Ligaments de la cheville

Transcription

1 Professeur A. Garch

2 FACE PROFIL

3 Ligaments de la cheville LLE: 3 faisceaux ANT: péronéoastragalien MOYEN: péronéocalcanéen POST: péronéoastragalien

4 LLI: ligament deltoïde

5 Mécanisme Mécanisme = Torsion: L inversionassocie flexion plantaire, supination et rotation interne du pied ( LLE) L éversion associe flexion dorsale, pronation et rotation externe du pied ( Fr.>LLI) Entorses LLE >>>LLI

6 Chronologie des lésions III II I Inversion : LLE LTFA en premier: élongation déchirure LCF en second LTFP en dernier

7 Étiologies Étiologies: Accidents de sport +++ Accidents domestiques. Age: Adulte jeune +++ Agé: fractures; enfant = décollement cartilage inversion forcée lors d une réception de saut, sur un faux pas ou en courant et entraine le pied vers l intérieur et le reste de la jambe vers l extérieur.

8 Démarche diagnostique: Répondre aux 3 questions suivantes: S agit-il d une entorse du ligament collatéral latéral (LLE)? Est-elle isolée? Quel est son degré de gravité?

9 Entorse récente de la cheville L'importance primordiale de la clinique Ecouter, interroger, examiner le patient possibilité ou non d'établir une probabilité : Authenticité de l atteinte LLE - sur la gravité des lésions ligamentaires? -sur la présence ou non d'une lésion osseuse? - sur l existence ou non d'une lésion tendineuse?

10 Interrogatoire Identité: âge, Atcd.. Activités sportives: loisirs?; Professionnelles? Rythme, durée Circonstances de l accident Mécanisme +++: Sensations après l accident: retracer le vécu du patient Interroger l entourage. S informer sur les soins prodigués en urgences et le suivi immédiat

11 Entorse récente de la cheville Résultat examen: cohérence ou non avec Dg entorse Des mécanismes cohérents : - inversion, varus LCL ( LLE) Des signes d inspection cohérents : - œdèmes externe +/- interne // LCL - ecchymoses : idem à œdèmes - absence de toute ecchymose plantaire

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14 Entorse récente de la cheville Des signes cliniques cohérents : des douleurs en distraction = d origine ligamentaire (+++) = d origine tendineuse piège des douleurs en compression = d origine osseuse ou cartilagineuse = d origine ligamentaire piège

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16 Entorse récente de la cheville Des signes cliniques cohérents : -des douleurs à la palpation le long du trajet du ligament:. de l insertion proximale (+++). en plein corps. de l insertion distale - absence de douleur contre résistance. des tendons fibulaires (+++)

17 Entorse récente de la cheville Des signes cliniques non cohérents: Flexion plantaire - douleur rétromalléolaire. queue de l astragale, pilon tibial (post.) - douleur du bord externe du pied. base du 5ème métatarsien

18 Entorse récente de la cheville Des signes cliniques non cohérents : Mouvement de varus - douleur du compartiment interne Mouvement de valgus - douleur du compartiment externe. tubercule latéral du talus

19 Lésions osseuses et chondrales associées / différentiel Fréquence : 3 à 10 % Avulsion de la pointe de la malléole externe Fracture du scaphoide tarsien Fracture de la malléole externe Fracture de la base du 5ème métatarsien Lésion cartilagineuse de l'articulation tibioastragalienne. Fracture ostéochondrale du dôme de l'astragale

20 Fracture de la base du 5 ème métatarsien

21 Fracture ostéochondrale du dôme de l astragale Pôle supéro-externe : contact avec la malléole ext.

22 lésions tendineuses:diagnostic différentiel/ association rare Luxation des tendons péroniers: flexion plantaire + supination

23 Diagnostic différentiel/ association Rupture du tendon d Achille

24 Diagnostic clinique de gravité Histoire typique: vécue du patient craquement avec douleur impression de liquide chaud coulant dans la cheville La douleur est suivie d une accalmie de quelques heures laissant place à de nouvelles douleurs pulsatiles

25 SIGNES DE GRAVITE+++ notion de craquement ou de claquement impotence fonctionnelle majeure ballottement de la cheville «œuf de pigeon» immédiat ecchymose rapide et importante douleur syncopale laxité en varus équin ettiroir antérieur

26 GRAVE ++ ( œuf de pigeon)

27 EXAMEN CLINIQUE Inspection: œdème pré et sous malléolaire externe, ecchymose. Palpation: points douloureux en regard des faisceaux du LLI (ant, moyen et post), gaine des péroniers latéraux (luxation des péroniers), base du 5ème métatarsien,douleur à la face antérieure et interne de l'articulation tibio-astragalienne Mobilité: mouvements anormaux (la douleur est généralement un frein au bon déroulement de cet examen : un bâillement tibio-talien en varus dans le plan frontal, et un tiroir antérieur dans le plan sagittal témoignant de la rupture ligamentaire. MANŒUVRES EN DISTRACTION ET EN COMPRESSION

28 bilan radiologique: REGLES D OTTAWA: Douleurs à la palpation osseuse du bord post du péroné ou du tibia sur une hauteur de 6centimètres ou au niveau de la pointe d'une des deux malléoles Douleurs à la palpation du scaphoïde tarsien (os naviculaire) ou de la base du 5ème métatarsien Impossibilité pour le patient de se mettre en appui et de faire 4pas Patients âgés de plus de 55ans.

29 Critères d OTTAWA: une douleur sur les zones noires imposent de faire une radiographie

30 Classification d Odonoghe Bénigne: élongation du LTFA Moyenne: rupture partielle du LTFA Grave: rupture complète du LTFA ±LCF ±LTFP

31 Traitement d urgence commun R.I.C.E. ( Rest, Ice, Contention, Élévation) GREC (Glaçage, Repos, Élévation, Contention) 5-7j Antioedèmateux, Antalgiques, +/- AINS

32 TRAITEMENT - méthodes Traitement initial commun (R.I.C.E.) (repos glace - compression surélévation) 1. ORTHOPEDIQUE (plâtre 4 6 sem.) 2. FONCTIONNEL (pur strapping orthèse) 3. CHIRURGICAL (suture + plâtre ou orthèse)

33 Traitement ORTHOPEDIQUE = plâtre 4 à 6 semaines puis rééducation BUTS cicatrisation ligamentaire consolidation arrachements non déplacés AVANTAGES faible coût bons résultats INCONVENIENTS troubles trophiques (immobilisation ) certaines lésions mal traitées (fx P.C., fract. ostéochondrales) taux instabilité résiduelle (certaines séries 18% - 41 %)

34 Traitement FONCTIONNEL Appui et mobilisation précoce Bandage élastique ( «strapping») Orthèse amovible ( Aircast, Gelcast, Malléoloc ) 4 à 6 semaines + rééducation ± précoce Travaux de TIPTON et WOO Remodelage collagénique

35 Traitement FONCTIONNEL AVANTAGES troubles trophiques - thrombose : 0 récupération rapide ( travail, sport ) bons résultats fonctionnels et stabilité ( FRITCHY -JAEGER : 90 % à 98% ) INCONVENIENTS amovibles collaboration compréhension taux instabilité résiduelle non négligeable (fonctionnel pur ou strapping )

36 Traitement CHIRURGICAL Abord arciforme pré + sous malléolaire ext. Nettoyage articulaire (ablation ou fixation fract. ostéochondrale) Suture capsulo-ligamentaire Plâtre ou Orthèse amovible ( 4-6 semaines) Rééducation

37 AVANTAGES Traitement CHIRURGICAL exactitude bilan lésionnel traitement lésions intra-articulaires ( fract. ostéochondrales ) bons résultats / stabilité ( 85 % - 98 % ) INCONVENIENTS hospitalisation et anesthésie complications (dysesthésies, névromes, nécroses, infections) délai de récupération

38 Indications Entorse bénignes, moyenne Tt fonctionnel+++ Orthopédique Entorse grave: Chirurgie: sujet motivé, grand sportif, Orthopédique en première intension

39 La rééducation est une étape essentielle du traitement, pour retrouver une bonne stabilité La rééducation proprioceptive de la cheville sera entreprise après la période d'immobilisation, quel que soit la gravité de l'entorse et quel que soit le type de traitement adopté Plateau de Freeman

40 Evolution Favorable le plus souvent, avec un traitement adapté et bien conduit Le syndrome algodystrophiqueest une complication qui se voit rarement si la marche est précoce Œdème résiduel: rééducation Complication/TTT: amyotrophie et raideur(platre) Lésions nerveuses( chirurgie) Le syndrome d'instabilité chronique et douloureuseest fréquent après des entorses négligées ou mal traitées : tableau d'entorses à répétition Arthrose de la cheville

41 recherche du varus Recherche de tiroir antérieur

42 LAXITE CHRONIQUE DU LLE Douleurs chroniques; entorses à répétition; appréhension, varus Tiroir antérieur

43 Cliché en varus forcé: 15 Cliché en tiroir antérieur: 8mm

44 Tiroir radiologique Méthode manuelle On peut mesurer le tiroir : normalement < 7 à 8 mm

45 WATSON JONES et celui de CASTAING : utilisent le tendon du court péronier latéral Rééducation proprioceptive avant et après l'opération Les résultats sont en général satisfaisants

46 Arthrose de cheville douleurs progressive Longtemps tolérée RX: pincement interligne destruction

47 ENTORSE DU LLI CLINIQUE: Ecchymose péri- et sous malléolaire diffuse associée à une douleur à la palpation de la région malléolaire interne. RADIO: Eliminer un arrachement de la pointe de la malléole interne, un diastasis tibioastragalien interne, témoin d'une incarcération du ligament, et une fracture du dôme astragalien. TRAITEMENT: Fonctionnel, sans immobilisation ou une immobilisation dans des attelles amovibles qui permettront la rééducation en flexion extension de la cheville sans mouvements de latéralité.

48 bibliographie EMC: appareil locolmoteur 2014 Lerat: CD d enseignement AMDTS: J. RODINEAU: cours d enseignement J. Rodineau: DU médecine de sport Fac. Casablanca 2015 Archives du P32 au CHU Ibn Rochd de Casblanca