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1 Versements Individuels Facultatifs Contrats Retraite Article 83 en euros Contrat souscrit : Gan Retraite Vision Entreprise Gan Retraite Entreprise (PERE) Dimension Retraite Actif RCRPS RCRS Identification de l entreprise (à remplir par l entreprise) N SIRET/SIREN : Raison sociale : Sigle/Enseigne : Téléphone : Fax : Identification de l affilié (à remplir par le salarié) Réservé à l Assureur N Contrat N d Affiliation Nom : Prénom(s) : Nom de jeune fille : Date de naissance : Lieu de naissance : Téléphone : Sexe : M F Nature des versements individuels facultatifs réalisés Versement individuel facultatif ponctuel Versement individuel facultatif programmé Versement individuel facultatif Remplir le cadre VERSEMENT INDIVIDUEL FACULTATIF. Remplir le cadre VERSEMENTS INDIVIDUELS FACULTATIFS PROGRAMMÉS ainsi que l Autorisation de prélèvement ci-dessous. Je souhaite faire un versement individuel facultatif sur mon contrat de retraite supplémentaire d un montant de (montant minimum = 150 ). Pour Gan Retraite Entreprise (PERE), je joins un chèque bancaire ou postal de règlement établi à l ordre de Gan Retraite Entreprise, accompagné du présent document et adressé à Gan Assurances - Service Moyens de Paiement/Encaissement - Immeuble Michelet cours Michelet La Défense Cedex Pour Gan Retraite Vision Entreprise, Dimension Retraite Actif, RCRPS et RCRS, je joins un chèque bancaire ou postal de règlement établi à l ordre de Groupama Gan Vie, accompagné du présent document et adressé à Gan Assurances - Service Moyens de Paiement/Encaissement - Immeuble Michelet cours Michelet La Défense Cedex. Versements individuels facultatifs programmés Je souhaite mettre en place des versements programmés par prélèvement mensuel de (minimum 50 ). Ces versements programmés s effectuent par prélèvement automatiques mensuels. Il vous suffit de compléter l autorisation de prélèvement ci-dessous. En cas de litige sur un prélèvement, aucuns frais ne sont appliqués. En outre, vous avez la possibilité de suspendre ou d arrêter les prélèvements en informant l assureur avant le 20 du mois précédant le prochain prélèvement. Je transmets le présent document, accompagné d un relevé d identité bancaire ou postal, au Service Gestion du Pôle Collectives de Gan Assurances dont je dépends (voir adresse au verso). J ai reçu et pris connaissance de la notice d information de l avenant au contrat souscrit par mon entreprise précisant notamment les modalités techniques et financières selon lesquelles mes versements individuels et facultatifs sont investis ainsi que le montant des frais y afférents. Je soussigné(e) Fait à AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENT le Effet PTF certifie l exactitude et la sincérité des déclarations ci-dessus. J autorise l Établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par le créancier désigné ci-dessous. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l éxécution par simple demande à l Établissement teneur de mon compte. Je règlerai le différend directement avec le créancier. NOM, PRÉNOMS ET ADRESSE DU DÉBITEUR Signature de l affilié à faire précéder de la mention lu et approuvé NOM ET ADRESSE DU CRÉANCIER Groupama Gan Vie 8-10 rue d Astorg Paris Cedex 08 N NATIONAL D ÉMETTEUR Réf Exemplaire Compagnie - Gan Assurances participe à la protection de l environnement en sélectionnant des imprimeurs référencés Imprim Vert ainsi que des papiers issus de forêts gérées durablement. COMPTE À DÉBITER Codes Etabliss t Guichet N de compte Clé RIB NOM ET ADRESSE DE L ÉTABLISSEMENT TENEUR DU COMPTE À DÉBITER Date : Signature Joindre obligatoirement un RIB, un RIP ou un RICE

2 Pôle Collectives Immeuble Michelet 4-8, cours Michelet La Défense Cedex Tél. : Pôle Collectives - Centre Commercial Grand Maine Angers Cedex 01 - Tél. : Gan Assurances Compagnie française d assurances et de réassurances Société anonyme au capital de euros (entièrement versé) RCS Paris APE : 6512Z Siège social : 8-10, rue d Astorg Paris Cedex 08 Tél. : Entreprise régie par le code des assurances et soumise à l Autorité de Contrôle Prudentiel 61, rue Taitbout Paris Gan Assurances distribue les produits de Groupama Gan Vie

3 Versements Individuels Facultatifs Contrats Retraite Article 83 en euros Contrat souscrit : Gan Retraite Vision Entreprise Gan Retraite Entreprise (PERE) Dimension Retraite Actif RCRPS RCRS Identification de l entreprise (à remplir par l entreprise) N SIRET/SIREN : Raison sociale : Sigle/Enseigne : Téléphone : Fax : Identification de l affilié (à remplir par le salarié) Réservé à l Assureur N Contrat N d Affiliation Nom : Prénom(s) : Nom de jeune fille : Date de naissance : Lieu de naissance : Téléphone : Sexe : M F Nature des versements individuels facultatifs réalisés Versement individuel facultatif ponctuel Versement individuel facultatif programmé Versement individuel facultatif Remplir le cadre VERSEMENT INDIVIDUEL FACULTATIF. Remplir le cadre VERSEMENTS INDIVIDUELS FACULTATIFS PROGRAMMÉS ainsi que l Autorisation de prélèvement ci-dessous. Je souhaite faire un versement individuel facultatif sur mon contrat de retraite supplémentaire d un montant de (montant minimum = 150 ). Pour Gan Retraite Entreprise (PERE), je joins un chèque bancaire ou postal de règlement établi à l ordre de Gan Retraite Entreprise, accompagné du présent document et adressé à Gan Assurances - Service Moyens de Paiement/Encaissement - Immeuble Michelet cours Michelet La Défense Cedex Pour Gan Retraite Vision Entreprise, Dimension Retraite Actif, RCRPS et RCRS, je joins un chèque bancaire ou postal de règlement établi à l ordre de Groupama Gan Vie, accompagné du présent document et adressé à Gan Assurances - Service Moyens de Paiement/Encaissement - Immeuble Michelet cours Michelet La Défense Cedex. Versements individuels facultatifs programmés Je souhaite mettre en place des versements programmés par prélèvement mensuel de (minimum 50 ). Ces versements programmés s effectuent par prélèvement automatiques mensuels. Il vous suffit de compléter l autorisation de prélèvement ci-dessous. En cas de litige sur un prélèvement, aucuns frais ne sont appliqués. En outre, vous avez la possibilité de suspendre ou d arrêter les prélèvements en informant l assureur avant le 20 du mois précédant le prochain prélèvement. Je transmets le présent document, accompagné d un relevé d identité bancaire ou postal, au Service Gestion du Pôle Collectives de Gan Assurances dont je dépends (voir adresse au verso). J ai reçu et pris connaissance de la notice d information de l avenant au contrat souscrit par mon entreprise précisant notamment les modalités techniques et financières selon lesquelles mes versements individuels et facultatifs sont investis ainsi que le montant des frais y afférents. Je soussigné(e) Fait à le Signature de l affilié à faire précéder de la mention lu et approuvé Effet PTF certifie l exactitude et la sincérité des déclarations ci-dessus. Réf Exemplaire Apporteur - Gan Assurances participe à la protection de l environnement en sélectionnant des imprimeurs référencés Imprim Vert ainsi que des papiers issus de forêts gérées durablement.

4 Pôle Collectives Immeuble Michelet 4-8, cours Michelet La Défense Cedex Tél. : Pôle Collectives - Centre Commercial Grand Maine Angers Cedex 01 - Tél. : Gan Assurances Compagnie française d assurances et de réassurances Société anonyme au capital de euros (entièrement versé) RCS Paris APE : 6512Z Siège social : 8-10, rue d Astorg Paris Cedex 08 Tél. : Entreprise régie par le code des assurances et soumise à l Autorité de Contrôle Prudentiel 61, rue Taitbout Paris Gan Assurances distribue les produits de Groupama Gan Vie

5 Versements Individuels Facultatifs Contrats Retraite Article 83 en euros Contrat souscrit : Gan Retraite Vision Entreprise Gan Retraite Entreprise (PERE) Dimension Retraite Actif RCRPS RCRS Identification de l entreprise (à remplir par l entreprise) N SIRET/SIREN : Raison sociale : Sigle/Enseigne : Téléphone : Fax : Identification de l affilié (à remplir par le salarié) Réservé à l Assureur N Contrat N d Affiliation Nom : Prénom(s) : Nom de jeune fille : Date de naissance : Lieu de naissance : Téléphone : Sexe : M F Nature des versements individuels facultatifs réalisés Versement individuel facultatif ponctuel Versement individuel facultatif programmé Versement individuel facultatif Remplir le cadre VERSEMENT INDIVIDUEL FACULTATIF. Remplir le cadre VERSEMENTS INDIVIDUELS FACULTATIFS PROGRAMMÉS ainsi que l Autorisation de prélèvement ci-dessous. Je souhaite faire un versement individuel facultatif sur mon contrat de retraite supplémentaire d un montant de (montant minimum = 150 ). Pour Gan Retraite Entreprise (PERE), je joins un chèque bancaire ou postal de règlement établi à l ordre de Gan Retraite Entreprise, accompagné du présent document et adressé à Gan Assurances - Service Moyens de Paiement/Encaissement - Immeuble Michelet cours Michelet La Défense Cedex Pour Gan Retraite Vision Entreprise, Dimension Retraite Actif, RCRPS et RCRS, je joins un chèque bancaire ou postal de règlement établi à l ordre de Groupama Gan Vie, accompagné du présent document et adressé à Gan Assurances - Service Moyens de Paiement/Encaissement - Immeuble Michelet cours Michelet La Défense Cedex. Versements individuels facultatifs programmés Je souhaite mettre en place des versements programmés par prélèvement mensuel de (minimum 50 ). Ces versements programmés s effectuent par prélèvement automatiques mensuels. Il vous suffit de compléter l autorisation de prélèvement ci-dessous. En cas de litige sur un prélèvement, aucuns frais ne sont appliqués. En outre, vous avez la possibilité de suspendre ou d arrêter les prélèvements en informant l assureur avant le 20 du mois précédant le prochain prélèvement. Je transmets le présent document, accompagné d un relevé d identité bancaire ou postal, au Service Gestion du Pôle Collectives de Gan Assurances dont je dépends (voir adresse au verso). J ai reçu et pris connaissance de la notice d information de l avenant au contrat souscrit par mon entreprise précisant notamment les modalités techniques et financières selon lesquelles mes versements individuels et facultatifs sont investis ainsi que le montant des frais y afférents. Je soussigné(e) Fait à le Signature de l affilié à faire précéder de la mention lu et approuvé Effet PTF certifie l exactitude et la sincérité des déclarations ci-dessus. Réf Exemplaire Client - Gan Assurances participe à la protection de l environnement en sélectionnant des imprimeurs référencés Imprim Vert ainsi que des papiers issus de forêts gérées durablement.

6 Pôle Collectives Immeuble Michelet 4-8, cours Michelet La Défense Cedex Tél. : Pôle Collectives - Centre Commercial Grand Maine Angers Cedex 01 - Tél. : Gan Assurances Compagnie française d assurances et de réassurances Société anonyme au capital de euros (entièrement versé) RCS Paris APE : 6512Z Siège social : 8-10, rue d Astorg Paris Cedex 08 Tél. : Entreprise régie par le code des assurances et soumise à l Autorité de Contrôle Prudentiel 61, rue Taitbout Paris Gan Assurances distribue les produits de Groupama Gan Vie

7 Informations client Programmez vos versements et sécurisez votre complément de retraite Aujourd hui, grâce à la simplicité du versement programmé mensuel, vous pouvez augmenter significativement le montant de votre rente. À titre indicatif, vous trouverez dans le tableau ci-dessous ce qu il vous faut verser chaque mois, selon votre âge aujourd hui, pour obtenir à 65 ans un complément de retraite viager. Montant mensuel à verser selon le montant de complément de retraite mensuel souhaité Montant du complément de retraite mensuel Âge au 01/01/ Exemple non contractuel 25 ans 40,00 80,00 119,90 199,90 319,80 30 ans 49,60 92,20 148,90 248,10 396,90 35 ans 62,70 125,30 188,00 313,30 501,30 40 ans 81,10 162,30 243,40 405,70 649,10 45 ans 109,10 218,10 327,20 545,30 872,50 Ces montants sont calculés conformément à la réglementation en vigueur au 01/01/2011, sur la base d un taux de revalorisation estimé à 3,5 % des droits acquis au titre des versements individuels facultatifs affichés ci-dessus et pour le cas d une rente standard, sans option au terme. Exemple : vous avez 40 ans aujourd hui. Si vous souhaitez obtenir à 65 ans un supplément de retraite mensuel viager de 300, il vous faut verser 243,40 par mois. Augmentez votre complément de revenu pour votre retraite de façon très simple grâce à l alimentation systématique par versements programmés de votre contrat et bénéficiez d un allègement de votre fiscalité. Réf Gan Assurances participe à la protection de l environnement en sélectionnant des imprimeurs référencés Imprim Vert ainsi que des papiers issus de forêts gérées durablement.

8 Atténuez votre fiscalité tout en préparant votre retraite Pour améliorer votre complément de retraite, vous pouvez, à tout moment, faire des versements individuels facultatifs sur votre contrat. Ces versements ne sont pas plafonnés. Seule la partie encadrée par la limite fiscale pourra être déduite de votre revenu global imposable. Les versements individuels facultatifs, versés l année N, sur votre contrat sont déductibles de votre revenu global imposable de l année N, dans la limite des deux montants suivants : 10 % des revenus d activité professionnelle (1) de l année N-1 (2) ou 10 % du PASS (3) N-1, si cette somme est plus élevée Sous déduction des cotisations périodiques (part patronale + salariale) versées l année précédente sur votre Plan d Épargne Retraite Entreprise ou sur un régime de retraite supplémentaire (Art. 83) ainsi que, le cas échéant, de l abondement de l employeur à un contrat PERCO (4). Vos éventuels versements, effectués cette année, sur un Plan d Épargne Retraite Populaire (PERP) sont également à déduire de l enveloppe restante. Depuis l imposition des revenus de l année 2007, les couples mariés ou pacsés soumis à une imposition commune peuvent demander la mutualisation de leurs plafonds de déduction. Cette mesure s applique pour toutes les périodes d imposition commune. (1) Revenu d activité professionnelle - Rémunération nette imposable - 10 % de frais professionnels (abattement forfaitaire). (2) Seule la partie du revenu inférieure à 8 fois le plafond de la Sécurité sociale est retenue. (3) PASS - Plafond Annuel de la Sécurité sociale. (4) PERCO - Plan d Épargne pour la Retraite Collective. Report du plafond Épargne Retraite non utilisé Si vous n utilisez pas intégralement votre plafond déductible, vous pourrez reporter la fraction non utilisée au cours d une des 3 années suivantes. Dans ce cas elle s additionnera avec le plafond déductible des prochaines années. Attention : le plafond de l année N est consommé en priorité. Sont ensuite pris en compte les plafonds non utilisés en commençant par le plus ancien. Note : si vous avez renseigné sur votre déclaration de revenus les montants versés pour votre épargne retraite, vous retrouverez sur votre avis d impôt sur le revenu votre plafond Épargne Retraite disponible. Exemple SITUATION En année N-1 : votre rémunération nette imposable était de euros, votre employeur a cotisé euros sur votre compte, vous avez bénéficié d un abondement de 500 euros sur votre PERCO. En année N, vous souhaitez effectuer des versements individuels facultatifs. CALCUL POUR DÉTERMINER LE MONTANT MAXIMAL QUE VOUS POURREZ DÉDUIRE DE VOS REVENUS DE L ANNÉE N 1) Détermination du revenu d activité professionnelle de l année N-2 à prendre en compte : = Rémunération nette imposable - 10 % de frais professionnels (abattement forfaitaire), soit : euros - 10 % = euros 2) Détermination du montant maximal déductible : = 10 % des revenus d activité professionnelle soit : euros x 10 % = euros - cotisations périodiques de l année N-1 sur votre contrat retraite soit : euros - abondement de l année N-1 de votre employeur sur le PERCO soit : euros euros Au titre de l année N, vous pouvez effectuer des versements individuels facultatifs sur votre contrat qui seraient déductibles fiscalement à hauteur de euros. Pôle Collectives Immeuble Michelet 4-8, cours Michelet La Défense Cedex Tél. : Pôle Collectives - Centre Commercial Grand Maine Angers Cedex 01 - Tél. : Gan Assurances Compagnie française d assurances et de réassurances Société anonyme au capital de euros (entièrement versé) RCS Paris APE : 6512Z Siège social : 8-10, rue d Astorg Paris Cedex 08 Tél. : Entreprise régie par le code des assurances et soumise à l Autorité de Contrôle Prudentiel 61, rue Taitbout Paris Gan Assurances distribue les produits de Groupama Gan Vie Réf Gan Assurances participe à la protection de l environnement en sélectionnant des imprimeurs référencés Imprim Vert ainsi que des papiers issus de forêts gérées durablement.

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