la case correspondante DOSSIER A RETOURNER Avant le 25 mars 2016 date limite d inscription (cachet de la poste faisant foi) TOUT DOSSIER INCOMPLET NE SERA PAS RETENU RESEAU DES GRETA MONTAGNE GRETA DE GRENOBLE Antenne Montagne et Tourisme Cité Scolaire Jean Prévost rue de Tintaine B.P VILLARD DE LANS - Téléphone : Télécopie : greta.grenoble.antenne-vercors@ac-grenoble.fr

2 PIECES A RETOURNER OBLIGATOIREMENT AVEC LE DOSSIER DE CANDIDATURE Joindre uniquement les photocopies des pièces énumérées ci-dessous : Fiche d identification du stagiaire dûment complétée (ci-jointe) Curriculum Vitae 1 photo (à agrafer au dossier) Pièce d identité (carte d identité ou passeport) recto verso sur une seule feuille Photocopie lisible Attestation de réussite à un slalom géant niveau Vermeil de l ESF ou de l ESI (Pas de photocopie de votre carnet ESF) Vous devez fournir soit :. la feuille complète des résultats provenant de l école de ski concernée,. une attestation de réussite indiquant le jour, le temps de l ouvreur, votre temps ainsi que le tampon lisible de l école de ski Certificat médical d aptitude à la pratique du ski (établi moins de 3 mois avant l examen) 2 timbres autocollants 20 g (au tarif «lettre prioritaire» en rigueur) Attestation justifiant de votre couverture sociale pendant la formation (sécurité sociale ou autre). Pas de copie de la carte vitale mais de l attestation de votre carte vitale. Notez (ou vérifiez) que l adresse de votre couverture sociale figure sur la copie. Attestation d Assurance Ski 2016 (valable à la date de l examen) Assurance Responsabilité Civile en cours Documents, certificats, attestations justifiant de votre expérience Pratique de la montagne et du ski (rubrique V du dossier) FRAIS D INSCRIPTION AU TEST : Un chèque du montant des frais du Test Technique : 75 Les chèques sont à libeller à l ordre de l Agent Comptable du GRETA de GRENOBLE INSCRIPTION AU MODULE OPTIONNEL : PREPARATION AU TEST 5 ou 10 jours 1- Nous vous confirmerons par courrier votre inscription en fonction des places disponibles 2- Nous vous préciserons le lieu d hébergement proposé et le déroulement de la formation. : 385 pour inscription 5 jours (hors hébergement) : 770 pour inscription 2X5 jours (hors hébergement) (1) Chèque à libeller à l ordre de l Agent Comptable du Greta de Grenoble

3 A REMPLIR DANS TOUS LES CAS (Cas 1 et Cas 2) SALARIE TYPE DE CONTRAT : CDD CDI INTERIM POSTE OCCUPE.Type d activité de l entreprise TRAVAILLEUR INDEPENDANT : Type d activité : AUTRES DEMANDEUR D EMPLOI : Depuis le :... AGENCE : ETUDIANT NIVEAU DE PERFORMANCE A SKI ET EQUIVALENCE I Niveau de ski certifié : A LIRE ATTENTIVEMENT Attention : fournir obligatoirement une attestation de réussite à un slalom géant (niveau vermeil) Soit de l Ecole de Ski Français : Flèche de Vermeil Soit de l Ecole de ski Internationale : Géant de Vermeil Vous devez fournir soit :. la feuille complète des résultats provenant de l école de ski concernée,. une attestation de réussite indiquant le jour, le temps de l ouvreur, votre temps ainsi que le tampon lisible de l école de ski (PAS DE COPIE DE VOTRE CARNET ESF) EQUIVALENCE : Seul le diplôme complet d aspirant guide ou de guide de haute montagne obtenu depuis moins deux ans donne équivalence au test technique du BNPS 1 er degré alpin EXPERIENCE PRATIQUE DE LA MONTAGNE 1 - Diplômes et/ou certificats concernant la montagne, le ski, le sport en général : (Fournir documents, attestations) 2 - Autres expériences et/ou activités complémentaires (autres que sportives ) au métier de pisteur. NOMBRE DE TESTS DEJA PRESENTES Dates : (mois, années)... EXPLIQUEZ VOS MOTIVATIONS :

4 CANDIDATS RECOMMANDES (Cas 1) PAR UN EMPLOYEUR OPERATEUR DE DOMAINE SKIABLE OU DISPOSANT D UNE PROMESSE D EMBAUCHE Je soussigné (e) :..Fonction : Station :. N Département :. Nom de la Société : Recommande la candidature de M. ou Mme. Atteste de la promesse d embauche de M. ou Mme Fait le 2016 SIGNATURE ET CACHET DE LA SOCIETE OBLIGATOIRES CANDIDATS LIBRES (Cas 2) REMPLIR PAGE SUIVANTE PRISE EN CHARGE FINANCIERE DE L EMPLOYEUR * L entreprise s engage à prendre en charge et à régler les frais de formation : * Pour le test technique * formation CGMM * Formation spécifique L entreprise fait une demande de prise en charge auprès d un organisme financeur (OPCA) Fait le 2016 Signature... Cachet de l entreprise * Cochez les cases correspondantes

5 FICHE IDENTIFICATION DU STAGIAIRE Fiche à nous retourner impérativement avec votre dossier d inscription Cette formation est cofinancée par l Union Européenne. L Europe s engage en Rhône Alpes avec le Fonds Social Européen Cochez les cases correspondantes Qualité Mme M. Melle Marié(e) Pacsé(e) Célibataire Divorcé(e) Veuf(ve) Nombre d enfants Nom Prénom Nom de jeune fille Date de naissance Jour mois année Commune département Lieu de Naissance Nationalité Adresse Rue CP Ville Téléphone Fixe Portable Adresse mail N sécurité sociale NIVEAU D ETUDES Bac + 4 et plus Bac + 3 Bac + 2 Bac CAP B.E.P 3ème SITUATION DU STAGIAIRE Inscrivez ci-dessous le numéro correspondant à votre situation (voir au verso) Situation face à l emploi Profession Situation face à la formation Clé SITUATION DU STAGIAIRE Situation face à l emploi Profession Situation face à la formation 01 Salarié sous contrat de travail 10 Agriculteur 00 Plan de formation 02 Contrat de type particulier 20 Artisan ou commerçant 01 Congé individuel de formation 03 Non salarié 30 Chef d entreprise, cadres supérieurs, professions intellectuelles supérieures (indépendants) 02 Droit individuel à la formation

6 10 Salarié en reconversion 40 Professions intermédiaires Période de 03 (cadres moyens) professionnalisation 20 Demandeur d emploi 26ans 48 Agent de maîtrise 21 Demandeur d emploi + 26ans 50 Employé qualifié 10 Contrats aidés 22 Demandeur d emploi RMI/RSA 52 Employé non qualifié ans 1 an PÔLE EMPLOI 56 Personnel des services 11 Contrat d apprentissage ans 1 à 3 ans PÔLE Contrat de 60 Ouvrier qualifié 12 EMPLOI professionnalisation ans + 3 ans PÔLE EMPLOI 68 Ouvrier non qualifié 20 Personne non salariée en ANS 1 an PÔLE EMPLOI 69 Ouvrier agricole ans 1 à 3 ans PÔLE EMPLOI activité professionnelle Formation salariés privés d emploi 70 Retraité 31 Congé de conversion ans + 3 ans PÔLE EMPLOI 80 Inactif (personne au foyer) 40 Formation publics spécifiques 30 Jeune 99 Inconnu 41 Migrants réfugiés 31 Etudiant élève Retraité 60 Etat 33 Personne au foyer 61 Région 34 Détenu 62 Formation pour demandeur individuel Autres collectivités territoriales 70 Bilan de compétence Bilan de compétence approfondi Autres prestations orientation accompagnement de projet 73 V. A. E.