Accidents de décompression médullaires cervicaux. Guy Cochard, Josiane Arvieux Unité de médecine hyperbare CHU Brest

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1 Accidents de décompression médullaires cervicaux Guy Cochard, Josiane Arvieux Unité de médecine hyperbare CHU Brest

2 Nos observations 5 cas observés dans l unité de médecine hyperbare * 2 cas décrits dans la littérature ** *Accident de décompression médullaire inexpliqué : mythe ou réalité? G. Cochard & co Rev neurol 2004 ; 160 : 5, **Accidents de décompression médullaires avec évolution paradoxale. Rôle de facteurs compressifs locaux medullaires et du shunt droite-gauche. A propos de deux observations Blatteau J.E & co Medsubhyp 2004, 14 (2): 61-71

3 Tableau clinique Particulière gravité Aggravation progressive dans les 24 heures quelque soit le traitement proposé Risque de séquelles neurologiques+++ «Un an après l accident et malgré la rééducation, il présente toujours de graves séquelles neurologiques avec une marche difficile nécessitant des cannes, des troubles de la proprioception des membres inférieurs, une dysurie nécessitant plusieurs auto-sondages quotidiens et des troubles sphinctériens anaux accompagnés d un syndrome dépressif.» Blatteau J.E & co Medsubhyp 2004, 14 (2): 61-71

4 Evolution contrastée 2 guérisons 5 patients séquellaires

5 Les Plongeurs nd >250 >400 >500 >150 >200 >500 Nb de plongées appendic ectomie Hernie discale Calculs rénaux méningite lombalgie gastrite o Atcd nd 65/ 1,61 71/ 1,71 84/ 1,85 88/ 1,91 96/ 1,81 80/ 1,84 P kg /Tm Moy 80/1,78 M M M M M M M Sexe Age Moy 40 7Y 6X 5CC 4BC 3LP 2LG 1HU

6 Les Plongées non non non non non non non Successive non non Un peu Un peu Un peu oui Un peu Erreur de procédure non 12'/ 3m 6'/6m 10'/3 1'/6m 5'/3m 13'/ 5m non non Paliers Mn/m Vit remontée m/mn 27m/ 15 35m/ 21 48m/ 18 42m/ 16 38m/ 25 34m/ 33 26m/ 32 Prof.m/ T.mn 7Y 6X 5CC 4BC 3LP 2LG 1HU

7 La plongée de LP

8 Répartition des formes cliniques d'accidents de désaturation selon la tranche de profondeurs (avec respect de la MN 90) nombre d'accidents m 28-42m 43-60m 2 0 médullaires cérébraux vestibulaires bends Formes cliniques Plongée à l air avec la table de décompression MN 90. Bilan de 12 années d utilisation par la marine française : à propos de 61 accidents de désaturation de 1990 à Blatteau J.E Science & Sports 20 (2005)

9 Les signes initiaux 5mn 3h 4h 9h30 6h 7h 3h Délai/reco mpression h Délai/ demande secours 15mn Délai/ sortie de l eau Douleur Paresthésies Déficit M 7Y 6X 5CC 4BC 3LP 2LG 1HU

10 Tt et évolution 1HU 2LG 3LP 4BC 5CC 6X 7Y Tt Immédiat complet complet complet correct complet complet complet Table thérapeutique 4ata 2,8ata 4ata 2,8ata 2,8ata 2,8ata 4ata Evolution Séquelles +++ Bonne Séquelles +++ Guérison Séquelle s++ Séquelles +++ Séquelles ++ * * «A 3 mois l hypoesthésie est mineure entre T5 et L1, un peu plus nette au dessous. L ensemble des muscles est cotable à 4 plus. Le patient draine ses urines par 5 auto-sondages quotidiens et l exonération des selles se fait au doigt. La marche est de bonne qualité mais gênée par un trouble de la sensibilité profonde en l absence de cannes.»

11 Investigations paracliniques 1HU 2LG 3LP 4BC 5CC 6X 7Y Recherche de FOP ETO- ETO- ETO- EDTC- ETO fop min ETO fop min ETO- IRM Lésions médullaires Atteinte cordons postérieurs de la moëlle de C2 à D4 normale Atteinte cordons postérieurs de C2 à C7 normale Atteinte cordons postérieurs de C3 à C5 Lésions centromédullaires de C2 à C7 Lésions centromédullaire de C5 à T6 IRM Éléments favorisants néant néant néant néant néant hernie discale de c4 à c7 canal cervical étroit de C4 à C7, hernie cervicale C5-C6

12 IRM pathologique de HU

13 Physiopathologie De toute évidence ces manifestations pathologiques touchant la moëlle épinière relèvent de l accident de décompression ; elles sont reconnues, depuis Paul Bert être en rapport avec une surcharge en azote qui s exprime par le biais de «bulles»

14 Facteurs de création de bulles La sursaturation critique des tissus (plongées profondes, longues,remontée trop rapide) La dynamique des «noyaux gazeux» Facteurs individuels mal maîtrisés

15 Discussion physiopathologique de l accident médullaire : 3 hypothèses Bulles intra parenchymateuses Bulles artérielles : rôles du shunt D-G? Ischémie par stase veineuse

16 Bulles intra parenchymateuses Le caractère systématisé de la localisation cervicale ne rend pas très crédible cette hypothèse dans nos cas

17 Bulles artérielles? Corrélation avec le FOP? ; pas dans notre série Le réseau artériel médullaire est très anastomosé L observation des embolies gazeuses iatrogènes ne retrouve jamais ce genre d atteinte médullaire cervicale

18 Deux artères spinales postéro latérales Artères réticulomédullai res Artère spinale antérieure Vascularisation médullaire cervicale

19 Bulles veineuses La théorie de l infarcissement veineux ou «ischémie d amont» est actuellement privilégiée Le résultat est une myélopathie touchant préférentiellement les fibres de gros calibres (cordons postérieurs) Des facteurs locaux (hernie) seraient favorisants

20 Un argument fort pour l origine veineuse à ce problème est que l on retrouve en clinique des situations où un ralentissement veineux périmédullaire s accompagne de troubles neurologiques : ce sont les fistules durales intracraniennes à drainage périmédullaire

21 Les fistules durales apportent une bonne vision du réseau veineux Ici une fistule durale intracranienne à drainage veineux périmédulaire cervical avec oedème médullaire avant et après traitement (ttt réalisé par Mr le Pr J.Chiras HOPÎTAL Pitié - Salpêtrière

22 Représentation du réseau veineux périmédullaire postérieur

23 En pratique curative Prise en charge bien structurée (O², aspirine, hémodilution, OHB) Attention aux manifestations tardives Tt curatif de ces add décevant? L impression des thérapeutes est que ces accidents médullaires graves continuent à s aggraver pendant les 24 h malgré des thérapeutiques bien conduites

24 En pratique préventive Décision d aptitude délicate En cas d accident médullaire à minima? En cas de lésions dégénératives du canal médullaire? Tt préventif des add? S intéressant à l endothélium et aux noyaux gazeux Paliers profonds? Traitement pressionnel, préoxygénation? Exercice avant plongée? Thérapeutique médicamenteuse préventive? POUR DEMAIN?

25 Conclusion Accident certes rare Mais relativement imprévisible Semblant échapper à des traitements classiques bien conduits De physiopathologie encore à préciser

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