Inscription aux Activités municipales

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1 Mairie de Magny-en-Vexin 20 rue de Crosne Magny-en-Vexin Tél Fax Courriel : Inscription aux Activités municipales Année scolaire Vacances scolaires Mercredi Périscolaire Etude Restaurant scolaire NAP (nouvelles activités périscolaires) Carte bus (à retirer en mairie) Prélèvement (formulaire à déposer en mairie) Nom, prénom redevable :.. Noms, prénoms enfants... Première inscription et/ou Renouvellement d inscription Si fréquentation du centre de loisirs du mercredi, matin, soir, vacances scolaires, apporter le dossier au centre de loisirs «les Ecureuils», de 7h00 à 8h00 et de 17h30 à 19h00, où un planning mensuel d inscription vous sera remis Retourner le dossier en mairie au Service de l Enfance pour les autres activités 2015 dés que possible Cadre réservé à la mairie ou centre de loisirs Date de réception du dossier :

2 POLITIQUE TARIFAIRE ET QUOTIENT FAMILIAL La participation financière des Familles magnytoises au coût de ces diverses prestations est soumise au quotient familial (sauf gratuité de la bibliothèque municipale George Sand). Aussi, pour bénéficier d un tarif adapté à vos ressources et à votre situation, vous devez faire calculer, chaque année, votre quotient familial. Afin de calculer le quotient familial déterminant les tarifications, il est nécessaire de fournir dès réception de l avis d imposition 2015 sur les revenus 2014 les photocopies de : l avis d imposition (de M. et Mme dans le cas d un couple non marié vivant maritalement ou jugement du tribunal en cas de séparation), du ou des livrets de famille, du dernier bulletin de salaire du ou des parents ou Assedic ou sécurité sociale, de l attestation de paiement de la CAF (ou n d allocataire + code secret) A défaut de recevoir ces pièces dans les délais indiqués, ou si vous ne souhaitez pas donner les informations nécessaires pour déterminer votre quotient familial, le tarif le plus élevé sera appliqué. Toute modification survenue dans la situation financière de la famille durant l année scolaire doit être signalée au service facturation et pourra donner lieu à une nouvelle tarification. Dès le mois d octobre, une facture mensuelle vous sera adressée à domicile, pour la restauration scolaire, l accueil pré et post scolaire ainsi que le centre de loisirs pour les mercredis et les vacances scolaires.

3 PHOTOCOPIES DES JUSTIFICATIFS A COMMUNIQUER CHAQUE ANNEE Attestation d assurance responsabilité civile Copie de la page vaccination du carnet de santé de l enfant Justificatif de domicile de moins de trois mois Attestation employeur des deux parents ou le dernier bulletin de salaire. Tout justificatif non fourni empêchera la validation du dossier L étude A l école de votre enfant Accueil pré et post scolaire Centre de loisirs «Les Ecureuils» Accueil mercredi et vacances 14, Bd Dailly Tél Restaurant scolaire 5, boulevard des Ursulines Tél Activités culturelles, artistiques, et sportives Lors du Forum des Associations En bref : Un seul dossier unique d inscription par famille Début des activités : à la rentrée scolaire ou à partir de juillet si fréquentation du centre de loisirs Où le trouver : Mairie, Centre de loisirs «Les Ecureuils», sur le site Où le déposer : au Centre de loisirs ou en Mairie Horaires d ouverture de la mairie Lundi : fermé au public - 13h45-18h Mardi : 8h45-12h - 13h45-17h Mercredi : 8h45-12h - 13h45-17h Jeudi : fermé au public - 13h45-18h Vendredi : 8h45-12h - 13h45-15h45 Samedi : 8h45-12h FACTURATION Une facturation unique pour la restauration scolaire, l étude, l accueil pré et post scolaire, sera établie mensuellement à terme échu et détaillera les présences de l enfant. Le règlement des activités extra scolaires s effectue soit par trimestre soit pour l année, directement en mairie (sans facturation). REGLEMENT Le paiement se fait à la réception de la facture en fin de mois : - par chèque libellé au nom du «Service de l enfance Magny» adressé à la mairie ou déposé dans la boîte aux lettres prévue à cet effet. - en espèces directement auprès du régisseur cantine (merci de faire l appoint). - par prélèvement automatique : le formulaire joint est à compléter SI PREMIERE DEMANDE DE PRELEVEMENT et à nous retourner dans les plus brefs délais. SI L AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENT EST DÉJÀ MISE EN PLACE, LE RENOUVELLEMENT EST AUTOMATIQUE, SAUF DEMANDE DE VOTRE PART. A défaut de paiement dans un délai de 15 jours, les démarches nécessaires au recouvrement seront confiées au Trésor Public.

4 FEUILLE D INSCRIPTION - ANNEE SCOLAIRE INFORMATIONS SUR LA FAMILLE DE L ENFANT. RESPONSABLE 1 RESPONSABLE 2 Père Mère Autre Madame Mademoiselle Monsieur NOM :.. Nom de jeune fille :.. Prénom :. Né(e) :.. Adresse :.... Code Postal :.. Commune :... Téléphone:. Portable :... Courriel ( ) Situation de famille Marié(e) Célibataire Vie maritale Pacsé(e) Séparé(e) Veuf(ve) Divorcé(e) En instance de divorce Autre Nombre d enfants à charge du foyer fiscal :... Situation sociale N Sécurité sociale. Régime général MSA Autres N CAF. Père Mère Autre Madame Mademoiselle Monsieur NOM :.. Nom de jeune fille :.. Prénom :. Né(e) :.. Adresse :.... Code Postal :.. Commune :... Téléphone:. Portable :... Courriel ( ) Situation de famille Marié(e) Célibataire Vie maritale Pacsé(e) Séparé(e) Veuf(ve) Divorcé(e) En instance de divorce Autre Nombre d enfants à charge du foyer fiscal :... Situation sociale N Sécurité sociale. Régime général MSA Autres N CAF. Situation professionnelle Profession :. Employeur :... Adresse :. Code Postal :.. Commune. Téléphone professionnel :.... Situation professionnelle Profession :. Employeur :... Adresse :..... Code Postal :.. Commune. Téléphone professionnel :... Pour toute situation particulière, présentation du Jugement du Tribunal Pour toute situation particulière, présentation du Jugement du Tribunal

5 ANNEE SCOLAIRE er ENFANT NOM : Prénom : Sexe : M F Né(e) le :. à :. Résidence principale de l enfant : Code postal :.. Commune : Téléphone domicile :... Première scolarisation : Oui Non Ecole :.... Classe : Nom du Médecin traitant :.. Téléphone :... ENFANTS DU FOYER fréquentant l école maternelle, primaire ou le centre de loisirs 2ème ENFANT NOM : Prénom : Sexe : M F Né(e) le :. à :. Résidence principale de l enfant : Code postal :.. Commune : Téléphone domicile :... Première scolarisation : Oui Non Ecole :.... Classe : Nom du Médecin traitant :.. Téléphone :... 3ème ENFANT NOM : Prénom : Sexe : M F Né(e) le :. à :. Résidence principale de l enfant :.... Code postal :.. Commune : Téléphone domicile : Première scolarisation : Oui Non Ecole :..... Classe : Nom du Médecin traitant :.. 4ème ENFANT NOM : Prénom : Sexe : M F Né(e) le :. à :. Résidence principale de l enfant :.... Code postal :.. Commune : Téléphone domicile : Première scolarisation : Oui Non Ecole :..... Classe : Nom du Médecin traitant :.. Téléphone :.. Date : Signature des parents :

6 INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES Nom de l enfant :.. Nom de la famille :... Personnes à prévenir en complément des parents Dans le cas où les responsables ne peuvent être joints, merci de nous communiquer les coordonnées des personnes MAJEURES UNIQUEMENT à prévenir en cas d urgence et/ou autorisées à prendre l enfant en charge, sur présentation d une pièce d identité. Si prise en charge par un ainé mineur, veuillez nous le spécifier par écrit. 1 ère personne NOM :.. Prénom : Lien de parenté :.. Téléphone:... Portable : habilité à prendre l enfant 2 ème personne habilité à intervenir en urgence NOM :.. Prénom : Lien de parenté :.. Téléphone:... Portable : habilité à prendre l enfant habilité à intervenir en urgence 3 ème personne NOM :.. Prénom : Lien de parenté :.. Téléphone:... Portable : habilité à prendre l enfant habilité à intervenir en urgence 4 ème personne NOM :.. Prénom : Lien de parenté :.. Téléphone:... Portable : habilité à prendre l enfant habilité à intervenir en urgence Je soussigné(e), atteste de l exactitude des informations fournies et m engage à signaler tout changement pouvant intervenir dans ma situation (n de téléphone ou tout autre changement). Fait à Magny-en-Vexin, le Signature des parents :

7 INSCRIPTION RESTAURATION SCOLAIRE /2016 Attention! Cette inscription vous engage et donc une facturation sera établie en fonction de vos choix. Les parents ont la possibilité de choisir le(s) jour(s) de fréquentation de l enfant au restaurant scolaire. (1) Cocher les cases correspondant à votre choix. Date d effet de l inscription si différente du 1 er jour de la rentrée : 1 er ENFANT Nom-Prénom :...Né(e) le... Ecole :... PAI (*) : Oui Non... Remarque particulière :.... Réservation régulière (jour et semaine type) (1) : En cas d absence, vous êtes priés de prévenir impérativement la cantine et l école de votre enfant. Occasionnelle : Lundi Mardi Jeudi Vendredi Mercredi - Vacances : Date d effet de l inscription si différente du 1 er jour de la rentrée : 2 ème ENFANT Nom-Prénom :...Né(e) le... Ecole :... PAI (*) : Oui Non... Remarque particulière :.... Réservation régulière (jour et semaine type) (1) : En cas d absence, vous êtes priés de prévenir impérativement la cantine et l école de votre enfant. Occasionnelle : Lundi Mardi Jeudi Vendredi Mercredi - Vacances :

8 ANNEE SCOLAIRE /2016 Date d effet de l inscription si différente du 1 er jour de la rentrée : 3 ème ENFANT Nom-Prénom :...Né(e) le... Ecole :... PAI (*) : Oui Non... Remarque particulière :.... Réservation régulière (jour et semaine type) (1) : En cas d absence, vous êtes priés de prévenir impérativement la cantine et l école de votre enfant. Occasionnelle : Lundi Mardi Jeudi Vendredi Mercredi - Vacances : Date d effet de l inscription si différente du 1 er jour de la rentrée : 4 ème ENFANT Nom-Prénom :...Né(e) le... Ecole :... PAI (*) : Oui Non... Remarque particulière :.... Réservation régulière (jour et semaine type) (1) : En cas d absence, vous êtes priés de prévenir impérativement la cantine et l école de votre enfant. Occasionnelle : Lundi Mardi Jeudi Vendredi Mercredi - Vacances : (*) En cas d allergie alimentaire, votre enfant ne pourra être accueilli au restaurant scolaire qu après mise en place d un PAI (Plan d Accueil Individualisé). Il vous appartient de solliciter le médecin scolaire (voir Directeur de l école) pour la mise en place de ce PAI. Je déclare que mon enfant ne souffre d aucune allergie alimentaire (1) souffre d une allergie alimentaire (1) (1) cochez la case correspondante Je, soussigné(e), déclare avoir pris connaissance des termes du règlement de la restauration scolaire ainsi que de la Charte de bonne tenue en restauration scolaire et en accepter les termes. Date : Signature des parents :

9 AUTORISATION PARENTALE Je soussigné(é) demeurant Tél. domicile.. portable... professionnel.. Agissant en qualité de O père O mère O tuteur de l enfant. Je soussigné(é). demeurant... Tél. domicile. portable. professionnel. Agissant en qualité de O père O mère O tuteur de l enfant... Déclare : Autoriser le personnel communal à prendre, en cas de maladie ou d accident, toute mesure urgente prescrite par le médecin y compris l hospitalisation, autoriser ce même personnel, en mon absence, à faire transporter mon enfant à l hôpital désigné par le Samu, et à le ramener dans la structure de départ où il sera en présence d un agent communal jusqu à mon arrivée. Avoir pris connaissance des dispositions ci-dessus mentionnées et du règlement remis et signé par vos soins lors de l inscription. Autoriser mon enfant à participer à toutes les activités et sorties organisées par l équipe du Centre de loisirs «Les Ecureuils». Si fréquentation du Centre de loisirs : DROIT À L'IMAGE Dans le cadre des activités, l'équipe pédagogique et la directrice seront amenées à faire des photos ou vidéos avec les enfants du centre de loisirs. Avant de les réaliser, la loi nous oblige à demander une autorisation parentale. Une exploitation de ces photos ou films est prévue à but non commercial : En interne ou en externe dans le cadre d'une exposition, journal, etc... Je soussigné(e)...,responsable légal de l enfant O Autorise O N autorise pas L'équipe pédagogique à faire des photos et des vidéos où apparaîtra mon enfant dans le cadre des activités du centre de loisirs. J'autorise que les photos et vidéos soient utilisées au centre de loisirs ou à l extérieur (expositions, festivals, bulletin municipal...). Fait à..., le.../.../... Signature :

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