I. Définitions importantes (vu en cours le 5 mars)

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1 I. Définitions importantes (vu en cours le 5 mars) II. Facteurs de risque biologiques des pathologies cardiométaboliques A) Sédentarité (début vu en cours le 5 mars jusqu à la Fig 11 - p 7) Fig 12 p 7 1 ère étude comparant le risque de développer la maladie coronarienne chez des individus des deux sexes suivis pendant 8 ans (Blair et coll, 1989). Ce risque est minimal (égal à 1) tant chez les hommes que chez les femmes considérés en bonne condition physique («high fitness level») comparativement à ceux (risque 7,93 fois plus élevé) et celles (risque 9,25 fois plus élevé) en mauvaise condition physique («low fitness level»). B) Tabagisme Fig 13 p 7 Les 2 facteurs nocifs les plus connus sont la nicotine et le monoxyde de carbone (CO). La nicotine rapidement absorbée par les poumons stimule la production de catécholamines par les glandes médullosurrénales. Les conséquences sont semblables à celles résultant d une stimulation du système nerveux sympathique (augmentation de la fréquence et du débit cardiaques, ainsi que de la pression sanguine artérielle). Tab 15 p 7 La mortalité globale est nettement augmentée chez le fumeur et ce d autant plus que la consommation de cigarettes est importante et que le début de l intoxication tabagique a été précoce. On estime à 8 ans la diminution de l espérance de vie si le sujet a commencé à fumer à 25 ans et fume plus de 40 cigarettes/jour. NB: pas de commentaires spécifiques concernant la p 8 (métabolisme des lipoprotéines) qui illustre la formation du «mauvais» cholestérol (LDL-C) et du «bon» cholestérol (HDL-C). C) Hypertension artérielle (HTA) Tab 14 p 7 L étude prospective parisienne (Ducimetière et al., 1987) estime le risque relatif (RR) de maladie coronarienne à 1 (minimal) lorsque la pression artérielle systolique (PAS) est de 12 cm Hg et le taux sanguin de cholestérol total (CT) de 1,6 g/l. RR sera maximal (23,6) lorsque les valeurs de PAS et CT seront les plus élevées (22 cm Hg et 3,6 g/l). RR augmente en fonction de l augmentation de PAS et de CT. Toutefois, mais pour une même valeur de CT (ex: 2 g/l), RR augmente avec l élévation de PAS: de 1,9 pour une PAS de 12 cm Hg, il augmente à 9,1 pour une PAS de 22 cm Hg. NB: maladie coronarienne équivaut à cardiopathie ischémique. 1

2 D) Hyperlipidémie (ou taux élevé de lipides sanguins) Tab 16 p 9 Le RR de développer la maladie coronarienne en fonction des niveaux sanguin de CT (inférieur à 2 g/l, compris entre 2,4 et 2,6 g/l, supérieur à 2,6 g/l) est comparé dans 6 études nord-américaines toutes effectuées à la même période et chez des hommes. Le RR augmente en fonction du taux sanguin de CT. Toutefois, certaines études sont plus valides que d autres: la «meilleure» est celle de Minneapolis car suivi de 15 ans et tranche d âge ans, comparativement à celle de Los Angeles qui, malgré un suivi long (11 ans), étudie des individus de 21 à 70 ans (trop grande variabilité liée à l âge). Les 2 études de Chicago sont également critiquables, principalement en raison de leur trop courte durée (3,3 et 4,4 ans). Tab 17 p 9 L étude PROCAM effectuée chez des hommes montre que le RR de développer la maladie coronarienne est maximal (égal à 20) lorsque le niveau sanguin de CT est le plus élevé (supérieur à 3 g/l) et celui de HDL- C («bon» cholestérol) le plus faible (inférieur à 0,35 g/l). Le RR est au contraire minimal (égal à 0,9) lorsque le niveau de CT est le plus faible (voisin de 2 g/l) et celui de HDL-C («bon» cholestérol) le plus élevé (supérieur à 0,55 g/l). Toutefois, pour un taux sanguin de CT compris entre 2,5 et 3 g/l, le RR passe de 1,2 à 17, 1 en fonction du niveau sanguin de HDL-C (selon que ce dernier est élevé ou faible). E) Surpoids et obésité Tab 18 p 9 IMC est l indice de masse corporelle (rapport du poids par la taille élevée au carré) exprimé en kg/m 2. Il identifie la corpulence d un individu; celleci est dite normale lorsque l IMC est compris entre 18,5 et 24,9 kg/m 2. Le surpoids se définit pour un IMC compris entre 25 et 29,9 kg/m 2, l obésité à partir d un IMC supérieur à 30 kg/m 2. À partir de la valeur-seuil de 30 kg/m 2, se définissent les différentes classes d obésité et la sévérité du risque cardiométabolique associé (ex: ce dernier étant maximal pour la classe 3 d obésité qui correspond à un IMC supérieur à 40 kg/m 2 ). Fig 19 p 9 Au fur et à mesure que l IMC augmente (même dans une zone de surpoids, soit entre 25 et 30 kg/m 2 ), le niveau sanguin de CT s élève (2 à 2,4 g/l) et la pression artérielle diastolique augmente (90 à plus de 100 mm Hg), donc le RR cardiométabolique s accroit. Tab 20 p 9 Le RR de développer certaines pathologies cardiométaboliques augmente à partir d un simple surpoids défini par un IMC supérieur à 27 kg/m 2 Ex: il est de 2,9 dans le cas d une HTA, ou d un diabète de type 2. 2

3 Fig 21 - p 10 Existence d une relation forte entre l augmentation de l IMC (et ce même pour des valeurs attestant d un simple surpoids) et celle de l incidence de certaines pathologies, la plus forte relation étant observée dans le cas du diabète de type 2, et ce, tant chez les femmes (panneau A) que chez les hommes (panneau B). Page 11 Au-delà du surpoids et de l obésité, la distribution régionale de la graisse corporelle est également à considérer pour évaluer la sévérité des complications métaboliques associées. C est l un des «meilleurs» facteurs prédictifs du risque cardiométabolique (Attention: «meilleur» en terme de simplicité et de faible coût associé à son évaluation). Le rapport de la circonférence (ou tour) de taille sur la circonférence (ou tour) de hanches (RTH) reflète la répartition régionale de la graisse. - Plus le RTH est proche de 1, plus il atteste d une accumulation de graisse au niveau de l abdomen (obésité abdomino-viscérale ou androïde typique chez l homme). - Plus le RTH s éloigne de 1, plus il témoigne d une accumulation de graisse au niveau des hanches, des cuisses et des fesses (obésité glutéo-fémorale ou gynoïde caractéristique chez la femme). Lorsque le RTH est supérieur à 0,85 chez la femme et 0,9 chez l homme, le risque cardiométabolique est augmenté. Fig 22 p 12 Mesure de la quantité de graisse abdomino-viscérale (ou «visceral AT area») par imagerie médicale mais possibilité de l estimer par le RTH (ou «WHR») ou la circonférence de la taille (ou «waist circumference»). (A) La relation entre la quantité de graisse abdomino-viscérale et la circonférence de la taille (coefficient de corrélation r de 0,77 et 0,87) est meilleure que celle entre la quantité de graisse abdomino-viscérale et le RTH (r de 0,67 et 0,71), et ce, tant chez l homme que chez la femme. La circonférence de la taille serait-elle un meilleur indice que le RTH pour apprécier la quantité de graisse abdomino-viscérale? (B) Le RTH, seul, peut conduire à des erreurs d appréciation de la graisse abdomino-viscérale car il représente l accumulation relative de graisse abdomino-viscérale. Ainsi, une femme ayant un RTH de 0,8 peut avoir une circonférence de la taille normale (80 cm) et être normo-pondérale (IMC = 24 kg/m 2 ), ou une circonférence de la taille élevée (100 cm) et être obèse (IMC = 35 kg/m 2 ), donc à risque de développer des pathologies cardiométaboliques. NB: La graisse abdomino-viscérale est plus pathogène d un point de vue métabolique que la graisse sous-cutanée car elle est drainée par la veine porte qui s abouche au niveau du foie! 3

4 III. Concept de syndrome métabolique (SM) Le syndrome métabolique se définit comme un ensemble de facteurs de risque biologiques qui augmente le RR de développer certaines pathologies cardiométaboliques (parmi lesquelles il convient de citer les maladies cardiovasculaires dont la maladie coronarienne, et les maladies métaboliques dont le diabète de type 2). A) Selon l OMS Tab 23 p 12 Un individu est atteint de SM: - s il est atteint obligatoirement d un diabète ou s il est intolérant au glucose et/ou résistant à l insuline - et s il présente 2 facteurs parmi les suivants: * une HTA définie par des valeurs de tension artérielle supérieures à 140/90 mm Hg * des niveaux sanguins anormalement élevés de triglycérides (TG) et anormalement bas de HDL-C * un IMC supérieur ou égal à 30 kg/m 2 (signe d obésité) ou un RTH supérieur à 0,9 chez l homme ou à 0,85 chez la femme. B) Selon le NCEP/ATP III Tab 24 p 12 Un individu est atteint de SM: s il présente 3 facteurs (ou plus) parmi les suivants: * une HTA définie par des valeurs de tension artérielle supérieures à 130/85 mm Hg * des niveaux sanguins anormalement élevés de TG et anormalement bas de HDL-C * une circonférence de la taille supérieure à 102 cm chez l homme ou à 88 cm chez la femme * une glycémie à jeun supérieure ou égale à 1,1 g/l. Les principales différences entre les 2 définitions résident dans les faits que: - la glycémie à jeun (l un des facteurs prédictifs d une intolérance au glucose et d un diabète de type 2) soit un facteur non exclusif (il est considéré comme un facteur d égale importance aux autres) - les valeurs-seuils d HTA soient revues à la baisse (140/90 vs. 130/85 mm Hg) - le RTH soit remplacé par la circonférence de la taille À l heure actuelle, le concept de SM établi par le NCEP/ATP III est toujours consensuel malgré d autres tentatives de définitions (cf Tableau en page suivante section C du paragraphe III). 4

5 C) Autres définitions Tab 25 p 13 OMS: Organisation Mondiale de la santé (1998) EGIR: European Group on Insulin Resistance (1999) NCEP: National Education Cholesterol Program ATP III (2001) AACE: American Association on Cholesterol Education (2003) IDF: International Diabetes Task Force (2005) Cette dernière définition pourrait faire l objet d un prochain consensus relatif au concept de syndrome métabolique (Congrès de l Association Américaine du Diabète en Juin 2008). IV. Influence de l activité physique sur le syndrome métabolique Tab 26 p 14 Parmi les stratégies disponibles visant à réduire la quantité de graisse abdomino-viscérale et les complications métaboliques qui lui sont associées, l exercice physique seul ou associé à un régime hypocalorique apparaît plus efficace que certains médicaments connus pour traiter des niveaux sanguins anormalement élevés de cholestérol (Orlistat) ou de glucose (Metformine). Tab 27 p 14 Étude réalisée chez des hommes d âge moyen 40 ans dont un groupe était soumis à un régime hypocalorique (déficit de 250 à 300 kcal/jour par rapport à leur apport énergétique journalier) et l autre à un programme d exercice à raison de 3 sessions/semaine de 45 min chacune (à % de la fréquence cardiaque de réserve), et ce, pendant 4 mois. Peu importe la stratégie utilisée, on observe que les sujets perdent du poids et voient leur tour de taille diminuer. Les techniques d imagerie médicale (MRI) révèlent une diminution de la masse grasse («total fat») ainsi que de la graisse sous-cutanée abdominale et viscérale («adominal subcutaneous fat», «visceral fat»). D un point de vue métabolique, la glycémie et l insulinémie à jeun sont diminuées; les niveaux sanguins de glucose et d insulin lors d un test oral de tolérance au glucose de 2h sont également réduits. Par contre, les réductions de masse grasse et de graisse sous-cutanée abdominale sont plus importantes chez les individus soumis à l exercice. Une augmentation de la VO 2 max est uniquement observée chez ce dernier groupe. Tab 28 p 14 Étude réalisée chez des femmes ménopausées sédentaires d âge moyen 60 ans et d IMC voisin de 30 kg/m 2 soumises à un régime hypocalorique (déficit de 250 à 300 kcal/jour par rapport à leur apport énergétique journalier) et un programme de marche de 3 sessions/semaine de 45 min chacune (à % de la fréquence cardiaque de réserve), et ce, pendant 6 mois. NB: sur les 3 sessions, 1 était supervisée et les 2 autres étaient libres. On observe une réduction du poids, de la masse grasse, de la circonférence de la taille, du RTH, de la quantité de graisse abdomino-viscérale et sous-cutanée («visceral fat», «subcutaneous fat»). La masse maigre est préservée («lean body mass») et la VO 2 max est augmentée. 5

6 Fig 29 p 15 La seule différence entre les sujets ayant augmenté ou non leur VO 2 max réside dans la quantité de graisse abdomino-viscérale («VAT») dont la diminution est plus importante chez ceux ayant amélioré leur condition physique (reflétée par la VO 2 max) par rapport aux autres. Fig 30 p 15 Plus la VO 2 max augmente (valeurs > 0 sur l axe des x), plus la quantité de graisse abdomino-viscérale («VAT») diminue (valeurs < 0 sur l axe des y) : relation négative mais forte (r 2 = 0.22). Pas de Tabs 31 et 32 p 15! Tab 33 p 15 Étude réalisée chez des femmes ménopausées sédentaires d âge moyen 60 ans et d IMC voisin de 30 kg/m 2 soumises à un programme de marche de 3 sessions/semaine de 45 min chacune (à % de la fréquence cardiaque de réserve), et ce, pendant 4 mois. NB: sur les 3 sessions, 1 était libre et les 2 autres étaient supervisées. On observe une réduction du poids, de l IMC, de la masse grasse, et du tour de taille (reflétant la quantité de graisse abdomino-viscérale). La masse maigre demeure inchangée (donc préservée grâce à l entraînement). Les niveaux sanguins de cholestérol, LDL-C, et de TG sont diminués alors que ceux de HDL-C sont augmentés en réponse à l entraînement. Le rapport cholestérol/hdl-c est diminué, attestant d une réduction du risque cardiovasculaire. Les tensions artérielles systolique et diastolique (TAS et TAD) de repos sont également diminuées mais la condition physique reflétée par la VO 2 max est améliorée. Le score de Framingham prenant en compte diverses variables lipidiques et tensionnelles pour évaluer le risque cardiovasculaire est diminué. Fig 34 p 16 Parmi les 153 femmes de cette étude, 33 d entre elles sont atteintes du SM et 120 en sont exemptes (avant entraînement). Les sujets porteurs du SM présentent de plus fortes réductions de tour de taille, des niveaux sanguins de TG ainsi que du rapport cholestérol/hdl-c, mais de plus fortes augmentations des niveaux sanguins de HDL-C, par rapport aux autres. Fig 35 p 16 Parmi les 153 femmes de cette étude, 82 d entre elles ont un score de Framingham élevé et 71 en ont un faible (avant entraînement). Les sujets ayant un score initialement élevé présentent de plus fortes diminutions des TAS et TAD de repos, des niveaux sanguins de TG ainsi que du rapport cholestérol/hdl-c, par rapport aux autres. Fig 36 p 16 Parmi les 153 femmes de cette étude, 76 d entre elles ont une élevée et les 76 autres en ont une faible (avant entraînement). Les sujets ayant une condition physique initialement faible présentent de plus fortes diminutions des niveaux sanguins de TG, de LDL-C et du rapport cholestérol/hdl-c, mais de plus fortes augmentations des niveaux sanguins de HDL-C, par rapport aux autres. 6

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