Faut-il réanimer les nouveaux-nés sous 100 % d O2 ou sous air?

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Emmanuel Pinard
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1 Faut-il réanimer les nouveaux-nés sous 100 % d O2 ou sous air? Resuscitation of newborn infants with 100 % oxygen or air : a systematic review and meta-analysis Peter G Dawis and al, lancet 2004 JANAILLAC Marie DES mai 2008

2 Généralités Avant : réanimation avec 100% FiO2 (International consensus on Science, Pediatrics 2000 et ILCOR 1999) Or : Effets délétères de l O2 étudiés : Diminution du débit de perfusion cérébrale Libération de radicaux libres Lésions de reperfusion après ischémie Majoration possible des lésions d anoxo-ischémie => Que faire en pratique?

3 Objectif de l étude Etudier si la réanimation sous 21% FiO2 vs 100%FiO2 diminue la mortalité et l incidence des séquelles neurologiques.

4 Méthodes META-ANALYSE (Pubmed et Cochrane data base 1966 à 2004) CRITERES D INCLUSION: Études randomisées(ou quasi) Population: n.nés à terme ou prématurés nécessitant une V Réanimation air vs 100% O2 Analysant un des critères suivants : Mortalité, Évolution neurologique à long terme EAI, temps pour rétablir une V efficace, temps pour rétablir FC > 100 / min, FC à 5 min, APGAR à 5 et 10 min =>5 études retenues (n=1302) 3 air/o2 délivré en aveugle 2 air au début et passage 100%FiO2 si échec pas en aveugle

5 Résultats

6 Ce que j en pense (1) Points positifs: Respect de la structure IMRAD Question pertinente, remise en question des pratiques actuelles Réponses claires : Diminution de la mortalité sous air (1/20 cas) Diminution du délai de la première respiration (1/11 cas) Résultats interprétables : qq critères significatifs

7 Ce que j en pense (2) Points négatifs: Méthodologie discutable des études sélectionnées : Pas toujours de réelle randomisation (air j. pairs / O2 j. impairs) Pas toujours en aveugle AG = 38 SA : concerne nné à terme et prémas. Pas de sous groupe sur les différents stades de sévérité d anoxo-ischémie 1 seule étude sur le devenir à long terme ( Saugstad. Pediatrics 2003)

8 Conclusion : Pour enfants nés à terme : Air utilisé initialement? Passage sous O2 si échec de la réanimation (90 sec?) Doivent être étudiés: Effets des FiO2 intermédiaires Temps de latence? Effets chez les prématurés Devenir à long terme

9 Recommandations ILCOR sur la réanimation en salle de naissance The International Committee on Resuscitation (ILCOR) Consensus on Science with treatment Recommendations for pediatric and neonatal patients : neonatal resuscitation, Pediatrics 2006

10 INTRODUCTION 10% des n-nés ont besoin d une aide pour respirer seuls 1% ont besoin d une réanimation intensive Etapes principales: 1-Libérer les voies aériennes, stimuler 2-Ventilation 3-MCE 4-Traitements médicamenteux ou expansion volémique 3 signes vitaux:respiration, FC,coloration:réévaluation/30sec Depuis dernière publication (Circulation, 2000) : Nombreux points controversés

11 L oxygénothérapie Discussions sur réa. avec 100 % FiO2 : Effets délétères possibles Etudes contradictoires: 1 étude < 33 SA : FiO2 80% diminue la perfusion cérébrale / air 1 étude animale : résultats inverses! Méta analyse lancet 2004 : diminution mortalité air / 100% O2 Pas d études sur : <1000g, pathologies pulmonaires congénitales, cardiopathies cyanogènes et sur n.nés en état de mort apparente Recommandations : Pas d «evidence» pour recommander la FiO2

12 Algorythme de réanimation proposé

13 Stratégies de ventilation Ventilation initiale: 1ères insufflations => CRF Le temps, la pression optimale non connues Séries : 1eres insufflations 30 à 60 cmh2o ou 5 sec 30 cmh2o? Recommandations Si apnées ou bradycardies : priorité = ventilation Débuter à 20 cm H2O et 30 à 40 si insuffisant (nné à terme) Ambu auto-dilatable ou d anesthésiste Masque laryngé : si échec V au masque/it ou CI IT

14 Stratégies de ventilation pour les prématurés Utilisation PEEP et CPAP: Risque lésions pulmonaires ++ chez les prémas Si V en P positive est nécessaire: => insufflation initiale avec p 20 à 25mmHg =>Si insuffisant augmenter la p progressivement =>Pas de recommandation sur l utilisation de la PEEP en salle de naissance par manques d études Mesure du CO2 expiré Confirme le bon placement de la sonde Serait plus rapide que l évaluation clinique. Dans les arrêts cardiaques contrôle laryngo nécessaire si non détecté =>pas de recommandation

15 2 méthodes: Etudes: CAT devant un liquide méconial aspiration avant la délivrance aspiration intra trachéale immédiatement après la délivrance pas d avantage à une aspiration avant la délivrance Pas de bénéfice à l aspiration IT pour les enfants vigoureux à la naissance; études chez les enfants non vigoureux peu réalisées Recommandations: L aspiration trachéale doit être réalisée tout de suite après la naissance, avant la stimulation, pour les enfants non vigoureux Non recommandé pour les enfants vigoureux

16 Drogues: voie et poso ADRENALINE: Recommandations: Utiliser si bradycardie <60 malgré ventilation et MEC adéquats En IV: 0.01 à 0.03mg/kg PAS DE HAUTES DOSES En IT: Hautes doses recommandées jusqu à 0.1mg/kg COLLOIDES ET CRISTALLOIDES: Risques + cout=> une solution isotonique de cristalloïdes est recommandée / albumine pour l expansion volémique NALOXONE: Pas recommandé dans la période initiale de la réa Avant de donner la NALOXONE: FC et coloration normale avec V Voie recommandée: IV ou IM ( IT non recommandée) Pas d arguments pour modifier la dose usuelle: 0.1mg/kg

17 Continuer ou non une réanimation Approche individuelle, coordonnée entre les obstétriciens, les néonatologues et les parents Sue le plan éthique: Pas de réa = Arrêt des soins après une réa Réa non indiquée dans les critères de haute morbidité(<23sa, <400g, anencéphalie, trisomie 13 ou 18) Si pronostic incertain, ou haut risque de morbidité, les parents doivent être conseillés

18 AU TOTAL Gaelle DEMAY-LEGROS, DES mai 2008

19 Plusieurs remarques : Plusieurs min sont souvent nécessaires au nouveau-né sain pour établir une SaO2 sus ductale > 95 % (Vento J Pediatr 2003;142) FIO2 air vs O2 : Faut-il vraiment passer d un extrême à l autre? (Kattwinbel J Pediatr 2003;142) Rôles des FIO2 intermédiaires ILLCOR = recommandations américaines surtout pour le nné à terme Faut-il proposer une réanimation «à la carte»? : terme, sexe prématuré in born maturé vs out born sans corticothérapie anténatale conditions de naissance : RPM, HRP, pré-éclampsie, voie haute,

20 Réanimation «à la carte»? Prématuré FIO2 initiale? Peep = OUI (CRF) P initiale : 20 cm H2O doucement -> 25 rapidement pour éviter l hyperoxie (18,16,14) Ti long 1ères insufflations Néopuff = OUI Surfactant = OUI Hypothermie = NON Nné à terme FIO2 initiale 21 %? Peep? P initiale : 20 cm H2O 30 à 40 si inefficace Rester à 20? 18? Ti long 1ères insufflations : 2 à 3 sec Néopuff +/- Surfactant = exceptionnel Hypothermie = discutée

21 Algorythme de réanimation Chabernaud et coll. Archives de pédiatrie 2005;12:477-90

22 Le Néopuff

23 FIN

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