Combinaisons thérapeutiques et élaboration d une politique de médicaments antipaludiques

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1 WHO/HTM/RBM/ Partie I Combinaisons thérapeutiques et élaboration d une politique de médicaments antipaludiques Guide du Stagiaire Organisation mondiale de la Santé VIH/SIDA, tuberculose et paludisme Faire reculer le paludisme Juillet 2003 Edition Provisoire

2 Organisation mondiale de la Santé 2003 Tous droits réservés. Le présent produit d information sanitaire est destiné à un public restreint seulement. Il ne peut être commenté, résumé, cité, reproduit, transmis, distribué, traduit ou adapté, partiellement ou en totalité, sous quelque forme ou par quelque moyen que ce soit. Les appellations employées dans la présente publication et la présentation des données qui y figurent n impliquent de la part de l Organisation mondiale de la Santé aucune prise de position quant au statut juridique des pays, territoires, villes ou zones, ou de leurs autorités, ni quant au tracé de leurs frontières ou limites. Les lignes en pointillé sur les cartes représentent des frontières approximatives dont le tracé peut ne pas avoir fait l objet d un accord définitif. La mention de firmes ou de produits commerciaux n implique pas que ces firmes et produits commerciaux sont agréés ou recommandés par l Organisation mondiale de la Santé, de préférence à d autres. Sauf erreur ou omission, une majuscule initiale indique qu il s agit d un nom déposé. L Organisation mondiale de la Santé ne garantit pas l exhaustivité et l exactitude des informations contenues dans le présent produit d information sanitaire et ne saurait être tenue responsable de tout préjudice subi à la suite de leur utilisation.

3 Table des matières Table des matières Préface... 3 Remerciements... 5 Introduction... 7 Unité d'apprentissages 1. Les combinaisons thérapeutiques antipaludiques Pharmacorésistance et autres causes d'échecs de traitement Définition et concepts des combinaisons thérapeutiques Médicaments pour associations thérapeutiques Aspects de mise en œuvre Politique de traitement antipaludique Définition et but d'une politique de traitement antipaludique Elaboration de politiques de traitement antipaludique Mise en œuvre d'une politique de traitement antipaludique Suivi d'une politique de traitement antipaludique

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5 Préface Préface Ce module utilise une méthode d apprentissage basée sur la résolution de problèmes, destinée à faciliter la compréhension des thérapies antipaludiques sur base de combinaison de produits et la formulation de politiques de traitement dans différentes situations épidémiologiques. Le principe de base étant que les participants activement engagés dans une série d exercices de groupes et de discussions apprennent mieux que ceux qui assistent passifs à des exposés plus ou moins longs d une seule personne. Le raisonnement et les déductions exigés dans ce module en font un sujet de choix pour cette méthode d apprentissage, mais le succès du module dépendra de votre réelle participation dans les activités proposées. Le module s adresse au personnel de santé responsable du contrôle du paludisme aux niveaux national et sous-national du système de santé souvent confronté aux défis d une résistance aux antipaludiques en augmentation et aux changement de politique de leur utilisation. Il suppose une connaissance de base de la prise en charge des cas de paludisme (simple ou compliqué), de la parasitologie et de l épidémiologie de base. Cependant, le contenu du module est suffisamment flexible pour permettre d insister sur un aspect particulier en fonction des besoins de la formation. L objectif principal de ce module est de mettre les professionnels au courant des nouvelles propositions de thérapies en combinaison et des méthodes de formulation de politiques de médicaments. Les combinaison thérapeutiques pour le paludisme sont de plus en plus choisies comme alternatives de choix dans les pays où la résistance est si répandue que les médicaments n ont plus d effet sur la réduction de la mortalité et la morbidité. Le module devrait donc faciliter une meilleure compréhension des traitements proposés, de leur sélection dans différentes situations épidémiologiques et socio-économiques et des changements ou révisions de politiques de médicaments qui en découlent. Le module est divisé en deux parties (1) le guide du stagiaire et (2) le guide de l instructeur. Le guide du stagiaire couvre les concepts et l information de base à l aide d une série de problèmes et de conseils ou des solutions partielles pour les résoudre. Le guide de l instructeur délimite les points principaux à apprendre mais ne fournit pas de réponse péremptoire et définitive. De cette façon, il est destiné à stimuler l apprentissage actif. Le module commence par la revue des principaux facteurs qui influencent les monothérapies, les thérapies en combinaison et la dynamique parasitaire ; ensuite le stagiaire aborde les principes des traitements antipaludiques, la sélection des médicaments, la prise de décision et l application des politiques de traitements antipaludiques basées sur l information épidémiologique adéquate, les systèmes de santé et les situations socio-économiques. Le module a été conçu pour des travaux de groupe. Les exercices du Guide du stagiaire devraient être accomplis en petits groupes pour stimuler la discussion et l échange d expérience entre participants de différents pays ou aires d activité, l instructeur et les facilitateurs. Il peut être utilisé pour des séminaires de durée variable dépendant du temps disponible et de la rapidité à laquelle les exercices sont bouclés. Le module peut être donné dans un cours séparé ou inclus dans une formation plus large, avec d autres sujets dépendant des besoins de l assistance. Certains exercices peuvent être complétés à une date ultérieure par les participants eux-mêmes à condition qu ils possèdent les deux Guides, stagiaire et instructeur. Le module complet est élaboré idéalement pour un cours de 24 heures (3 jours). 3

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7 Remerciements Remerciements Le contenu de ce module a été développé par le Dr Maru Aregawi avec la contribution appréciée du Groupe de Travail, en particulier: les Drs A. Bosman, P. Olumese, C. Delacollette et P. Ringwald, Département Contrôle du Paludisme OMS, Siège, Genève et le Dr T. Sukwa de OMS/AFRO, Harare. De plus, les contributions du staff de l OMS de même que leur assistance efficace a été hautement appréciée. Le module sera testé pendant quelque temps sur le terrain dans différents cours internationaux. Les suggestions des instructeurs, des facilitateurs et des participants seront incorporées dans le module à l issue de la période d essai. Ce module dans son état actuel sera donc utilisé comme édition test. Les réactions de tous les utilisateurs seront les bienvenues. 5

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9 Introduction Introduction La planification et la mise en œuvre d un programme de contrôle du paludisme doit reposer sur une analyse épidémiologique et l application d interventions adaptées à chaque localité ou pays en particulier. Une connaissance solide et mise à jour des thérapies antipaludiques, de la prescription et de la mise en œuvre des politiques de traitement est fondamentale dans les programme de contrôle du paludisme et pour les décideurs au niveau national. Les buts de cette formation est d améliorer votre capacité d analyse critique des options de traitement antipaludique à partir de laquelle sera prise la décision de changer ou de revoir la politique, tenant compte des circonstances épidémiologiques qui devraient être incluses dans la planification, la mise en œuvre et l évaluation des activités de contrôle du paludisme. La question de savoir comment cette connaissance devra être utilisée dans le programme ne pourra être enseignée qu après que la parasitologie, l entomologie, l épidémiologie de base et les notions de statistiques aient été couvertes. Pour qui ce module de formation a-t-il été conçu? Ce module a été élaboré pour les professionnels de la santé aux prises avec le contrôle du paludisme au niveau national ou juste en dessous et qui sont responsables de la décision politique, de la planification et de l exécution des activités de contrôle du paludisme. Ce sont des médecins, des assistants médicaux, des officiers de santé publique, des pharmaciens, des parasitologues et des biologistes. La plupart de ces professionnels ont déjà une connaissance pratique des principes de base de l épidémiologie du paludisme et du contrôle des maladies transmissibles. Objectifs A la fin du programme de formation basé sur ce Guide du stagiaire, vous devriez être capables de: comprendre la logique de la thérapie en association choisir les meilleures associations de médicaments adaptées à des différentes situations épidémiologiques décider le moment où introduire une thérapie en association comprendre les concepts et les buts d une politique de traitement décrire la logique d une politique de médicaments d après la situation épidémiologique et comprendre les critères qui imposent un changement de politique illustrer les étapes pour la prescription et le développement d une politique de médicaments comprendre les processus de mise en œuvre d une politique de médicaments antipaludiques comprendre le suivi de la mise en œuvre des politiques de médicaments antipaludiques 7

10 Combinaisons thérapeutiques et élaboration d une politique de médicaments antipaludiques Guide du Stagiaire Comment est organisé ce cours? Tuteur L instructeur porte la responsabilité générale de la planification et de la gestion du cours. Il doit aussi introduire chacune des unités d apprentissage, mais il ne fera pas les présentations formelles de ce module. Facilitateurs L instructeur est aidé par des facilitateurs qui travailleront avec vous pendant les exercices en petits groupes et vous fourniront les informations additionnelles lorsque c est nécessaire. Ils assisteront aussi les modérateurs en guidant les discussions de groupe. Avec l instructeur, ils sont la source permanente d information et d expérience. Si votre travail en groupe se passe sans facilitateur, l instructeur peut dans une certaine mesure faire office de facilitateur. Présentations Les cours seront réduits au minimum et remplacés par quelques remarques introductives données par l instructeur au début de chaque sujet. De courts exemples pourront illustrer les points reconnus difficiles. Travail en petits groupes Le module est élaboré pour une formation de trois jours de travail en majorité en petits groupes, disons deux ou trois groupes de 6 à 9 stagiaires chacun. Il est souhaitable que chaque groupe ait son propre local pourvu au moins d un des équipements suivants: rétroprojecteur, tableau à feuilles, tableau noir, tableau blanc. Pour chaque Unité, chaque groupe choisit en son sein un modérateur et un rapporteur en rotation. Il faut que chaque stagiaire ait l occasion d exercer au moins une fois l une et l autre de ces fonctions. Les sessions vous donnent l occasion à vous et aux autres stagiaires, de donner votre opinion, de développer des idées et apprendre les uns des autres. Les stagiaires auront habituellement un passé différent en termes d expérience et de formation, si bien qu ils auront beaucoup à apprendre les uns des autres. L échange d expérience entre participants contribue au matériel d enseignement, le Guide du stagiaire constituant un fil conducteur pour les discussions et le travail. Un modérateur choisi parmi les membres du groupe devra diriger les discussions sur les sujets proposés dans les Unités d apprentissage. A l issue du travail de groupe, les conclusions seront présentées par le rapporteur et discutées par tous les participants et commentées par l instructeur. Ces présentations et discussions ne devront pas être formelles, ni traduites en notes de travail. Le succès de ce module de formation dépendra de la participation active de tous les stagiaires dans les exercices de groupes et dans les discussions. Le présent module de formation Le Guide du Stagiaire et son utilisation Ce Guide du stagiaire consiste en matériel d introduction et problèmes élaborés pour vous permettre, vous et vos collègues, d atteindre les objectifs précités. Le Guide est subdivisé en Unités d apprentissage. 8

11 Introduction Avant chaque session, vous devriez lire attentivement l Unité à laquelle elle se rapporte et vous assurer que vous l avez comprise, car l instructeur ne donnera pas de présentation détaillée des sujets à apprendre. Si une partie de l Unité d apprentissage vous cause une difficulté, vous devrez la discuter pendant la discussion de groupe avec vos collègues, le facilitateur ou même l instructeur si nécessaire. Chaque Unité d apprentissage consiste en une série de questions (et des indications ou la solution partielle pour certaines) à travailler en groupe. Les discussions pendant le travail en petits groupes et pendant les sessions plénières avec la participation des facilitateurs et l instructeur pourra faciliter le processus. Vous devez acquérir les compétences et les connaissances contenues dans chaque Unité avant de passer à la suivante, sinon vous pourriez éprouver des difficultés à atteindre les objectifs des Unités subséquentes. Faites un maximum d efforts individuellement pour lire les références importantes et les directives citées dans le document car des détails sont laissés pour lecture complémentaire. Les annexes sont données comme sources supplémentaires de connaissance approfondie. Le Guide de l Enseignant et son utilisation Pendant le cours, seuls l instructeur et les facilitateurs disposeront du Guide de l instructeur. Ce n est qu à la fin du module ou du cours que les stagiaires en recevront une copie pour leur permettre d utiliser le matériel du module pour des cours ultérieurs et comme référence. Le module consiste, dans sa forme actuelle, en deux Unités principales avec chacune, le Guide du stagiaire et le Guide de l instructeur. Le Guide du stagiaire propose une série d exercices et des conseils pour résoudre certains problèmes. Le Guide de l instructeur fournit à celui-ci un fil conducteur et donne les réponses aux exercices. Le module prétend développer une façon d aborder un problème, en l occurrence l analyse critique des thérapies antipaludiques en fonction de la situation épidémiologique, plutôt que d apporter une faisceau de faits (encore que de nombreux faits puissent être cités dans le processus). La plupart des faits et détails sont référés dans les directives appropriées et autres matériels de référence. Aucun document ne peut, et ce module ne le fait d ailleurs pas, épuiser un sujet aussi large et en évolution. La résistance aux médicaments et la politique des médicaments sont des sujets dynamiques ainsi que ce module. Le module sera un succès s il aide les stagiaires à comprendre les mécanismes des thérapies antipaludiques anciennes et récentes, à décider, formuler, et mettre en œuvre les politiques de médicaments et à continuer à tenir à jour leurs connaissances comme une partie intégrante de leur activité professionnelle. Le Guide du stagiaire peut aussi être utilisé en association avec le Guide de l instructeur pour un auto-apprentissage actif. 9

12 Combinaisons thérapeutiques et élaboration d une politique de médicaments antipaludiques Guide du Stagiaire Evaluation Evaluation du stagiaire: l évaluation des progrès et des réalisations individuelles sera faite par l enseignant, les facilitateurs et par vous-même. Elle comprendra: Tests ponctuels A intervalles réguliers, une série de tests ponctuels sera proposée à vos commentaires. Ces tests sont élaborés pour vous aider, vous-même et l instructeur, à savoir si vous avez acquis l adresse et les compétences pour réaliser votre travail. Les réponses correctes seront fournies après le test ponctuel et une discussion s en suivra. Le but est d améliorer le processus d apprentissage et de vous aider à cerner les activités dans lesquelles vous avez besoin de pratique supplémentaire. Questionnaires à choix multiples Dans ces questionnaires, chaque question suggère plusieurs réponses possibles parmi lesquelles vous devez sélectionner celle que vous pensez être la bonne. A la fin de ces sessions, on ne vous donnera pas nécessairement les bonnes réponses à chaque question, mais l instructeur analysera les réponses pour identifier les sujets qui n ont pas été clairement compris. L instructeur pourra vous indiquer les endroits où vous avez fait des erreurs et qui nécessitent d être approfondis. Cette partie de l évaluation est élaborée pour vous aider, ainsi que l instructeur, à mesurer à quel point vous avez compris le cours. Les tests à choix multiples seront organisés à la fin du module pour s assurer des compétences techniques acquises par les stagiaires. Evaluation de l enseignement par les Stagiaires A la fin du cours, on vous demandera de remplir un questionnaire pour dire à l instructeur à quel point le cours vous a aidé et comment vous pensez qu il pourrait être amélioré. Cette évaluation sera faite à la fin de la période de formation pour vous permettre de réagir le mieux possible. Pendant le cours, vous devriez aussi vous sentir entièrement libre de faire des suggestions en vue d améliorations de la part de l instructeur et des facilitateurs, comme d ailleurs du contenu du cours et des installations d enseignement. Ceci aidera vos collègues d un cours prochain! 10

13 Les combinaisons thérapeutiques antipaludiques Unité d apprentissage 1 Unité d apprentissage 1 Les combinaisons thérapeutiques antipaludiques Objectifs d apprentissage A l issue de cette Unité, vous devriez être capables de: Comprendre les raisons d une combinaison thérapeutique Choisir les options de combinaisons thérapeutiques qui conviennent à différentes situations épidémiologiques Choisir le moment pour l introduction d une combinaison thérapeutique L émergence et la rapide diffusion de la résistance de P. falciparum aux médicaments antipaludiques les plus couramment utilisés constitue un sérieux obstacle à l efficacité du diagnostic précoce comme stratégie prioritaire dans le contrôle du paludisme. Le traitement efficace, comme intervention, dépend en tout premier lieu de la disponibilité de médicaments antipaludiques sûrs, efficaces, accessibles financièrement et acceptables par les populations à risque. Les stagiaires ou les participants devraient avoir une pratique préalable ou connaissance livresque sur la résistance aux antipaludiques. 1 En petits groupes discutez avec vos collègues les exercices ci-dessous et présentez vos réponses aux questions proposées. 1 L utilisation des antipaludiques. Rapport d une consultation informelle de l OMS. WHO/CDS/RBM/

14 Combinaisons thérapeutiques et élaboration d une politique de médicaments antipaludiques Guide du Stagiaire Pharmacorésistance et autres causes d échecs thérapeutiques Plusieurs facteurs en rapport avec les interactions entre médicament, parasite et homme contribuent au développement et à la diffusion de la pharmacorésistance. Les mécanismes moléculaires du mode d action déterminent, dans une large mesure, la rapidité avec laquelle la résistance apparaît. Les médicaments à longue demi-vie plasmatique accroissent la sélection de parasites résistants, surtout dans les endroits d intense transmission. De plus, une pression médicamenteuse accrue contribue au développement de la pharmacorésistance. 1) Citez au moins trois avantages de l utilisation rationnelle d un médicament antipaludique basée sur un raisonnement biologique et opérationnel. 2) Discutez avec vos collègues de ce que signifient pour vous les termes traitement de première, seconde ou troisième ligne. Cette classification indique-t-elle strictement les niveaux du système de santé auxquels ces médicaments devraient être disponibles? 3) Lequel des deux niveaux de traitement aurait l impact le plus grand sur la réduction de la mortalité a) Un traitement antipaludique de première ligne efficace, ou b) Un traitement de deuxième ligne ou une prise en charge du paludisme grave améliorés? Discutez et expliquez pourquoi? 4) Discutez avec vos collègues de la résistance aux médicaments antipaludiques. Répondez aux questions suivantes : a) Comment définissez-vous la pharmacorésistance? b) Comment la pharmacorésistance survient-elle? c) Quels facteurs liés au parasite et à l hôte sont associés à la survenue de la résistance? d) Quels autres facteurs, en dehors de la pharmacorésistance, connaissez-vous comme étant responsables des échecs thérapeutiques? 5) Comment peut-on suspecter la présence de la pharmacorésistance et quelles sont les conséquences épidémiologiques associées à la pharmacorésistance? Définition et concepts des combinaisons thérapeutiques Le concept de combinaison thérapeutique est basé sur l action potentielle synergique ou additive de deux médicaments ou plus, dans le but d améliorer l efficacité et de retarder l apparition de la résistance aux composants individuels de l association. 6) Qu est-ce qu une combinaison thérapeutique avec les médicaments antipaludiques? a) Et quel est le but d utiliser une association thérapeutique? b) Sous quelle forme les combinaisons thérapeutiques peuvent-elles être présentées? 7) Suivant votre définition, les produits multi-médicaments incluant des médicaments non antipaludiques peuvent-ils être considérés comme des combinaisons thérapeutiques? Donnez des exemples de tels produits. a) La sulfadoxine-pyriméthamine est-elle une combinaison thérapeutique? Donnez des raisons biologiques et opérationnelles. 12

15 Les combinaisons thérapeutiques antipaludiques Unité d apprentissage 1 8) Le concept de thérapeutique multi-médicaments peut-il être appliqué à d autres pathologies que le paludisme? Si oui, donnez quelques exemples. 9) Supposons qu un pays A utilise deux médicaments antipaludiques et qu un événement unique (mutation) cause une résistance complète avec une probabilité de fréquence de survenue de divisions nucléaires pour chaque médicament. L hypothèse est que les deux médicaments ont des modes d action différents sur le parasite. a) Quelle est la probabilité d une mutation résistante aux deux médicaments s ils sont utilisés ensemble b) Interprétez vos résultats Médicaments pour associations thérapeutiques Il y a deux types de combinaisons de médicaments antipaludiques : i) les combinaisons sans Artémisinine et ii) les combinaisons à base d Artémisinine (combinaisons thérapeutiques avec Artémisinine CTA). Travaillant en petits groupes, discutez les propositions suivantes et fournissez des exemples. 10) Sur base de vos connaissances antérieures ou acquises récemment, reliez entre eux les médicaments proposés dans le tableau 1 et utilisées en association. (Indiquez les combinaisons non CTA par un trait pointille ( >) et les combinaisons CTA par un trait plein (). Tableau 1. Associations possibles de médicaments antipaludiques sulfadoxine-pyrimethamine Chloroquine Amodiaquine Proguanil Proguanil Atovaquone Méfloquine Quinine Tétracycline Doxicycline Luméfantrine Artémether Artésunate Méfloquine Tétracycline Doxicycline Luméfantrine Chloroquine Amodiaquine 13

16 Combinaisons thérapeutiques et élaboration d une politique de médicaments antipaludiques Guide du Stagiaire Associations sans artémisinine (non CTA) Ce sont des associations dans lesquelles il n y a pas de dérivés d artémisinine. Elles sont constituées de schizonticides sanguins agissant sur différentes cibles biochimiques du parasite. Elles sont présentées sous forme de médicaments individuels pour administration conjointe ou sous forme de combinaisons fixes. Les associations ont présenté des taux de guérison plus élevés que les médicaments individuels. 11) Supposons que, dans le pays A, P. falciparum prédomine avec un degré de résistance à la chloroquine élevé. Le choix de médicaments que vous pouvez utiliser, tenant compte des exigences économiques et opérationnelles sont uniquement SP et CQ. Allez-vous recommander l association SP plus CQ comme traitement de première ligne dans ce pays? Si votre réponse est OUI, expliquez la valeur ajoutée de l association des deux médicaments par rapport à l utilisation de SP seule. Si vous répondez NON, donnez en les raisons. 12) Dans la situation décrite ci-dessus (en 11), pensez-vous que le degré élevé de résistance à la CQ générait l utilisation de SP seule? Expliquez votre réponse. 13) Dans un pays B, contrairement au pays A, P. falciparum et P. vivax prédominent. La résistance de P. falciparum à la CQ est modérée mais la sensibilité de P. vivax à la CQ est élevée. Allez-vous recommander la combinaison de SP et de CQ? 14) Lorsque l association thérapeutique de deux médicaments est appliquée, quel est votre avis sur le dosage de l association s il n est pas indiqué sur la capsule ou le comprimé? Donneriez-vous la dose complète des médicaments individuels comme s il s agissait de monothérapies ou réduiriez-vous les doses de chaque composant de l association? Combinaisons thérapeutiques à base d artémisinine (CTA) Plusieurs dérivés d artémisinine ont été utilisés dans différentes formulations comme traitement du paludisme depuis le début des années 1980, d abord en Chine où ils ont été mis au point et ensuite dans plusieurs autres pays. Les CTA sont assez neufs et possèdent de nombreux avantages par rapport aux originaux. l Artémisinine (quinghaosu), l artésunate, l artéméther et la déhydroartémisinine ont tous été utilisés en combinaison avec d autres médicaments antipaludiques pour le traitement du paludisme. La plupart des informations cliniques sur l artésunate semblent reposer sur des documents valables. 15) Faites la liste de quelques propriétés, avantages et défis potentiels des CTA. 16) Faites un bref résumé sous forme de tableau des arguments pour ou contre des combinaisons sans et des combinaisons avec artémisinine et faites des propositions quant à leur emploi dans différentes situations épidémiologiques. Suggestion: Vous pouvez utiliser le tableau et les titres ci-dessous et vous référer aux rapports récents. 2 2 Report of technical consultation, WHO, Geneva. WHO/CDS/RBM/

17 Les combinaisons thérapeutiques antipaludiques Unité d apprentissage 1 Tableau 2. Le pour et le contre des combinaisons thérapeutiques et situations épidémiologiques suggérées Combinaison Pour/avantages Contre/inconvénients Combinaisons sans artémisinine Situation épidémiologique (transmission, type de plasmodium et résistance) Combinaisons avec artémisinine Comparez vos résultats avec les réponses de l enseignant Aspects de mise en œuvre Nous avons vu dans les exercices ci-dessus que les combinaisons thérapeutiques ne sont pas toutes valables dans des situations épidémiologiques différentes, que ce soit pour des raisons biologiques ou des contraintes opérationnelles. Une analyse critique est donc requise en choisissant certains critères sur lesquels la décision finale sera faite pour la sélection des combinaisons candidates. Les implications du remplacement d un médicament par un autre sont énormes à moins qu une synthèse rigoureuse des facteurs n ait été faite avant la mise en œuvre. Travaillant par petits groupes, discutez les exercices suivants et mettez les en rapport avec les situations épidémiologiques que vous rencontrez à l endroit où vous travaillez. 17) Identifiez au moins six critères de sélection qui vous aideraient à faire le choix d une combinaison thérapeutique. a) Regroupez les critères de sélection identifiés plus haut en «biologiques» et «opérationnels». 15

18 Combinaisons thérapeutiques et élaboration d une politique de médicaments antipaludiques Guide du Stagiaire Tableau 3. Facteurs favorisant ou empêchant l introduction des combinaisons thérapeutiques basées sur l artémisinine dans la région africaine En faveur Inadéquation actuelle des traitements de première ligne dans beaucoup de pays, y compris le fardeau invisible du paludisme et l anémie chronique. Grande efficacité des dérivés de l artémisinine dans la disparition rapide des symptômes et des parasites. Pas de résistance prouvée actuellement à l artémisinine et à ses dérivés. Délai possible dans la diffusion de la résistance aux médicaments efficaces disponibles et accessibles si inclus en combinaison thérapeutique. Réduction du potentiel de transmission dû à l effet de l artémisinine sur le taux de portage de gamétocytes (applicable seulement aux endroits de transmission faible ou modérée). Facteurs potentiels d interdiction Possibilité d utilisation abusive de l artémisinine risquant de compromettre sa valeur dans le traitement du paludisme grave. Connaissance approximative conduisant à l utilisation de combinaisons thérapeutiques avec ou sans dérivés d artémisinine. Problèmes du respect de l utilisation de combinaisons de produits administrés séparément surtout à la maison. Manque de preuve de son efficacité à retarder l apparition de la résistance dans les endroits de haute transmission. Coût plus élevé des dérivés de l artémisinine. Effort exigé et coût pour un changement de politique de traitement. Prenez la peine de lire attentivement l Unité suivante de ce module avant le début de la session auquel il se rapporte. 16

19 Politique de traitement antipaludique Unité d apprentissage 2 Unité d apprentissage 2 Politique de traitement antipaludique Objectifs d apprentissage A la fin de cette Unité, vous devriez être capables de: Comprendre les concepts et les buts de la politique de médicaments antipaludiques Définir la logique de la politique des médicaments dans différents contextes épidémiologiques et décrire les critères pour changer la politique de traitement Illustrer les étapes pour la formulation et l élaboration de la politique des médicaments Décrire les facteurs qui influencent les politiques de traitement antipaludique Décrire la mise en œuvre de la politique des médicaments antipaludiques et l accès aux médicaments appropriés Appréhender le suivi dans la durée de la mise en œuvre des politiques de médicaments antipaludiques Le problème accru de la résistance aux médicaments dans de nombreux pays a conduit à un accroissement des difficultés de trouver des traitements antipaludiques adaptés. Il a compromis l impact de médicaments qui avaient, dans le passé, réussi à réduire la mortalité et la morbidité. La résistance à la chloroquine, qui a été le traitement de première ligne efficace et accessible financièrement, a été largement rapportée. Bien que la Sulfadoxine-Pyriméthamine ait été jusqu il y a peu reconnue comme le successeur de la chloroquine, la résistance à ce médicament se développe rapidement ce qui nécessite de recourir à d autres politiques pour prolonger la survie thérapeutique des quelques médicaments encore disponibles et abordables et ainsi, réduire l effet des échecs de traitements. Ceci a forcé plusieurs pays en Afrique de l Est et du Sud, à changer leurs politiques de médicaments. En Afrique de l Ouest, les taux de résistance varient, mais ils tendent à rester plus bas que ceux d Afrique de l Est et du Sud et jusqu à présent, aucun changement n a encore été préconisé dans le traitement de première ligne. 3 Un changement de politique de médicaments antipaludiques soit pour une monothérapie soit pour une combinaison thérapeutique doit faire l objet d une comparaison entre les implications du changement proposé et les conséquences du maintien de la politique existante. Définition et but d une politique de traitement antipaludique Travaillant en petits groupes, discutez les propositions suivantes et apportez-y des réponses brèves. 1) Définissez la politique de traitement antipaludique. Laissez les collègues de votre groupe présenter les politiques en application dans leurs pays respectifs ou à l endroit où ils travaillent. Discutez l adéquation entre la situation épidémiologique et le politique appliquée. Soulignez 3 Directives sur l usage des combinaisons thérapeutiques antipaludiques dans la Région Africaine (en cours de publication). 17

20 Combinaisons thérapeutiques et élaboration d une politique de médicaments antipaludiques Guide du Stagiaire les changements qui vous semblent nécessaires. Dites comment vous mettriez en relation votre définition avec la politique nationale des médicaments et la liste des médicaments essentiels. 2) Quels sont les buts d une politique de médicaments antipaludiques? 3) Les programmes de contrôle du paludisme de différents pays ont-ils des objectifs similaires en termes d application d un «traitement efficace»? Expliquez votre réponse. Suggestion: pensez à des situations épidémiologiques différentes (transmission, immunité de la population). 4) Discutez avec vos collègues des conséquences de ne pas changer de politique de traitement en temps opportun. Elaboration de politiques de traitement antipaludique L élaboration ou la révision des politiques de traitement antipaludiques devrait reposer sur l évidence obtenue par des études, des enquêtes standardisées ou d autres sources crédibles. Pendant l élaboration ou la mise à jour des politiques, il faudrait tenir compte des composants essentiels suivants. 4 Aspects techniques, sociaux et économiques liés au contrôle du paludisme, à la résistance aux médicaments, aux interventions potentielles et aux conséquences de l action ou de l inaction. L ambiance chez les décideurs Obtention d un consensus dans la supervision des décideurs intéressés Mécanismes de régulation Collecte d informations et établissement de la nécessité de changement de politique Des informations sont requises de multiples sources dont certaines sont spécifiques du pays et d autres sont globales. Pour définir quel médicament efficace et abordable peut être fourni avec sûreté pour satisfaire les besoins sanitaires de la majorité de la population, des informations sont nécessaires sur les sujets suivants : Situation épidémiologique Profil des médicaments disponibles ou alternatifs, y compris l efficacité Comportement humain Coût et coût-efficacité des thérapies alternatives (secteurs public et privé) Capacité des services de santé de mettre en œuvre la politique (ceci devrait inclure l analyse des législations et règlements y afférant) Les questions suivantes demanderaient un travail en petits groupes pour que les participants échangent des expériences et des défis auxquels les pays sont confrontés lorsqu ils élaborent des politiques de traitement du paludisme. 4 Cadre pour l élaboration, la mise en œuvre et la mise à jour de la politique antipaludique en Afrique. Un guide pour les programmes nationaux de contrôle du paludisme. (Publication en cours). 18

21 Politique de traitement antipaludique Unité d apprentissage 2 5) Discutez avec vos collègues, les étapes logiques de la politique de traitement antipaludique et présentez vos résultats sous forme de schéma. 6) Quels premiers indicateurs considérez-vous comme une certitude qu il faut changer ou réévaluer la politique de traitement du paludisme? Quelle serait la source de pareilles données ou informations? 7) De nombreux facteurs peuvent influencer la sélection de thérapeutiques antipaludiques. De quel type d information, parmi les suivantes, aurez-vous besoin pendant le processus de mise au point de politiques de traitement antipaludique : efficacité et demi-vie plasmatique, acceptabilité et adhésion au traitement, qualité, effets indésirables, utilisation dans les groupes particuliers, capacité des services de santé de mettre en œuvre la politique, coût et rapport coût-efficacité, résistance connue, survie thérapeutique utile et comportement de recherche de soins? Standardisation et validation des données Pour permettre l uniformité et l interprétation des données, des méthodes standardisées et un traitement des données collectées sont nécessaires. L utilisation d une même méthode pour estimer l efficacité d un médicament permet à un pays une perspective à long terme de l évolution de la résistance au médicament et les changements de taux de résistance en fonction du temps. S il est important d utiliser des méthodes standardisées pour mesurer l efficacité, il est tout aussi important de valider les données récoltées par un contrôle interne et externe afin d évaluer une politique de médicaments antipaludiques. Décision de changer la politique La décision de changer la politique de traitement antipaludique s appuie sur une série de facteurs incluant la prévalence, la distribution géographique des échecs de traitement confirmés, l impact sur la morbidité et la mortalité, la situation politico-économique et l accès à des alternatives. Il n y a pas de critères bien définis pour déterminer à partir de quel niveau d échecs thérapeutiques cliniques ou parasitologiques avec l antipaludique courant il faut remplacer le traitement de première ligne. Un seuil de 25% d échecs thérapeutiques a été grossièrement utilisé dans de nombreux pays. Ce taux peut ne pas s avérer acceptable dans des pays endémiques plus riches. La classification suivante des taux d échecs thérapeutiques a été utilisée comme guide pour changer la politique : Période de grâce- <5% d échecs thérapeutiques : arriver à un consensus, mener des études, analyser les tendances Période d alerte- 6-15% d échecs thérapeutiques: établir les mécanismes pour le processus et le calendrier du changement, analyser l efficacité du traitement et la résistance au médicament de première ligne, sélectionner les médicaments alternatifs.. Période d action % d échecs thérapeutiques : lancer le changement suivant les stratégies convenues, confirmer les échecs de traitement, potentiel des médicaments alternatifs, canaux de distribution 19

22 Combinaisons thérapeutiques et élaboration d une politique de médicaments antipaludiques Guide du Stagiaire Période de changement- >25% d échecs thérapeutiques: le consensus est atteint pour le changement, élaboration de la politique, préparation des directives, enregistrement des médicaments alternatifs. 5 Les seuils définis pour ces périodes sont arbitraires et servent seulement à aider les pays à identifier leur position, à établir ou renforcer les mécanismes de surveillance continue de la résistance et à utiliser les informations récoltées pour induire une action. Facteurs qui gênent la prise de décision: Insuffisance de preuves pour dégager un consensus sur le problème local et la meilleure solution (il faut une recherche scientifique étendue, en particulier des études sur l efficacité des médicaments qui soit représentative de la population locale, la science sociale et la recherche sur les systèmes de santé) Un défaut de communication entre chercheurs (nationaux et internationaux), programmes nationaux et responsables de la mise en œuvre. L agenda de la recherche est dirigé par les chercheurs et non par les praticiens. L information limitée rassemblée par la surveillance et l évaluation de la politique existante et les politiques des pays voisins. Les problèmes et les solutions ne sont pas transmis clairement aux décideurs, se focalisant sur des aspects techniques de la résistance aux médicaments au lieu d insister sur la morbidité résultante, la mortalité et les implications économiques de même que sur les options disponibles. Manque d analyse des décideurs et priorités, intérêts et emploi du temps des autres intéressés 8) Le défi majeur auquel doivent faire face les politiques de traitement antipaludiques est de maintenir un équilibre entre les principes contradictoires : assurer un traitement précoce du paludisme et assurer aux médicaments une survie thérapeutique utile maximale. Si c était possible, le résultat désiré des deux principes serait une réduction de la mortalité tout en retardant ou en réduisant l apparition de pharmaco-résistances. Comparez les buts et les stratégies des deux principes. Mise en œuvre d une politique de traitement antipaludique Un fois les décisions prises pour un changement ou une révision de politique, le défi sera la mise en œuvre et le maintien des interventions pour atteindre les buts fixés. La mise en œuvre d une politique de médicaments antipaludiques revue et corrigée demande un cadre de volonté politique, planification, mobilisation des ressources, coordination, un budget régulier et un programme réalisable dans le long terme. Il y a de bonnes leçons a prendre auprès de pays qui ont récemment mis en œuvre un changement de politique. Le délai entre la prise de décision et la mise en œuvre d une politique varie de pays à pays, dépendant de la disponibilité des preuves (information), des ressources, de la motivation politique, du système de santé et d autres facteurs. La rapidité des décisions aux niveaux national et du district sera critique pour mettre en œuvre les changements sans retard indu qui pourrait coûter cher en morts évitables qui surviendraient en attendant le changement. 5 Un nouveau seuil pour changer la politique a été adopté par OMS/AFRO (août 2003) qui spécifie que la politique doit être changée à un maximum de 15% d échecs cliniques et 25% d échecs parasitologiques (rapport en cours) 20

23 Politique de traitement antipaludique Unité d apprentissage 2 Travaillant en petits groupes, discutez les questions suivantes. 9) Schématisez le processus de mise en œuvre dans un cadre logique. Les plans, activités et réalisations peuvent varier d un pays à l autre d après le statut socio-économique, la motivation et la disponibilité des ressources. 10) En supposant que tous les éléments de la mise en œuvre aient été réussis, quels seraient les résultats d une bonne politique de médicaments antipaludiques? Elargir l accès aux médicaments antipaludiques sélectionnés par la nouvelle politique aux populations à risque est une composante fondamentale de la mise en œuvre, un défi qui requiert la participation d une série d acteurs. Il peut s agir d accessibilité physique, du fait d être abordable financièrement et du principe d équité, et de l utilisation rationnelle. La disponibilité de l infrastructure et de ressources humaines sont aussi des facteurs qui peuvent influencer l accès aux soins de santé et aux médicaments appropriés dans les communautés rurales. Lorsque de nouvelles politiques antipaludiques sont formulées, il est nécessaire de planifier leur intégration dans les programmes de santé comme IMCI et autres domaines concernés. Il sera aussi nécessaire d imaginer un mécanisme d utilisation des médicaments à domicile avec amélioration de la compliance afin d en assurer accès aux populations à risque et réduire la morbidité et la mortalité. Figure 2. Cycle de gestion des médicaments Sélection Utilisation Support de gestion Approvisionnement Garantie de qualité Distribution Garantie de qualité 21

24 Combinaisons thérapeutiques et élaboration d une politique de médicaments antipaludiques Guide du Stagiaire Suivi d une politique de traitement antipaludique La surveillance continue des variables suivantes est nécessaire pour s assurer de l acceptation de la politique et de la survie thérapeutique prolongée des médicaments. Efficacité de la thérapeutique actuelle et des alternatives, de préférence sur les sites initialement choisis pour les tests en comparant avec les données de départ. Réactions indésirables des médicaments. Ce volet aura pour but d éviter que des effets secondaires gênants ne compromettent la prise en charge de la maladie, en diminuant la confiance du personnel soignant et l adhésion des malades. De plus, la proportion des événements graves et même potentiellement mortels peut influencer l admission d un médicament en première ligne. Disponibilité, acceptation et accessibilité financière des médicaments efficaces pour le consommateur sera analysée par des méthodes de recherche sociale, allant des groupes focus à des interviews, (incluant l avis des consommateur et des pourvoyeurs de même que l adhésion à la politique et à la qualité des soins) et par l étude du comportement de recherche de soins. Impact du changement de politique à l aide d indicateurs appropriés (comme la mortalité, l incidence des cas graves, l anémie, etc.) De plus, des indicateurs pour vérifier le coût du maintien d une politique inchangée à un moment choisi devraient être développés pour conforter le changement. Scénarios pour le processus de changement de politique Les situations épidémiologiques, le système de santé et l accessibilité financière sont trois facteurs importants qui influencent la sélection de médicaments pour le changement de politique dans les pays endémiques pauvres. En l absence de ressources suffisantes, les médicaments de choix peuvent être remplacés par des médicaments moins chers et sans doute moins efficaces. C est la situation que la plupart des pays africains connaissent. Travaillant en petits groupes, discutez avec vos collègues des scénarios suivants et suggérez des solutions tenant compte de toutes les conditions opérationnelles. 11) Scénario 1 de traitement antipaludique dans le Pays A Espèce de Plasmodium: Immunité de la population: Méd. de 1 ère ligne en utilisation: Traitement de 2 ème ligne: Pharmacoésistance: 85% P. falciparum, 15% P. ovale et P. malariae Haute, avec transmission stable de paludisme Choloroquine sulfadoxine-pyriméthamine En 1978 et 1980, des missions OMS ne trouvent aucun signe de chloroquino-résistance. En 1983 des cliniciens notent un paludisme chloroquinorésistant confirmé par GE avec une augmentation des hospitalisations. En 1984 six sites sentinelles sont établis dans le pays. Le test de 7 jours de l OMS in vivo est utilisé pour évaluer l efficacité de la choloroquine. 22

25 Politique de traitement antipaludique Unité d apprentissage 2 En 1990, la résistance parasitologique à la chloroquine a augmenté de 10% et 40% à 83% chez les enfants de moins de 5 ans. De plus, la résistance de niveau RIII a augmenté de 8% en 1984 à 26% en De 1985 à 1991, la mortalité hospitalière générale d enfants de moins de 5 ans a augmenté de 10% à 20%. Décisions: En 1991, les décisions suivantes sont prises : Médicament de 1ère ligne: sulfadoxine-pyrimethamine en remplacement de la CQ Paludisme grave: Quinine Traitement intermittent chez la femme enceinte: SP En 1993, la nouvelle politique est lancée officiellement et le Ministère de la Santé a rapporté une diminution des décès à l hôpital et des admissions pour paludisme comme résultat du changement de traitement. L efficacité de la sulfadoxinepyrimethamine continue à être surveillée. Prévalence HIV/SIDA: 16% Pop. sous le niveau de pauvreté: 54% Couverture des soins de santé: 60% Dépenses de santé (% of PNB): 7.6% Parts du Gouvernement et des bailleurs dans le financement des soins de santé: 60% and 40% Système de santé: Décentralisé Récemment, le même médicament continue à être employé et les échecs parasitologiques à la SP sont d environ 25% tandis que le taux d échec de traitements (précoces+tardifs) a augmenté de 5% en 1991 à une moyenne nationale de 13% (11 à 17%). a) Alors que les décisions de changement ont été prises en 1991, la nouvelle politique n a été lancée qu en Quelles pourraient être les raisons d un tel retard dans la mise en œuvre? b) Avec l augmentation des échecs thérapeutiques à 13% et les échecs parasitologiques à 25%, recommandez-vous des changements ou de continuer le traitement de première ligne sans changement? Si vous préconisez des changements, ce serait sur base de quelles données? Tenez-vous compte des échecs thérapeutiques cliniques ou des échecs parasitologiques pour prendre votre décision de passer à un nouveau médicament? Pourquoi? c) Le changement de Chloroquine en monothérapie à la SP en monothérapie cause-t-il une inquiétude pour l utilisation future de certaines associations à base d artémisinine, en particulier SP plus Artésunate? d) En supposant que le pays puisse se payer les combinaisons thérapeutiques, quels médicaments alternatifs viables suggérez-vous au regard de la situation épidémiologique? e) Quel groupe spécial de population serait votre souci majeur avec le schéma à la SP? 23

26 Combinaisons thérapeutiques et élaboration d une politique de médicaments antipaludiques Guide du Stagiaire 12) Scénario 2 de politique de traitement antipaludique dans le pays B Espèce de Plasmodium: P. vivax 30-40% et P. falciparum 60-70%. Immunité de la population: Basse avec transmission saisonnière Médicament de 1ère ligne: Choloroquine Traitement de seconde ligne: sulfadoxine-pyrimethamine Paludisme grave: Quinine Pharmacorésistance: Résistance à la Chloroquine détectée pour la première fois en Bien que des études in vivo conduites entre 1991 et 1996 aient montré une augmentation de la résistance à ce médicament, la méthodologie employée variable rend les comparaisons extrêmement difficiles. Après le lancement du protocole standardisé de l OMS, une série d études in vivo sont entreprises dans des sites représentatifs entre 1997 et Le taux global d échecs de traitement avec P. falciparum était de 65%. L évaluation de l efficacité de la SP dans quatre sites a montré un taux de réponse clinique adéquate de 92,3%. La SP est donc considérée comme l alternative la plus adéquate à la CQ pour le paludisme à P. falciparum. Cependant, son efficacité sur P. vivax est faible. La résistance à l amodiaquine est de 35%. Prévalence HIV/SIDA: 7.3% Pop. Sous le niveau de pauvreté: 45% Couverture des soins de santé: 50% Dépenses en soins de santé (% du PNB): 4.6% Dépenses en soins de santé par habitant: $4 Part du Gouvernement et des bailleurs pour financement des soins de santé: 55% et 42.5% Système de soins de santé: Décentralisé a) Alors que la pharmacorésistance a été signalée pour la 1 ère fois en 1986, le changement de politique n a été décidé qu en 1998 (c.àd. après 12 ans). Pourquoi? b) Avec l information ci-dessus et connaissant le profil du pays, lequel des antipaludiques suivants voudriez-vous proposer comme viable pour le traitement de première ligne? Notez que les combinaisons à base d Artémisinine ne sont pas proposées comme alternatives à cause du coût y associé et de la pérennisation. Justifiez votre suggestion. i. Continuer avec la chloroquine ii. Remplacer la Chloroquine par la sulfadoxine-pyriméthamine comme première ligne au lieu d utiliser la SP comme traitement de 2 ème ligne. iii. alterner l utilisation de la sulfadoxine-pyriméthamine et de la chloroquine d après les saisons iv. Utiliser la combinaison de chloroquine + sulfadoxine-pyriméthamine v. Utiliser l Amodiaquine en première ligne vi. Voudriez-vous quand même recommander une CTA? Si oui, donnez en les raisons et quels conseils donneriez-vous au pays en choisissant cette option? 24