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1 Best of Hépatologie 2010 Dr Anais VALLET-PICHARD Hépatologie Hôpital Cochin

2 Evaluation de la fibrose

3 Analyse des échecs de l élastométrie impulsionnelle Castera L et al. Hepatology 2010;51 (3): Etude prospective française sur une période de 5 ans ( examens mesures) Définitions des échecs de l élastométrie Échec : 0 mesures interprétables Ininterprétable : < 10 mesures interprétables IQR/LSM > 30 % Taux de succès < 60 % Analyse des résultats en fonction : De l IMC, du tour de taille De l expérience de l opérateur De l âge De la présence d un diabète, d un syndrome métabolique D autres facteurs (sexe, HTA, hyperlipidémie, transaminases hépatiques, gamma GT )

4 Analyse des échecs de l élastométrie impulsionnelle Castera L al. Hepatology 2010;51 (3): Echec de l élastométrie : 3,1 % de l ensemble des examens 4 % au moment du 1 er examen Facteurs associés de façon indépendante à la survenue d un échec IMC > 30 kg/m 2 (OR = 7,5; IC 95 % = 5,6-10,2; p = 0,0001) Expérience de l opérateur < 500 examens (OR = 2,5; IC 95 % = 1,6-4,0; p = 0,0001) Âge > 52 ans (OR = 2,3; IC 95 % = 1,6-3,2; p = 0,0001) Diabète de type 2 (OR = 1,6; IC 95 % = 1,1-2,2; p = 0,009)

5 Analyse des échecs de l élastométrie impulsionnelle Castera L et al. Hepatology 2010;51 (3): Ininterprétabilité de l élastométrie : 15,8 % de l ensemble des examens 17 % au moment du 1 er examen Facteurs associés de façon indépendante à la survenue d un échec IMC > 30 kg/m 2 (OR = 3,3; IC 95 % = 2,8-4,0; p = 0,0001) Expérience de l opérateur < 500 examens (OR = 3,1; IC 95 % = 2,4-3,9; p = 0,0001) Âge > 52 ans (OR = 1,8; IC 95 % = 1,6-2,1; p = 0,0001) Sexe féminin (OR = 1,4; IC 95 % = 1,2-1,6; p = 0,0001) Hypertension (OR = 1,3; IC 95 % = 1,1-1,5; p = 0,003 Diabète de type 2 (OR = 1,2; IC 95 % = 1,0-1,5; p = 0,05)

6 Prévalence de la fibrose hépatique et FDR en population générale en utilisant des biomarqueurs non invasifs Poynard T et al. BMC Gastroentrerology 2010;10 :40 Etude prospective de sujets consécutifs âgés de 40 ans et plus Recrutement dans deux Centres français de Sécurité Sociale : Questionnaire à 70 items (données épidémiologiques, cliniques et environnementales) Bilan biologique Fibrotest Steatotest Nashtest CDT Ré-évaluation en cas de FT > 0,48 (stade avancé de fibrose suspecté) Consultation spécialisée (hépatologue) Biomarqueurs de fibrose à nouveau Elastométrie Bilan hépatique Si nécessaire : échographie hépatique, endoscopie oesophagienne, biopsie hépatique

7 Prévalence de la fibrose hépatique et FDR en population générale en utilisant des biomarqueurs non invasifs Poynard T et al. BMC Gastroentrerology 2010;10 :40 Echantillon comparable à celui de la population générale française Fibrotest interprétable dans 99,6 % des cas Prévalence des fibroses présumées : 2,8 % (209/7 463) Cirrhose présumée : 0,3 % (25/7 463) Stéatose présumée (Steatotest) : 18,1 % (1 336/7 463) Stéato-hépatite présumée (NashTest) : 1,1 % (80/7 463) 50 % des sujets avec une fibrose présumée (105/209) ont accepté d être à nouveau ré-évalués : Fibrose confirmée chez 50 sujets (FT > 0,48; FibroScan 7,1 kpa) Fibrose suspectée pour 27 sujets (FT > 0,48; FibroScan entre 5 et 7,1 kpa) Indéterminée chez 35 sujets (FT > 0,48; FibroScan< 5,0 kpa) Faux positif Fibrotest ou faux négatif de l élastométrie : 3 sujets (Taux estimé de faux négatif du Fibrotest via l élastométrie : 0,4 % [3/766])

8 Prévalence de la fibrose hépatique et FDR en population générale en utilisant des biomarqueurs non invasifs Poynard T et al. BMC Gastroentrerology 2010;10 :40 Etiologies des fibroses confirmées : Stéatose alcoolique et non alcoolique : 66 % Stéatose non alcoolique ; 13 % Hépatite alcoolique : 9 % Infection par le VHC : 6 % Autres : 6 % Facteurs associés de façon indépendante en analyse multivariée à une fibrose confirmée : Age (OR = 1,13 ; IC 95 % = 1,09-1,16; p < 0,0001) Sexe masculin (OR = 6,36 ; IC 95 % = 2,03-22,1; p = 0,002) Tour de taille (OR = 1,05 ; IC 95 % = 1,02-1,07; p =0,001) Ac Anti-VHC (OR = 26,8 ; IC 95 % = 2,75-261,3; p = 0,005) Consommation d alcool excessive - CDT> 1,6 (OR = 2,11 ; IC 95 % = 1,39-3,20; p = 0,0005)

9 Messages clés Evaluation de la fibrose Fibroscan ininterprétable dans environ 1 cas / 5 avec pour causes principales l obésité et l expérience limitée de l opérateur Prévalence de la fibrose en population générale (biomarqueurs non invasifs) Fibrose à un stade avancé : 2,8 % chez les 40 ans FDR : âge, sexe masculin, tour de taille, consommation d alcool, infection virale

10 VHC et optimisation des traitements

11 Polymorphisme de l IL28B Thompson AJ et al. Gastroenterology 2010; 139: Le taux de réponse au traitement antiviral C varie en fonction de paramètres liés au virus et à l hôte. Un polymorphisme génétique (rs ) près du gène IL28B codant pour l interféron λ 3 est associé à une différence dans la réponse au traitement et dans la clairance virale spontanée en cas d hépatite C aiguë. Clairance spontanée du VHC en fonction du génotype et de l ethnie Thomas DL et al. Nature 2009; 461:

12 Polymorphisme Résultats (1) de l IL28B Thompson AJ et al. Gastroenterology 2010; 139: patients ayant une hépatite C de génotype 1 Génotypage IL28B : CC, CT ou TT (site du polymorphisme rs ) Origine ethnique : 1171 caucasiens, 300 afro-américains,116 hispaniques Cinétique virale en fonction du génotypage IL28B (patients caucasiens) Réponse virologique en fonction du génotypage IL28B (patients caucasiens)

13 Polymorphisme de l IL28B Thompson AJ et al. Gastroenterology 2010; 139: Facteurs pré-thérapeutiques associés à la RVS (analyse multivariée) Odds Ratio IC 95 % p Génotype CC vs. non-cc (rs ) 5,2 4,1 6,7 < 0,0001 Charge virale vs. > UI/ml 3,1 2,3 4,1 < 0,0001 Caucasiens vs. afro-américains 2,8 2,0 4,0 < 0,0001 Hispaniques vs. afro-américains 2,1 1,3 3,6 0,004 METAVIR F012 vs. F3F4 2,7 1,8 4,0 < 0,0001 Glycémie à jeun < vs. 5,6 mmol/l 1,7 1,3 2,2 < 0,0001 L IL-28B est le meilleur facteur prédictif pré-thérapeutique de RVS chez les patients ayant une hépatite C de génotype 1

14 Polymorphisme de l IL28B Thompson AJ et al. Gastroenterology 2010; 139: % 19 % CT CC 77 % TT CC CT 56 % 4 % 31 % RVR = 14 % Non-RVR = 86 % 100 % 76 % 85 % TT CT CC 66 % 24 % 31 % RVS RVS

15 Bénéfice de la correction de l hypovitaminose D Abu-Mouch S et al. J Hepatol 2010; 52 (Suppl 1): S26 La vitamine D possède des propriétés immuno-modulatrices, améliore la sensibilité à l insuline et inhibe la réplication virale du VHC dans des modèles expérimentaux. Etude randomisée, 67 patients VHC génotype 1 et naïfs Vitamine D ( UI/j) pendant 4 semaines puis PEG- IFN α-2b (150 µg/sem) + ribavirine ( mg/j)+ Vitamine D ( UI/j) pendant 48 semaines (n = 36, âge moyen 47 ans, 50 % hommes et 55 % F > F2) PEG-IFN α-2b (150 µg/sem) + ribavirine ( mg/j) pendant 48 semaines (n = 31, âge moyen 49 ans, 60 % hommes et 18 % F > F2)

16 Bénéfice de la correction de l hypovitaminose D Abu-Mouch S et al. J Hepatol 2010; 52 (Suppl 1): S26 % Placebo + PEG-IFN + RBV ARN indétectable (< 50 UI/ml) 94 p < 0,001 Vitamine D + PEG-IFN + RBV (n = 31) (n = 36) (n = 31) (n = 36) (n = 21) (n = 20) S4 S12 S72

17 Messages clés VHC et optimisation des traitements Chez les patients VHC génotype 1 et naifs, traités par interféron pégylé et ribavirine, le génotype CC de l IL-28B est associé à une augmentation de la réponse virologique durant le traitement et de la RVS. Une supplémentation en vitamine D augmente significativement le taux de RVS chez des patients naïfs, traités par peg INF et RBV pour une hépatite chronique C de génotype 1.

18 Hépatites virales et cirrhose

19 Les infections multiplient par quatre le taux de mortalité chez les patients cirrhotiques Arvaniti V et al. Gastroenterology 2010;139 : Le but de ce travail était déterminer si les infections au cours de la cirrhose étaient un facteur pronostique 178 études rapportant des données de mortalité chez au moins 10 patients cirrhotiques infectés ont été évaluées (225 cohortes et patients). Les taux de mortalité à 1, 3 et 12 mois après l infection ont été évalués et comparés selon la sévérité de l infection, sa localisation, l agent causal, l étiologie de la cirrhose et l année de publication.

20 Les infections multiplient par quatre le taux de mortalité chez les patients cirrhotiques Arvaniti V et al. Gastroenterology 2010;139 :

21 Hépatite C : augmentation prévisible de la prévalence des formes graves Davis GL et al. Gastroenterology 2010;138: La prévalence de l hépatite C chronique et les complications de la maladie restent élevées, malgré un déclin des nouvelles infections 1 Les estimations de l évolution de l incidence de l hépatite C et de ses complications dans les années à venir sont contradictoires 2,3,4 Une équipe américaine a développé un modèle permettant de prévoir l évolution de la maladie et l impact bénéfique du traitement antiviral 1)Alter MJ et al. N Engl J Med1994;341:556-62, 2) Wise MJ et al. Hepatology 2008;47: ) Davis GL et al. Liver Transpl 2003;9:331-8,4) Armstrong GL et al. Hepatology 2000;31:777-82

22 Hépatite C : augmentation prévisible de la prévalence des formes graves Davis GL et al. Gastroenterology 2010;138: Projection du nombre de cas par année de carcinome hepatocellulaire et de cirrhose (compensée et décompensée)

23 Hépatite C : augmentation prévisible de la prévalence des formes graves Davis GL et al. Gastroenterology 2010;138:

24 Modélisation de l impact du traitement antiviral sur la morbi-mortalité liée à l hépatite C en Europe Deuffic-Burban S et al. Hepatology 2010 Abstract 750 actualisé Le dépistage de l hépatite C, l évolution de l infection liée aux modes prédominants de contamination et l accessibilité au traitement antiviral varient d un pays à l autre. L impact de ces différences sur la morbi-mortalité liée à l hépatite C n a pas été quantifié. Le but de ce travail était de comparer l impact de la prise en charge thérapeutique sur la morbi-mortalité de l hépatite C en Europe

25 Modélisation de l impact du traitement antiviral sur la morbi-mortalité liée à l hépatite C en Europe Deuffic-Burban S et al. Hepatology 2010 Abstract 750 actualisé Un modèle de rétrocalcul a été développé sur la base des données épidémiologiques et de mortalité par CHC spécifiques à la France, la Belgique, l Allemagne, l Espagne, l Italie et le Royaume-Uni. Pour chaque pays, le modèle prédit la morbi-mortalité jusqu en 2025 en tenant compte : de la prévalence de l infection de son dépistage des modes prédominants de contamination du pays de la répartition des patients infectés par génotype, des modalités de prise en charge de la consommation d alcool des progrès thérapeutiques

26 Modélisation de l impact du traitement antiviral sur la morbi-mortalité liée à l hépatite C en Europe Deuffic-Burban S et al. Hepatology 2010 Abstract 750 actualisé % % 12 % 20 % 12 % 9 % 11 % France Belgique Allemagne Espagne Italie Royaume-Uni 5 0 Réduction des décès grâce au traitement antiviral

27 Messages clés Hépatites virales et cirrhose Les infections multiplient par quatre le taux de mortalité chez les patients cirrhotiques et doivent être prises en compte dans les modèles pronostiques. La prévalence de la cirrhose virale C et de ses complications va continuer à croitre pendant les 10 années à venir. Les changements de politique de santé publique et l arrivée de nouvelles stratégies thérapeutiques avec antiprotéases devraient avoir un impact positif important en terme de vies sauvées.

28 CHC et hépatites virales

29 Schéma de l étude L interféron prévient-il la survenue du CHC? (sous-étude HALT-C) Lok AL et al. Hepatology 2010 Etude HALT-C 1050 patients VHC, score d Ishak 3, non répondeurs PEG-IFN + RBV Randomisés PEG-IFN 90 µg/sem pendant 3,5 ans vs. pas de traitement Suivis tous les 3 mois pendant la phase de traitement (3,5 ans) Suivi tous les 6 mois ensuite jusqu à la fin de l étude (médiane 6,1 ans)

30 Résultats L interféron prévient-il la survenue du CHC? (sous-étude HALT-C) Lok AL et al. Hepatology patients avaient les critères de CHC (68 prouvés et 20 présumés) avec un suivi médian de 6,1 ans (maximum 8,7 ans) chez 51/533 (9,6%) patients contrôles (p=0,24) chez 37/515 (7,2%) patients traités Le risque dépend de la présence ou non d une cirrhose à l inclusion Le risque dépend de la prise et de la durée du traitement par interféron

31 Les analogues anti-vhb peuvent-ils prévenir le CHC? Papatheodoridis GV et al. J Hepatol 2010; 53: Les patients ayant une hépatite B chronique sont à risque de CHC. Les effets d un traitement par analogues nucléos(t)idiques prescrits au long cours ne sont pas clairs sur l incidence du CHC. Identification de 21 études : patients traités / 534 non traités Essais randomisés ou études de cohorte Patients ayant une hépatite B chronique ou une cirrhose virale B compensée ou décompensée Plus de 24 mois de traitement et données sur le CHC disponibles Diagnostic de CHC pendant une période de 46 mois [32 108]

32 Les analogues anti-vhb peuvent-ils prévenir le CHC? Papatheodoridis GV et al. J Hepatol 2010; 53: Facteurs associés à la survenue d un CHC chez les patients naïfs Facteurs Effet du traitement Surveillance du CHC Age (moyenne ou médiane) Statut HBe % patients avec CHC Traités 2,8 % Non traités 6,4 % Non 2,3 % Oui 6,6 % < 50 ans 2,8 % 50 ans 6,0 % AgHBe + 0,5 % AgHBe 5,5 % p 0,003 <0,001 <0,001 <0,001

33 Les analogues anti-vhb peuvent-ils prévenir le CHC? Papatheodoridis GV et al. J Hepatol 2010; 53: Pas de différence significative chez les patients naïfs En fonction de l origine ethnique Cirrhose compensée ou décompensée

34 Messages clés CHC et hépatites virales Un traitement de maintenance par PEG-IFN alpha-2a à faible dose pourrait entraîner un bénéfice modeste dans la diminution de l incidence à long terme du CHC chez les patients ayant une cirrhose virale C Le traitement du VHB, avec ou sans cirrhose, par analogues nucléos(t)itiques diminue l incidence du CHC sans l annuler.

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