République Islamique de Mauritanie Ministère de la Santé et des Affaires Sociales

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1 République Islamique de Mauritanie Ministère de la Santé et des Affaires Sociales POIITIQUE ET STRATEGIES DE PRISE EN CHARGE DES PERSONNES VIVANT AVEC LE VIH/SIDA Mars 2005

2 SOMMAIRE Pages Acronymes...2 Préambule 4 I. Introduction...5 II. Contexte National Données démographiques.6 2. Données géographiques Données économiques Données épidémiologiques 6 III. Organisation du Système de Santé..7 IV. Synthèse de l Analyse Situationnelle de la prise en charge des PVVIH....8 V. Objectif 9 VI. Stratégies 9 A. Diagnostic et suivi biologique de l infection à VIH.9 1. Rôle des laboratoires Conseil et dépistage volontaire et anonyme....9 B. Thérapeutique du VIH et des infections opportunistes...10 B.1 Traitement du VIH par les ARV Traitement des adultes et adolescents Traitement des catégories spécifiques Suivi clinique et biologique de base.. 10 B.2. Traitement des Infections Opportunistes..11 C. Prise en charge Psychosociale et Adhésion au traitement ARV D. Prise en charge nutritionnelle E. Prévention de la transmission Mère-Enfant.12 F. Approvisionnement en ARV et autres médicaments, réactifs et consommables..12 G. Mobilisation des communautés 12 H. Surveillance Epidémiologique...13 I. Recherche opérationnelle...13 J. Monitorage/Evaluation.13 VII. Organisation de la prise en charge des PVVIH Structures de traitements ARV et Pourvoyeurs de soins Intégration des activités de prise en charge des PVVIH 13 VIII. Ethique et législation de la PEC des PVVIH IX. Financement de la PEC des PVVIH. 14 X. Coordination de la Prise en charge...14 XI. Références bibliographiques. 15 XII. Annexes

3 ACRONYMES ABC AES AGR ARV AZT CAMEC CD4 CDV CHN CNH CNLS CNP CNTS CRLS CSLP CSM CSN CRF CREN CTA DDI DPCS DPL DRPSS ENSP EVF EPCV FDC INH INNTI INRT HM IEC INRSP INSM IO IP IST LPV MSAS OMS PCR PEC PMA PNLS PTME Abacavir Accidents d exposition au sang Activités Génératrices de Revenus Antirétroviraux Zidovidune Centrale d Achat des Médicaments et des Consommables Lymphocytes T4 Conseil Dépistage Volontaire Centre Hospitalier National Centre National d Hygiène ( actuellement INRSP) Conseil National de Lutte Contre le SIDA Centre de Neuropsychiatrie Centre National de Transfusion Sanguine. Comité Régional de Lutte contre le SIDA Cadre Stratégique de Lutte contre la Pauvreté Centre de santé de Moughataa Cadre Stratégique National Croix Rouge Française Centre de récupération et d éducation nutritionnelle Centre de Traitement Ambulatoire Didanosine Direction de la Planification, de la Coopération et des Statistiques Direction de la Pharmacie et de Laboratoire Direction Régionale de la Protection Socio-Sanitaire Ecole Nationale de Santé Publique Efavirenz Enquête sur les Conditions de vie des populations Fixed Doses Combined Isoniazide Inhibiteurs Non Nucléosidiques de la Transcriptase Inverse Inhibiteurs Nucléosidiques de la Reverse Transcriptase Hôpital Militaire Information- Éducation - Communication Institut National de Recherche en Santé Publique (ex CNH) Institut National de Spécialités Médicales Infection Opportuniste Inhibiteurs de la Protéase Infections Sexuellement Transmissibles Lopinavir Ministère de la Santé et des Affaires Sociales Organisation Mondiale de la Santé Polymérase Chain Réaction Prise En Charge Paquet Minimum d Activités Programme National de Lutte contre le SIDA Prévention de la Transmission Mère-Enfant 2

4 PVVIH PS ONG SIDA SQV TC TDF UCSS UDAG VIH ZDV Personnes Vivant avec le VIH Poste de Santé Organisation non Gouvernementale Syndrome d immuno déficience acquise Saquinavir Emtricitabine Tenofovir Unité de Coordination Sectorielle Santé Unité de Dépistage Anonyme et Gratuit Virus de l Immunodéficience Humaine Zidovidune 3

5 PREAMBULE Le VIH/SIDA est la crise sanitaire la plus grave à laquelle le monde est aujourd hui confronté. On estime à plus de 42 millions le nombre de personnes vivant avec le VIH/SIDA dans le monde, dont les 2/3 en Afrique sub-saharienne. En 2004, les estimations de l ONUSIDA pour l Afrique sont de 4,9 Millions et 3,1 Millions, correspondant respectivement au nombre de personnes nouvellement infectées et aux décès. Grâce à l introduction des médicaments antirétroviraux efficaces, des vies ont été sauvées et un réel espoir renaît pour des milliers de personnes vivant avec le VIH/SIDA. En Mauritanie, le premier cas de SIDA a été déclaré en 1987 et la situation épidémiologique reste caractérisée par une prévalence faible. Toutefois, la tendance à l aggravation de l épidémie est quasi permanente du fait de différents déterminants favorisant l étendue et la progression de la pandémie. A l instar de la Communauté Internationale, le pays s est lancé très tôt dans la lutte contre le VIH/SIDA par la mise en place d interventions prioritaires appuyées par les différents partenaires au développement. Aussi, la Mauritanie a souscrit aux différents engagements internationaux visant à améliorer l état de santé des personnes vivant avec le VIH/SIDA, en particulier lors du Forum d ADDIS ABEBA en 2000, de la session Spéciale des Nations Unies en juin 2001 sur le SIDA, du Sommet de l OUA en avril 2001 et des Objectifs du Millénaire pour le Développement. Conformément au Cadre Stratégique de Lutte contre la Pauvreté qui a pour objectif de maintenir le niveau de la prévalence du VIH/SIDA à moins de 1% d ici 2015, le Gouvernement a élaboré en 2002 un Cadre Stratégique National de lutte contre les IST/VIH/SIDA pour apporter une réponse nationale appropriée sur la base d une approche multisectorielle et décentralisée. Dans ce cadre, et compte tenu de l augmentation du nombre de cas et des demandes accrues de traitements, la définition d une Politique Nationale de prise en charge de Personnes vivant avec le VIH/SIDA devient une priorité majeure en vue de répondre aux préalables des initiatives d accès aux ARV à des prix réduits. A travers ce document, le Gouvernement apporte ainsi sa contribution à l atteinte des objectifs de lutte contre l épidémie du VIH/SIDA par le développement de stratégies de prise en charge adaptées aux besoins des bénéficiaires, et confirme par la même occasion son adhésion aux engagements internationaux définis dans ce cadre. MOHAMED LEMINE OULD SELMANE 4

6 I. INTRODUCTION Le premier cas de SIDA dans notre pays a été déclaré en 1987 et aussitôt une réponse nationale a été organisée par la mise en place d un Programme National de Lutte contre le SIDA (PNLS). Cette structure était chargée de développer et de mettre en place une politique de lutte contre ce fléau. La Mauritanie, à l instar de la communauté internationale, a réorganisé la riposte à la pandémie du SIDA en élaborant avec l appui de ses partenaires un Cadre Stratégique National (CSN) de lutte contre les IST/VIHSIDA pour la période Ce cadre privilégie l approche multisectorielle et décentralisée. Ainsi, tous les secteurs publics, privé et la société civile sont impliqués dans cette lutte afin d élargir la réponse de manière à ce que des solutions appropriées soient trouvées aux multiples problèmes que pose la maladie. Outre les orientations stratégiques, le Cadre National de lutte contre le Sida prévoit une organisation institutionnelle avec la création : d un Comité National de Lutte contre le SIDA (CNLS) qui est un organe d orientation politique, présidé par le Premier Ministre avec des répondants au niveau Wilayas ( Comités Régionaux de Lutte Contre le SIDA ) et au niveau Moughataas ( Comités Moughataas de Lutte Contre le SIDA) ; d un Secrétariat Exécutif National qui est l organe technique de Coordination Intersectorielle de Lutte Contre les IST/VIH/SIDA et qui coordonne l élaboration, la mise en œuvre et le suivi/évaluation du Plan national de lutte contre le SIDA ; L appréciation de l étendue et de la progression de l épidémie à VIH/SIDA est, à l heure actuelle, difficile en raison de la faible notification des cas et de la limitation de la recherche et de la surveillance épidémiologique. Bien que la situation actuelle du VIH soit caractérisée par une séroprévalence faible (moins de 1%), la menace à l aggravation de l épidémie est quasi-permanente du fait de la présence de déterminants favorisant la propagation du virus selon les résultats de l analyse de la situation et de la réponse réalisée en Concernant le traitement antirétroviral, un Centre de Traitement Ambulatoire a été inauguré à Nouakchott le 1 er Décembre 2004 à l occasion de la journée internationale de lutte contre le SIDA. Actuellement plus de deux cents personnes vivant avec le VIH/SIDA sont suivis au niveau de cette structure dont 50 sous traitement antirétroviral. 5

7 II. CONTEXTE NATIONAL 1.Données démographiques Selon les données du Recensement Général de la population en 2000, la population résidente du pays est de habitants. Il s agit d une population jeune dont le taux d accroissement annuel est de 2,6%. La densité au km² est de 2,4 habitants. Les principaux indicateurs démographiques sont les suivants : Indice synthétique de fécondité : 4,7 enfants par femme (15-49ans) ; Taux brut de natalité : 40 pour mille habitants ; Taux brut de mortalité : 13,4 pour mille habitants ; Taux de mortalité maternelle : 747 pour naissances vivantes ; Espérance de vie à la naissance : 54 ans 2. Données géographiques La Mauritanie est située en Afrique de l Ouest entre le 15 e et le 27 e degré de latitude Nord et les 5 e et 17 e degré de longitude Ouest, avec une superficie de km 2. Le pays est limité au Nord-Ouest par le Sahara Occidental, au Nord-Est par l Algérie, au Sud-est par le Mali, le Sénégal au Sud-Ouest et s ouvre à l Ouest sur une façade atlantique de plus de 700 km Le climat est en général chaud et sec, saharien au Nord et sahélien au sud et océanique avec trois mois de saison de pluie (juillet à septembre). 3. Données économiques En Mauritanie, les principaux secteurs sur lesquels repose l économie du pays sont l exploitation des mines, la pêche, l agriculture et l élevage. Le secteur informel a connu une nette croissance au cours des dernières années. lus de 46,3% de la population mauritanienne vit en dessous du seuil de pauvreté, avec moins d un dollar par jour[(epcv) en 2000]. Le produit national brut par tête d habitant est de 396 US$ (2000). 4. Données épidémiologique du SIDA Le groupe des femmes enceintes est parmi les groupes les plus représentatifs de la population générale. Il présente l avantage d être accessible au niveau des consultations prénatales et de capitaliser les trois modes de transmission. Selon les résultats de l enquête nationale chez les femmes enceintes 2003, la séroprévalence est de 0,57% Le groupe des donneurs de sang est le plus régulier en matière de disponibilité de données de prévalence de l infection VIH. En effet depuis 1987, le dépistage VIH dans ce groupe est systématique. 6

8 III. ORGANISATION DU SYSTEME DE SANTE La lutte conte le VIH/SIDA figure clairement parmi les priorités de la politique nationale de santé et d action sociale pour la période dans le cadre de la lutte contre les grandes endémies et les maladies émergentes. Aussi le CSLP, fixe comme objectif de maintenir le niveau de la prévalence du VIH/SIDA à moins de 1%. L organisation du système de santé est calquée sur le découpage administratif ; il est de type pyramidal et comprend trois niveaux : Le niveau central regroupant le cabinet du Ministre, le Secrétariat Général, l Inspection de la Santé, les huit Directions Centrales, les services et les programmes prioritaires de santé Le niveau intermédiaire, servant d appui technique. On y trouve les Directions Régionales de la Protection Socio-Sanitaire (DRPSS) qui comprend les services régionaux préventifs et sociaux. Le niveau périphérique ou départemental (Moughataa) constitué des districts sanitaires Au plan technique, le système est constitué de trois niveaux de prestations, à savoir : Au premier niveau (Moughataa) on trouve 2 types de structures : Les postes de Santé (PS), au nombre de 225, sont tenus par un infirmier et se situent dans les grandes communes rurales et les grandes collectivités d accessibilité difficile. Les Centres de Santé de Moughataa (CSM) sont au nombre de 53 dont 13 de type A et 40 Centres de type B. Ils sont dirigés par des médecins-chefs et assurent les consultations préventives et curatives ainsi que les soins d urgence. Les structures de référence sont CHN, INRSP, CNTS, CNP, CNORF HM, INSM et ENSP. En plus des structures publiques, le secteur privé contribue de manière significative dans la couverture sanitaire. Il compte actuellement :12 cliniques médicales comprenant plusieurs spécialités avec en moyenne 10 lits d'hospitalisation ; 22 cabinets médicaux de consultation externe dirigés par des médecins ; 15 cabinets de soins dirigés par des infirmiers et 14 cabinets dentaires. 7

9 IV. SYNTHESE DE L ANALYSE DE LA PRISE EN CHARGE DES PVVIH L analyse de la situation de la prise en charge des personnes vivant avec le VIH/SIDA a fait ressortir les principaux points suivants : Forces et Opportunités : Existence d un Cadre Stratégique National de lutte contre le Sida Décentralisation du système de santé Création d un Centre de traitement ambulatoire à Nouakchott Gratuité des ARV Engagement des partenaires pour le financement des plans de lutte contre sida Insuffisances et Faiblesses : Manque de stratégie de PEC nutritionnelle des PVVIH Absence d une stratégie de distribution et de promotion des préservatifs Absence dune politique et stratégies nationales de CDV Absence d un système fiable d approvisionnement en ARV, réactifs et consommables Absence d un système de suivi/évaluation Absence de définition des IO et de leur protocole de PEC Insuffisance en personnel formé dans le domaine de PEC Faible accès aux structures de PEC médicale Manque de définition du contour de la gratuité liée à la pathologie ( consultations spécialisées, examens complémentaires, IO, etc ) Absence d une politique de PEC des PVVIH Absence d un système de suivi des résistances aux ARV Nombre limité de CDVA Faibles implication des ONG Absence de textes juridiques qui protègent les PVVIH Absence d un système fiable de notification des cas d IST/VIH/SIDA 8

10 V. OBJECTIF : Contribuer de manière efficace et rapide à la survie et à la qualité de vie des personnes vivant avec le VIH/SIDA. VI. STRATEGIES : A. DIAGNOSTIC ET SUIVI BIOLOGIQUE DE L INFECTION A VIH 1. Rôle des Laboratoires Le diagnostic de l infection à VIH est biologique et se fait avec l aide d algorithmes définis par niveau de soins. Le laboratoire occupe une place centrale dans la prise en charge des PVVIH en particulier dans la confirmation de la séropositivité et le suivi biologique nécessaire à la prise en charge des PVVIH. Parmi les principales fonctions des laboratoires, on note: l évaluation du système immunitaire et de la réplication virale, l appréciation de la résistance aux ARVs, le diagnostic des infections opportunistes l évaluation de la toxicité aux ARVs. En vue de promouvoir le rôle des laboratoire dans la PEC des PVVIH/SIDA, la priorité sera accordée au renforcement de la qualité du diagnostic de l infection à VIH à différents niveaux du système de santé. L amélioration de la qualité du diagnostic de l infection VIH et le développement du suivi biologique des PVVIH permettront d assurer la fiabilité des résultats et la surveillance des effets secondaires et de la toxicité des ARVs. A cet effet, l accent sera mis sur : le développement du diagnostic biologique dans les structures sanitaires ; l organisation des laboratoires des différents niveaux de santé en réseau pour une meilleure complémentarité et échanges d informations ; la mise en place d un programme d assurance qualité conformément aux missions assignées à l INRSP ; la mise à jour régulière des algorithmes de dépistage et de diagnostic du VIH/SIDA ; le renforcement des capacités des laboratoires des hôpitaux nationaux et régionaux et des structures de référence (équipements, réactifs et consommables, ); le renforcement des compétences du personnel de laboratoires des structures de sanitaire à différents niveau. 2. Conseil et Dépistage Volontaire Anonyme La connaissance de la sérologie VIH est une première étape essentielle dans l accès aux soins, au traitement et à l appui. Le dépistage du VIH doit être toujours volontaire, la confidentialité et la vie privée des clients seront assurées. Ainsi, le dépistage volontaire permet de connaître la sérologie VIH, fournir des informations sur la manière de maintenir sa séro négativité ou empêcher la transmission 9

11 du virus à d autres personnes et apporter un soutien psychosocial continu. Dans le cadre de la prise en charge précoce des PVVIH/SIDA, les services des centres de dépistages volontaires et anonymes seront intensifiés et décentralisés. B. THERAPEUTIQUE DU VIH ET DES INFECTIONS OPPORTUNISTES B.1 Traitement du VIH par les ARV La thérapeutique antirétrovirale est actuellement bien codifiée et tient compte de certains préalables à la prescription des ARVs, notamment : la formation spécifique et continue des personnels de santé ; la disponibilité de tests pour le diagnostic de l infection à VIH ; la possibilité de réaliser des analyses spécifiques (comptage des CD4, titrage de la charge virale ) l existence de moyens pour le diagnostic et la prise en charge adéquate des infections opportunistes. la régularité de l approvisionnement en ARVs, médicaments, réactifs et consommables nécessaires à la PEC des PVVIH la fourniture de services de prise en charge nutritionnelle et psychosociale. La spécificités des groupes cibles et les critères de mise sous traitement guideront le choix des schémas thérapeutiques antirétroviraux. Les détails des protocoles thérapeutiques sont en annexe. 1.1 Traitement des Adultes et Adolescents Le schéma thérapeutique complet passe d un schéma thérapeutique de première intention à une association de deuxième intention en cas d échec thérapeutique. 1.2 Traitement des Catégories spécifiques Nourrissons et Enfants Le volet pédiatrique de la prise en charge des PVVIH permet l amélioration de la qualité de soins avec un impact positif sur le profil évolutif de l infection chez les enfants séropositifs et les adolescents moins de treize ans. Les enfants de mères séropositives bénéficieront : d un allaitement artificiel exclusif de préférence ou maternel exclusif pendant 3 à 6 mois, du suivi clinique et biologique ; d un accompagnement psychosocial, de la prévention des infections opportunistes ; du traitement antirétroviral pour ceux qui répondent aux critères d inclusion. Le traitement antirétroviral chez les enfant est fonction des catégories d âge mais également de la possibilité d une recherche virologique à visée diagnostique. Femmes enceintes La décision de mise sous traitement antirétroviral des femmes enceintes répond aux critères définis par les stades clinique de l OMS et tient compte des risques tératogènes 10

12 et des effets secondaires de certains ARV au cours du premier trimestre. Co infection tuberculose-vih Les patients qui souffrent de tuberculose nécessite une prise en compte spécifique car la co existence du vih et de la tuberculose est de plus en plus fréquente. La co gestion du vih et de la tuberculose est compliqué par les interactions de la rifampicine avec le type de schéma antirétroviral suivi. Accident d exposition au sang Il se définit comme un contact avec du sang ou un liquide biologique contaminé par du sang, lors d une piqûre avec une aiguille, une coupure avec un objet tranchant ou par contact avec du sang ou du liquide contaminé sur une plaie, une peau lésée ou une muqueuse. Cette stratégie vise la réduction du risque de transmission du VIH au personnel de soins et de laboratoire de façon générale et des structures de prise en charge en particulier. Des formations sur les risques de transmission du l infection à VIH en milieu de travail seront organisées. Les directives spécifiques pour la prophylaxie post exposition, l évaluation du risque et la conduite à tenir sont développées en annexe Suivi clinique et biologique de base Les évaluations cliniques et biologiques de base sont nécessaires avant la mise sous traitement ARV et durant le traitement. Le suivi clinique des PVVIH sera assuré par un médecin traitant formé dans le domaine de PEC médicale. Il a pour objectif: D évaluer la tolérance au traitement et le degré d observance, De rechercher et gérer les effets secondaires au traitement, De rechercher et traiter les infections opportunistes. Les examens biologiques nécessaires pour la mise en route des traitements ARV et le suivi des patients sont fixés en annexe. B.2 Traitement des infections opportunistes Les infections opportunistes représentent la principale complication responsable de décès des malades du SIDA. En plus de la tuberculose, infection opportuniste la plus fréquente, les autres types d infections seront vulgarisées et mieux documentées à travers l élaboration de guides de diagnostic et de prise en charge thérapeutique spécifique. Aussi, les compétences du personnel sur la prise en charge et le suivi des complications chez les malades de SIDA seront renforcées. C. PRISE EN CHARGE PSYCHOSOCIALE ET ADHESION AU TRAITEMENT ARV L apport continu de conseils aide les malades et leur entourage à accepter leurs conditions à l égard du VIH et à adopter une attitude positive. Les actions menées dans ce cadre contribueront principalement à: Une amélioration des conditions du dépistage et de prise en charge de l infection 11

13 à VIH, une meilleure compréhension par les professionnels de santé de la dimension psychologique et des contraintes socio-économiques liées à la maladie, une qualité de vie meilleure des PVVIH/SIDA. L adhésion au traitement ARV est une composante essentielle de succès de la prise en charge des PVVIH, avec des résultats cliniques et biologiques améliorés. L éducation thérapeutique du patient, avant la prise du traitement, comprendra : des informations de base sur le VIH et ses manifestations ; les avantages et les effets secondaires des ARVs ; Le mode de prise des ARVs ; L intérêt de ne manquer aucune dose. Pour une meilleure adhésion des malades au traitement ARVs, les stratégies suivantes seront développées : le counselling la fourniture de médicaments gratuits, y compris les ARVs les entretiens avec l environnement du patient, les visites à domicile et intra-hospitalières, le soutien psychologique spécialisé, les groupes de parole et d information, le soutien des associations de PVVIH l appui nutritionnel (conseils et repas communautaires) la promotion des AGRs et de l intégration des PVVIH dans la vie professionnelle Les compétences des personnels sanitaire (médecins, infirmiers, sages femmes, aides soignants) et communautaire (associations de personnes vivant avec le VIH/SIDA, volontaires organisés, organisations à base communautaire) impliqués dans la PEC des PVVIH/SIDA seront renforcées en counselling en vue d une meilleure adhésion des patients aux traitements. D. PRISE EN CHARGE NUTRITIONNELLE Le VIH affecte l état nutritionnel des personnes infectées les rendant vulnérables à d autres infections et la malnutrition aggrave les effets du VIH en affaiblissant davantage le système immunitaire. En effet, l accès à la nourriture est l un des problèmes majeurs que connaissent les personnes infectées par le VIH. Par conséquent, une alimentation adéquate sera fournie aux PVVIH/SIDA afin de répondre à leurs besoins nutritionnels de base à travers les structures sanitaires de prise en charge et les organisations communautaires. La PEC nutritionnelle des personnes infectées sera développée à travers: Education et conseils nutritionnels au profit des personnes infectées et affectées ; Démonstrations culinaires, groupes de parole; Intégration des femmes enceintes séropositives dans les programmes communautaires de nutrition ; Intégration des enfants infectés mal nourris dans les structures CRENs ; Promotion de l allaitement artificiel exclusif recommandé ou à défaut de l allaitement maternel exclusif ; Fourniture d une alimentation aux malades hospitalisées. 12

14 Des guides de prise en charge nutritionnelle et de promotion des aliments locaux seront élaborés et vulgarisés. Les compétences du personnel et des ONG impliquées dans ce domaine seront développées. E. PREVENTION DE LA TRANSMISSION MERE-ENFANT Une stratégie nationale de PTME sera élaborée et mise en oeuvre. Cette stratégie sera mise en œuvre progressivement au niveau des structures de santé de manière intégrée. F. APPROVISIONNEMENT EN ARV ET AUTRES MEDICAMENTS, REACTIFS ET CONSOMMABLES Pour assurer le succès de la stratégie du traitement ARV, un système d approvisionnement tenant compte d un programme d assurance qualité fiable sera mis en place. La structure d approvisionnement potentielle est la Centrale d achat de Médicaments essentiels, matériels et consommables médicaux. Elle sera chargée de ravitailler les structures de prise en charge en attendant l opérationnalisation des structures régionales d approvisionnement. Quel que soit le niveau de structures de dispensation, les protocoles de gestion et de suivi des stocks d ARVs devront répondre aux normes d assurance qualité et de bonnes pratiques de stockage et de distribution. La liste des ARV est déterminée par un consensus national et les médicaments doivent répondre aux critères suivants : Appartenir à la liste nationale des médicaments essentiels ; Etre enregistrés au niveau de la DPL ; Correspondre au standard de l OMS en terme de schémas thérapeutiques ; Tenir compte des avantages qu offrent les FDC ; Inclure les formes adaptées aux enfants ; Prévoir des produits d alternative en cas de résistance ou d intolérance aux produits habituels. Les ARVs seront dispensés gratuitement au niveau des pharmacies de cession des structures spécialisées par des pharmaciens ou un personnel ayant été formé à cet effet. Le pharmacien responsable fournira les conseils nécessaires pour : La compréhension des atouts et des contraintes du traitement ; L adhésion du patient au traitement ; Une bonne observance ; Une confidentialité. Dans ce cadre, une étroite collaboration sera établie entre le pharmacien et l équipe soignante (médecins, psychologues, assistante sociale, infirmiers ). 13

15 G. MOBILISATION DES COMMUNAUTES: L objectif de la mobilisation communautaire est de renforcer les capacités des communautés et des organisations afin qu elles participent pleinement à la planification et à la mise en œuvre des programmes de traitement à tous les niveaux. Un programme de sensibilisation et de mobilisation sociale sera élaboré avec l implication effective des acteurs de la communauté, de la société civile et des associations des PVVIH. Les tradipraticiens seront formés et impliqués dans la prise en charge des PVVIH particulièrement dans les aspects de l IEC. Ce programme portera essentiellement sur : le renforcement du rôle des organisations communautaires dans la promotion et la formation relatives au traitement du VIH/SIDA ; le soutien des approches communautaires du traitement et des soins liés au VIH/SIDA ; l établissement des liens et de partenariat plus forts entre le secteur de la santé et les ONG ; la promotion de la recherche opérationnelle et l assurance qualité au niveau communautaire ; H. SURVEILLANCE EPIDEMIOLOGIQUE Les informations spécifiques de routine relatives au VIH/SIDA seront intégrées dans le système national d information sanitaire du Ministère de la santé et des affaires sociales. Par ailleurs les sites de surveillance sentinelles seront mis en place au niveau régional afin de mieux suivre l évolution de l épidémie dans certains groupes spécifiques de la population. Les données collectées au niveau des formations sanitaires seront compilées, analysées et vulgarisées. I. RECHERCHE OPERATIONNELLE La recherche opérationnelle dans le domaine du VIH/SIDA et en particulier la prise en charge des PVVIH a pour but d adapter les activités à des situations variables ou à des facteurs biologiques, épidémiologiques ou comportementaux changeants. Les capacités de recherche au niveau national et périphérique sont peu développées. La création de l Institut de Recherche en Santé Publique (INRSP) constitue une opportunité pour le développement des activités de recherche et de renforcement des capacités nationales dans ce domaine. Parmi les principaux axes de recherche ciblés, on note: la surveillance des résistances aux ARVs ; l adhésion des patients au traitement ; la perception des ARVs ; la tolérance et l observance des traitements ; les impacts socio-économiques du VIH/SIDA. 14

16 J. MONITORAGE/EVALUATION Le monitorage et l évaluation constituent une composante importante pour le suivi des activités de prise en charge des personnes vivant avec le VIH/SIDA au niveau des structures de soins. La collecte et l analyse des données permettront de réorienter les interventions pour améliorer la qualité des prestations et rendre efficientes les ressources utilisées. Pour donner le maximum de succès à la prise en charge, un système de suivi évaluation sera mis en place et des indicateurs seront définis. VII. ORGANISATION DE LA PEC DES PVVIH 1. Structures de traitements ARV et Pourvoyeurs de soins : Les structures de prise en charge des PVVIH/SIDA répondront à certains critères de qualité, en particulier pour l introduction du traitement antiretroviral. La prescription des ARV sera limitée aux structures identifiées par le Département et disposant : d un personnel formé, d un plateau technique adéquat, de médicaments y compris les ARVs. La prise en charge des PVVIH/SIDA se fera dans les 4 niveaux suivants: La communauté Les centres de Santé Les hôpitaux régionaux Les Centres Hospitaliers et le CTA Un paquet minimum de prestations de service sera défini selon le plateau technique existant par niveau de prise en charge. 2. Intégration des activités de prise en charge des PVVIH Les personnes vivant avec le VIH/SIDA bénéficieront d une PEC globale comprenant le diagnostic, le traitement, l orientation recours et le suivi, les soins infirmiers, le conseil et le soutien psychosocial. Les interventions en faveur de la PEC des PVVIH/SIDA seront intégrées dans les prestations des services de santé et des structures communautaires. Cette intégration se fera de manière progressive en fonction de certains critères, en particulier épidémiologiques, démographiques et d existence de plateau technique. 15

17 VIII. ETHIQUE ET LEGISLATION DE LA PEC DES PVVIH Un Comité Technique National s occupant de la prise en charge des PVVIH/SIDA sera mis en place. Il aura tâches de: assurer le bon fonctionnement du mécanisme de gestion des ARV, des médicaments anti-io, des réactifs et des consommables médicaux. réviser les critères d inclusion et de validation des schémas thérapeutiques en cas de besoin définir le système de protection sociale des personnes infectées et affectées par le SIDA ; Au niveau des structures de Prise en Charge, Un comité technique local est chargée de veiller à l application des normes et procédures de la PEC Médicale. Dans ce cadre, les médicaments, les examens de laboratoires et de radiologie standard ainsi que les frais d hospitalisation des PVVIH/SIDA sont gratuits au niveau des structures de santé publique. A cet effet, les modalités pratiques de la gratuité de la PEC des PVVIH/SIDA, de même que la composition et les termes de référence des comités techniques seront institutionnalisés. Par ailleurs des textes visant la protection sociale des PVVIH seront élaborés, adoptés et vulgarisés à tous les niveaux. IX. FINANCEMENT DE LA PEC DES PVVIH Les principales sources de financement sont : Etat : Partenaires au développement Communautés ; Secteur Privé ; Autres. Pour garantir la pérennité de la gratuité des soins, le secteur de la santé et des affaires sociales augmentera progressivement les ressources financières sur le budget Etat destinées à la prise en charge des PVVIH/SIDA. X. COORDINATION DE LA PEC DES PVVIH La coordination de la Prise en charge des PVVIH sera assurée par l unité de coordination sectorielle. 16

18 XI. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES 1. Programme Commun des Nations Unis sur le VIH/SIDA, Organisation Mondiale de la Santé, Le point sur l épidémie du SIDA, décembre Organisation Mondiale de la Santé, Une Stratégie Globale du secteur de la santé contre le VIH/SIDA, , Décembre Organisation Mondiale de la Santé, Améliorer l accès aux traitements antirétroviraux dans les pays à ressources limités, Avril Organisation Mondiale de la Santé, Améliorer l accès aux traitements antirétroviraux dans les pays à ressources limités : Recommandation pour approche de santé publique, édition Organisation Mondiale de la Santé, fiches techniques de la stratégie 3 X 5 6. Ellen G Piwoz, Vih/Sida et nutrition, recommandations pour les soins et le soutien nutritionnel en Afrique Subsaharienne, juin Elizabeth A. Preble, Vih et alimentation du nourrisson :une chronologie de la recherche et de l évolution des politiques ainsi que de leurs implications pour les programmes, Octobre République Islamique de Mauritanie, Centre National d hygiène, Programme National de Lutte contre Les MST/SIDA, Résultats de l enquête sur la prévalence de l infection VIH chez les femmes enceintes en consultation prénatale. Mauritanie, Mai République Islamique de Mauritanie, Ministère de la Santé et des Affaires Sociales, Plan directeur République Islamique de Mauritanie, Ministère de la Santé et des Affaires Sociales, Politique Nationale de Santé et d Action Sociale République Islamique de Mauritanie, Ministère de la Santé et des Affaires Sociales, Programme national de lutte contre le VIH/SIDA/IST, Cadre Stratégique National de Lutte contre le VIH SIDA/IST, Août République Islamique de Mauritanie, Ministère de la Santé et des Affaires Sociales, Centre National d hygiène, Programme National de Lutte contre La Tuberculose et la Lèpre, Enquête de Prévalence VIH chez les tuberculeux en Mauritanie en République Islamique de Mauritanie, Ministère de la Santé et des Affaires Sociales, Centre National d hygiène, enquête de prévalence VIH chez les femmes enceintes dans certaines localités mauritaniennes en

19 14. Banque Mondiale, Intensifier la lutte contre le VIH/SIDA en Afrique : faire face à une crise de développement, Février Family Health International, Stratégies d intervention intégrée et à grande échelle : manuel de conception et de mise en œuvre de programmes de prévention et de soins du VIH et du SIDA, Octobre ONUSIDA et Organisation Mondiale de la Santé, Guide sur l accès aux traitements liés au VIH/SIDA, Mai ONUSIDA et USAID, Stratégies de Prévention efficace dans les milieux à faible prévalence, Avril GTZ, Surveillance du VIH dans les pays en développement : expériences et questions d actualités, Juillet OMS et ONUSIDA, Améliorer l accès aux soins dans les pays en développement :enseignements tirés de la pratique, de la recherche, des ressources et des partenariats, Juin P.-M. Girard, Ch. Katlama, G. Pialoux, VIH, edition J.F.Delfraissy, Prise en charge thérapeutique des personnes infectées par le VIH, recommandations du groupe d experts, rapport

20 XII. ANNEXES PROTOCOLES THERAPEUTIQUES ET CLASSIFICATIONS DE L INFECTION VIH 1. ADULTES ET ENFANTS PLUS DE 5 ANS 1.1. Critères de mise en route du traitement : La mise en route d un traitement antirétroviral nécessite au préalable : i) la présence d un médecin formé à la PEC ii) une évaluation de l état général du patient iii) un dosage de taux de CD4. L OMS recommande de débuter le traitement dans un centre de référence si la contamination par le VIH a été confirmée dans les cas suivants: Maladie de stade IV (stade OMS), quel que soit le nombre de CD4 Maladie de stade III (stade OMS), avec un nombre de CD4 <350/ mm 3 Maladie de stade I ou II (stade OMS), avec un nombre de CD4 <200/ mm 3 Malades stade II et III (Stade OMS) en cas de la non-disponibilité des CD4, l inclusion au traitement est envisageable si le taux de lymphocytes totaux < 1200/ mm Schémas thérapeutiques : deux lignes de traitement sont préconisées : i) Traitement de 1 ère ligne : Chez un patient jamais traité (naïf) : Le principe : 2 INRT + 1 INNRT Molécules : (D4T + 3TC) + EFZ ou (D4T + 3TC + NVP) (AZT + 3TC) + EFZ ou (AZT+ 3TC) + NVP Ce choix est basé sur les raisons suivantes : la disponibilité de certaines associations (figurées ci-dessus entre parenthèses) qui représentent des doses combinées, fixes, permettant une meilleure adhérence et limitant ainsi l apparition de résistances ; un nombre limité d examens de suivi biologique ; l utilisation possible chez les femmes enceintes ou en âge de procréer ; le coût relativement réduit par rapport aux autres schémas de première ligne proposés ; à l heure actuelle, la première association est la seule combinaison en dose fixe pré qualifiée par l OMS. NB : S il y a une molécule qui provoque des effets secondaires, on choisit une autre de la même famille pour la remplacer. 19

21 ii) Traitement de 2 ème ligne : Le traitement de 2 ème ligne ne sera préconisé qu après avoir vérifié la bonne observance du traitement de la première ligne et constaté l existence soit d un : échec clinique (établi par la présence de phénomènes infectieux et/ou présence d infections opportunistes et/ou de phénomènes néoplasiques) échec virologique (établi par la remontée de la charge virale) échec immunologique (établi par la baisse des CD 4 ) (Ces échecs peuvent être isolés ou associés). Principe du traitement : Si échec au traitement de la première ligne Changer en : 2 INRT + 1 IP/r ABC + ddi + LPV/r ABC + ddi + IDV/r Les INRT doivent être choisis parmi ceux qui n ont pas été utilisés en 1 ère ligne, car il y a un risque qu une résistance soit déjà développée par le virus envers les premiers. En raison de son coût élevé, le Ténofovir (TDF) ne peut être retenu. Il en est de même pour l association Saquinavir/ritonavir, écartée en raison du nombre élevé de comprimés à prendre, ce qui diminue l adhérence au traitement. L association de TDF + DDI est à proscrire en raison de son inefficacité, de la mauvaise tolérance et de la potentialisation des effets secondaires. Cependant le Ténofovir reste très utile en cas de co-infection avec le Virus de l hépatite B, ce qui le rend comme médicament de réserve. 2. ENFANTS DE MOINS DE 5 ANS 2.1. Critères de mise en route du traitement chez les enfants : i) Enfant de moins de 18 mois : * Si la recherche des particules virales (PCR, Ag p24) est possible avec test positif, Commencer le traitement chez le patient présentant : Maladie pédiatrique à VIH au stade III (stade OMS), quel que soit le pourcentage des CD4 ; Maladie pédiatrique à VIH au stade I (stade OMS) ou au stade II ( stade OMS) avec le pourcentage des CD4 < 20%. * Si la recherche des particules virales (PCR, Ag p24) est impossible, mais si l enfant est séropositif ou né de mère séropositive, commencer le traitement chez le patient présentant : Maladie pédiatrique à VIH au stade III (stade OMS), avec les CD4 <20%. La chimioprophylaxie au cotrimoxazole doit être systématique dès l âge de 6 semaines. 20

22 ii) Enfant de 18 mois ou plus séropositif : Commencer le traitement chez le patient présentant : Maladie pédiatrique au stade III (stade OMS) quel que soit le pourcentage des CD4 Maladie pédiatrique au stade I (stades OMS) ou stade II (stade OMS) avec un pourcentage des CD4 < 15% Schémas thérapeutiques : i) Traitement de 1 ère ligne : Principe : 2 INRT+1 INNRT * Jusqu à l âge de trois ans, le choix se porterait sur la combinaison suivante : AZT+3TC+NVP La préférence de l AZT au d4t est liée aux raisons suivantes: le risque de neuropathie périphérique liée au D4T difficile à diagnostiquer dans le bas âge la facilité d administration de l AZT conditionnée en comprimés sécables et adaptables au poids de l enfant ou en gélules qu on peut ouvrir et mélanger avec les repas les doses d AZT sont bien précisées en fonction des tranches d âge et des complications cérébrales (encéphalopathie) l AZT a une meilleure diffusion dans le cerveau il est recommandé de faire une supplémentation en Fer Acide Folique pour prévenir l anémie physiologique du nourrisson qui est majorée par l utilisation de l AZT. * Après l âge de trois ans, il faut appliquer le même schéma que chez l adulte et l adolescent : D4T+3TC+NVP En effet il est recommandé de préserver dans la mesure du possible une uniformité des schémas thérapeutiques afin de faciliter l approvisionnement, la gestion et l administration des médicaments. ii) Traitement de 2 ère ligne : La décision de changement de ligne thérapeutique ne pourra s envisager qu après concertation avec les spécialistes du domaine. Si échec à : D4T ou AZT + 3TC + NVP ou EFZ Changer en : TDF ou ABC +ddi +LPV/r ou SQ/r Le Nelfinavir peut être retenu comme IP, en raison des facilités de prescription, d administration et de conservation. En plus le Lopinavir ne peut être donné qu au-delà du sixième mois et le Saquinavir audelà de 25 Kgs. Le schéma suivant peut donc être retenu comme traitement de seconde ligne chez l enfant et du nourrisson : ABC + DDI + NFV Notons qu en cas de contre indication au Nelfinavir, on peut utiliser le Lopinavir/r. 21

23 3. CO INFECTIONS TUBERCULOSE / HEPATITE Les cas de co-infection avec le VIH de certaines pathologies nécessitent une prise en charge spécifique selon le schéma ci-après : i) Co - infection Tuberculose-VIH : La coinfection VIH/tuberculose pose une série de problèmes, notamment : la rifampicine interfère aussi bien avec la NVP qu avec les IP l augmentation du nombre de comprimés à prendre peut réduire l adhérence au traitement Le risque d hépatotoxicité est majoré. En effet la NVP, la rifampicine et l isoniazide sont tous hépatotoxiques. Le traitement recommandé est : D4T + 3TC + EFZ La dose d EFV peut être maintenue à 600mg. En cas de neuropathie majeure liée à l association d4t et INH, on peut remplacer le d4t par l AZT. ii) Co-infection Hépatite-VIH : Le traitement de l hépatite B nécessite de l Interferon alpha 2a et 2b ; l alternative consiste à donner de la Lamivudine, l Emtricitabine et le Ténofovir. Il faut tenir compte des résistances qui peuvent augmenter en cas de co-infection et du fait que certains ARV tels que le Tenofovir et l Emtricitabine ne sont pas disponibles. 4. SUIVI CLINIQUE ET BIOLOGIQUE DE BASE Le suivi clinique des PVVIH doit être assuré par un médecin traitant formé dans le domaine de PEC médicale. Il a pour objectif: D évaluer la tolérance au traitement et le degré d observance, De rechercher et gérer les effets secondaires au traitement, De rechercher et traiter les infections opportunistes. Le bilan biologique initial et les bilans de suivi se résume dans le tableau ci-dessous M0 M 1/2 M1 M2 M3 M4 M5 M6 M12 M18 M24 M48 Sérologie HIV1&2 X Test de grossesse X NFS X X X X X X X X Transaminases X X X X X X X X X X X X Créatinémie X X X X X X X X Glycémie X X X X X Triglycerides X X X X X Cholesterol X X X X X Amylasémie HBS Ag X CD4/CD8 X X X X X X Charge virale x X X X X X 22

24 5.THERAPEUTIQUE DES INFECTIONS OPPORTUNISTES Les infections opportunistes seront définies et leur schéma thérapeutique sera élaboré. Les compétences du personnel à la prise en charge et au suivi de ces maladies seront renforcées. 6.PREVENTION DE LA TRANSMISSION MERE ENFANT (PTME) : i) Dépistage systématique des femmes enceintes La promotion du dépistage volontaire en cours de grossesse est un facteur très déterminant dans la réussite d une stratégie PTME. ii) Protocole court de prévention de la transmission de la mère à l enfant : Dès le début du travail la patiente reçoit un comprimé de Névirapine à 200mg et 600mg d AZT, et pendant l accouchement AZT 300mg toutes les 3 heures jusqu au clampage du cordon. Continuer le traitement par l AZT pendant 7 jours afin d éviter l apparition des résistances à la Névirapine. iii) Traitement prophylactique du nouveau né : Névirapine en sirop, 1 dose orale de 2mg/kg au cours des 72 premières heures de vie associée à de l AZT sirop : 2mg/kg toutes les 8 heures à débuter 6 à 12 heures après la naissance et à poursuivre pendant 1 semaine. Ce traitement peut être administré à un enfant même si sa mère n a reçu aucun traitement et peut être débuté jusqu à 3 jours après la naissance (par exemple si la naissance a eu lieu à l extérieur de l hôpital). Dans la mesure du possible l enfant sera maintenu en hospitalisation jusqu à la fin du traitement afin de s assurer de la bonne compliance au traitement. iv) Pas de Césarienne prophylactique v) Cotrimoxazole systématique 23

25 6.1 Critères pour la mise en route du traitement chez la femme enceinte *Idem que chez l adulte Le principe est que la décision de mettre une femme enceinte sous traitement antirétroviral doit être basée sur des critères d éligibilité comme pour toute autre personne, sauf qu il faut tenir compte de la toxicité pour le choix des médicaments à administrer surtout au premier trimestre de la grossesse par crainte des effets tératogènes. L objectif est d assurer un traitement optimal pour préserver la santé de la mère en prévenant la contamination de l enfant. 6.2 Schéma thérapeutique Compte tenu de l acidose lactique parfois mortelle induite par l association D4T +3TC chez le nourrisson, en Mauritanie, il a été recommandé comme traitement l association suivante : AZT + 3TC + NVP Notons que la Névirapine dans les régimes thérapeutiques peut être proposée même si elle a été utilisée dans le protocole de la PTME. 6.3 Allaitement de l enfant par une mère séropositive L allaitement artificiel n est recommandé que si la famille dispose des conditions pour assurer neuf mois d allaitement artificiel ; Si l allaitement artificiel est impossible, l allaitement maternel devrait être exclusif et durer 3 à 4 mois ; 7. ACCIDENTS D EXPOSITION AU SANG (AES): i) Mesures prophylactiques immédiates: En cas de piqûre ou blessure cutanée: nettoyer immédiatement à l eau courante et au savon, rincer, puis appliquer un antiseptique tel que soluté de dakin, eau de javel à 12%, chlorhexidine diluée à 1/10, alcool à 70%, polyvidone iodée dermique. Le temps de contact doit être d au moins 5 minutes. En cas de projection sur les muqueuses (en particulier les conjonctives): rincer abondamment, de préférence avec du sérum physiologique ou sinon à l eau, pendant au moins 5 minutes. 24

26 ii) Evaluation du risque : Juste après les mesures prophylactiques immédiates, il faut vite évaluer le risque de contamination. Cette évaluation se fait en fonction de la sévérité de l accident: profondeur de la blessure type d aiguille: si c est une aiguille creuse à prélèvement, le risque est plus grand que si c est une aiguille creuse à injection qui elle même présente un risque plus grand qu une aiguille pleine. Le degré de sévérité de l accident permet de décider ou non d une prophylaxie médicamenteuse aux ARVs. iii) Prophylaxie médicamenteuse aux ARV: L indication d une prophylaxie aux ARVs est fonction du degré de l exposition et du statut de la personne source. Exposition Elle est dite : massive, en cas de piqûre profonde faite par un dispositif intra vasculaire ou une aiguille creuse intraveineuse ou intra artérielle ; modérée, en cas de coupure avec un bistouri à travers les gants ou en cas de piqûre superficielle avec aiguille creuse intraveineuse; minime, en cas d érosion superficielle par une aiguille pleine (par exemple aiguille de suture) ou par une aguille creuse de petit calibre (par exemple aiguille d injection intramusculaire ou sous-cutanée) ou encore en cas de simple contact cutanéo-muqueux. Personne source Il y a quatre types de personnes-sources : une personne séropositive connue au stade de SIDA, avec pathologies opportunistes une personne séropositive connue au stade asymptomatique une personne à sérologie VIH inconnue ayant une symptomatologie clinique ou biologique compatible avec l infection à VIH et/ou présence de facteurs de risque connus une personne à sérologie VIH inconnue sans argument Schéma de traitement AZT+3TC + IDV/r Les doses sont les mêmes que dans le traitement du SIDA. La durée du traitement prophylactique est d un mois. Cependant, le traitement peut à tout moment être arrêté en fonction des différents cas de figures énoncés ci dessus. 25

27 8. LISTE DES MEDICAMENTS ARV : Cette liste est utilisable chez l adulte et l adolescent. Médicaments Posologies Inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI) Zidovudine (AZT) Lamivudine (3TC) Stavudine (d4t) Ténofovir (TDF) 300 mg, deux fois par jour 150 mg, deux fois par jour ou 300 mg, une fois par jour 40 mg, deux fois par jour (30 mg, deux fois par jour si < 60 kg) 300 mg, une fois par jour (Note : l'interaction médicamenteuse avec le ddi nécessite de réduire la posologie de ce dernier). Didanosine (ddi) 400 mg, une fois par jour (250 mg, une fois par jour si < 60 kg) (250 mg, une fois par jour si administré avec le TDF) Abacavir (ABC) 300 mg, deux fois par jour Inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (INNTI) Efavirenz (EFZ) Névirapine (NVP) Indinavir 400 Indinavir/ritonavir (IDV/r) Lopinavir/ritonavir (LPV/r) Nelfinavir (NFV) Saquinavir/ritonavir (SQV/r) 600 mg, une fois par jour 200 mg, une fois par jour pendant 14 jours, puis 200 mg, deux fois par jour Inhibiteurs de la protéase (IP) 800 mg toutes les 8 heurs 800 mg/100, deux fois par jour 400 mg/100, deux fois par jour (533 mg/133 mg, deux fois par jour quand combiné avec EFZ ou NVP) 1250 mg, deux fois par jour 1000 mg/100, deux fois par jour ou 1600 mg/100, une fois par jour Plusieurs combinaisons thérapeutiques (Triomune, Duovir ou Combivir ) ont été choisies sur la base d un rapport coût/efficacité/posologie/disponibilité N.B : les INNTI ne sont pas efficaces en cas du VIH2. dans ce cas 2 INTI + 1 IP pourra être proposé. 26

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