Anémie par carence martiale et grossesse
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- Henri Chabot
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1 Anémie par carence martiale et grossesse L anémie par carence martiale (ferriprive) est la première cause d anémie chez la femme enceinte (plus de 90 % des cas). La prévalence varie en fonction des populations, de l âge gestationnel et de la réalisation ou non d une supplémentation systématique. Elle varie de 10% à 20% dans les pays industrialisés, jusqu à 40% à 50% chez les migrantes. Définition Anémie : Taux d Hb < 11 g/dl Carence martiale : Ferritine sérique (< 30µg/dl), taux d Hb normal Diagnostic Au bilan de déclaration : numération formule sanguine «NFS» - Hb 11 g/dl : pas de supplémentation, recommandations nutritionnelles - Hb < 11 g/dl ou signes cliniques / facteurs de risque (dyspnée, pâleur, bas niveau socio-économique, grande multipare ) dosage de la Ferritine (le dosage de la Ferritine permet d évaluer l état des réserves en fer mobilisable). Au bilan de SA : NFS - Hb 11 g/dl: RAS - Hb < 11 g/dl, ou signes cliniques ou Ferritine à la déclaration dosage de la Ferritine Vers 32 SA : NFS (+ Ferritine si anémie ou traitement martial au 1 er et/ou 2 e trimestre de la grossesse) Objectifs - En pré-partum, l objectif est d atteindre un taux d Hb 11 g/dl. - Dans le post-partum, l objectif est d atteindre un taux d Hb 9 g/dl à adapter en fonction de la clinique. 1 /9
2 Prévention et traitement 1. Mesures diététiques Une alimentation équilibrée apportant au moins 2000 kilocalories/jour doit pouvoir faire face aux besoins en fer d une grossesse normale chez une femme non carencée avant la grossesse. La grossesse entraîne une augmentation des besoins en fer de 600 mg. Les recommandations nutritionnelles ont pour but : - D augmenter la consommation d aliments riches en fer : les viandes, les poissons, les œufs, les légumes verts, les légumineuses, les fruits secs, les pains et les céréales à grains entiers ; - D augmenter la consommation d aliments qui facilitent l absorption du fer : aliments riches en vitamine C, les viandes, les volailles, les poissons. De nombreux composants alimentaires diminuent l absorption intestinale du fer : thé, café 2. Supplémentation en fer La balance bénéfices-risques n est pas en faveur de la supplémentation systématique. Les effets secondaires digestifs sont d autant plus fréquents que la dose en fer administrée est élevée (> 60 mg/j). Une carence martiale simple (Ferritine < 70 et Hb N le ) peut faire l objet d une supplémentation : - Réserves basses (ferritine = μg/l) mg/j de fer métal - Carence martiale avérée (ferritine < 30 μg/l) mg/j de fer métal L absorption des sels de fer est favorisée par l ingestion à jeun (au lever ou environ une heure avant les repas) et par la prise concomitante de vitamine C ou d autres aliments acides (jus d orange). En cas d intolérance digestive, une prise au moment du repas ou une diminution de la posologie peut être proposée en sachant que la durée du traitement sera plus longue. Posologie optimale : mg/j (en fonction du degré de la carence martiale, du terme de la grossesse et de la tolérance digestive). Durée du traitement : 3-6 mois. La prise associée d acide folique (0,4 mg/j) permettrait de potentialiser l érythropoïèse. 2/9
3 Tableau 1 : Anémie ferriprive prénatale, possibilités thérapeutiques : Hb < 7 7 Hb < 9 9 Hb < 11 - Fer per os : NFS + Ferritine + CRP* après 1 mois de traitement < 32 SA - Fer IV - Transfusion si mauvaise tolérance clinique de l anémie - Fer per os : NFS + Ferritine + CRP* après 1 mois de traitement Fer per os 32 SA Selon la tolérance clinique de l anémie : - Fer IV ou - Fer IV si intolérance ou inefficacité du fer per os ap. 1 mois de traitement - Fer per os - Fer IV si intolérance ou inefficacité du fer per os - Transfusion * En cas de syndrome inflammatoire ou infectieux, la ferritinémie peut être augmentée ou faussement normale indépendamment de l état des réserves et peut masquer une carence. Dans ce cas, si la CRP était élevée, demander un coefficient de saturation de la transferrine. 3/9
4 Tableau 2 : Différentes préparations de sels de fer : Spécialité Ascofer gél. 33 Concentration unitaire en fer métal en mg Acide folique Acide ascorbique en mg Fero-Grad cp Ferrostrane sirop 34 / c. à c. Fumafer cp 66 Fumafer poudre 33 /doseuse rase Tardyféron 80 cp 80 Tardyféron B9 cp 50 0,35 Présente dans les excipients Timoferol gél Tot Hema amp. buv. 50 DANS LE POST-PARTUM L hémorragie du post partum est la première cause d anémie après la naissance (5% des accouchements). La prévention repose sur la prise en charge optimale de l hémorragie du post partum. NFS à J2 Ferritine si : 7 g/dl Hb < 10 g/dl 4/9
5 Tableau 3 : Anémie ferriprive postnatale, possibilités thérapeutiques : Hb 5 5 < Hb < 7 7 Hb < 10 Selon la tolérance clinique de l anémie : Ferritine < 20 μg/l (taux variable en fonction des laboratoires) Ferritine : Nle Tolérance clinique de l anémie? Transfusion - Fer IV Non Oui ou Fer IV - Transfusion Fer IV Fer per os ADMINISTRATION DU FER IV : L utilisation de fer injectable permet une correction de l hémoglobine et une restauration des réserves martiales plus rapides et importantes que les sels de fer. Si patiente hospitalisée : VENOFER VENOFER uniquement au sein des établissements de santé (ANSM 2014) : 1 à 3 injections selon les besoins. Maximum 300 mg par injection. Prévoir 48 heures d intervalle entre 2 administrations pour un maximum de 900 mg par patiente en 3 fois. 5/9
6 1. Le calcul de la dose nécessaire = formule de Ganzoni : Fer (mg) = Poids en kg avant grossesse x (Hb cible en g/dl Hb actuelle en g/dl) x 2,4 (Se référer au tableau ci dessous : dose totale en ml sachant qu une ampoule de Venofer = 5 ml) 1 ampoule = 100 mg à diluer dans 100 ml de sérum physiologique à passer sur 30 mn Maximum 300 mg dans 300 ml de sérum physiologique à passer sur 1h30. Rincer la veine après administration avec 50 ml de sérum physio. Les doses tests ne sont plus recommandées (ANSM 2014). La patiente doit être informée, surveillée (TA/15min), sonnette à proximité. 6/9
7 2. Les effets indésirables : - Occasionnellement : sensation de goût métallique, céphalées, nausées et vomissements - Plus rarement : paresthésie, troubles digestifs, douleurs musculaires, fièvre, hypotension, urticaire, bouffées de chaleur, réactions anaphylactiques - Au site de l injection : phlébite, spasme veineux, pigmentation brune définitive de la peau en cas d extravasation veineuse - Exceptionnellement des réactions graves de type anaphylactique peuvent être observées (collapsus, bronchospasme ) 3. Les contre-indications : Hypersensibilité connue à la substance active, au produit ou à l un de ses excipients ; et en cas d hypersensibilité grave connue à tout autre fer administré par voie parentérale. Ce risque d hypersensibilité est accru chez les patientes ayant des allergies connues, atteints de troubles immunitaires ou inflammatoires ainsi que chez les patientes ayant des antécédents d asthme sévère, d eczéma (ANSM 2014). Marche à suivre : FERINJECT (patientes en ambulatoire ou en hôpital de jour) 1. Indications : Anémies ferriprives de la grossesse : - à proximité du terme quand un traitement par fer per os est insuffisant ET taux d Hb < 9g/dl - patiente à risque hémorragique quel que soit le terme et Hb < 10g/dl Le dosage de la Ferritine sérique devra être réalisé afin de s assurer de la carence martiale. 7/9
8 1 ampoule = 500 mg à diluer dans 100 ml de sérum physio à passer sur 6 mn Maximum 2 ampoules = 1000 mg dans 250 mg de sérum physio à passer sur 15 mn. Rincer la veine après administration avec 50 ml de sérum physiologique. 1 à 2 injections selon les besoins. Maximum 1000 mg par injection. Respecter un intervalle d au moins 1 semaine entre 2 injections On pratiquera une NFS au bout de 10 jours pour valider l indication de la 2 ème dose. 8/9
9 Si le taux d Hb est encore inférieur à 10g/dl, on fera la 2 ème dose après validation par le senior de SIG Si la dose optimale IV ne peut être réalisée: on peut reprendre le fer per os 5 jours après le fer IV 2. Administration de Ferinject en perfusion IV et surveillance Possibilité de réaction d hypersensibilité y compris réactions anaphylactiques graves >> Nécessité d une surveillance attentive pendant l administration et au moins 30 minutes après chaque administration pour détecter l apparition de tout signe ou symptôme de réaction d hypersensibilité Si des manifestations d intolérance sont détectées durant l administration du produit, le traitement doit être immédiatement arrêté! Le chariot d urgence doit être accessible. Prévenir le médecin anesthésiste. 3. Contre-indications Hypersensibilité à Ferinject ou à l excipient (hydride sodium, acide chlorhydrique et eau) Hypersensibilité grave connue à tout autre fer injectable Anémie non ferriprive Signe de surcharge martiale 4. Précautions d emploi Attention aux patientes avec ATCD d allergies connues, d asthme sévère, d eczéma, terrain atopique, troubles immunitaires ou inflammatoire : risque de réaction d hypersensibilité plus élevé donc surveillance plus étroite. 9/9
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