Pleurésie purulente et épanchement para pneumonique : stratégie thérapeutique. Gilles Mangiapan Pneumologie CHIC de Créteil

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1 Pleurésie purulente et épanchement para pneumonique : stratégie thérapeutique Gilles Mangiapan Pneumologie CHIC de Créteil

2 Définitions Pleurésies para pneumoniques Pleurésie compliquant une pneumonie ou un abcès. (70 à 80%) Pleurésie infectieuse primitive (5 à 10%) Pleurésie compliquée : pleurésie infectieuse nécessitant une intervention thérapeutique spécifique! (cloisonnée, à risque de cloisonnement : Bactério+ et/ou ph acide) Empyème Présence de pus franc dans la cavité pleurale

3 Épidémiologie Parapneumonique : 70% Empyeme primitif : 5% Post opératoire : 12% Traumatique : 3% Iatrogène (drain) : 4% Infection abdominale : 2% Autres : 5% Perforation œsophage, rupture abcès pulmonaire Maskell in Textbook of pleural disease, Light 2003

4 Épidémiologie 40% des pneumonies se compliquent d une pleurésie Terrain favorisant : 2/3 Diabète, alcool, toxicomanie Maladie pulmonaire chronique ( IRCO, KBP) Mauvais état buccodentaire RGO, fausses routes, ID Dénutrition +++

5 Microbiologie Isolement bactérien : 60% CGP : 50 % Strepto milleri : 30% Staph: 12% Pneumocoque : 10% BGN : 30% Klebsielle : 14% Pyo : 5% E coli, Hemophilus Anaérobies : 20% Maskell 2003

6 Evolution Mortalité (à 6 mois) : Empyème : 20% Immunodéprimé : 30% Rôle des comorbidités dans la mortalité Morbidité: Durée d hospitalisation Séquelles à long terme

7 Prise en charge Thérapeutique Prise en charge : -précoce -agressive mais pas trop car patient fragile! Quelle pleurésie faut-il évacuer? Quand faut-il recourir à la chirurgie?

8 3 Phases J1-J3 S2 S3-S4 Exsudative Fibrino purulente Enkystement Ponction/évacuation Drainage/fibrinolyse Chirurgie/ décortication

9 Doul tho+ fièvre à 19h Radio à H 8 Début ATB à H 9 Radio à H 36

10 Echo à J1 : lame d épanchement Echo à J2 : pleurésie enkystée 600ml J1 J4 J5

11 Classification de Light 1 : non significatif : <10 mm 2 : parapneumonique «simple» >10 mm. ph>7.2. Glycopleurie>2.5 mmol/l 3 : PP en voie de complication : ph 7.0 à 7.2. LDH> : PP «compliquée simple» : ph<7.0. Bactério+ (D ou C). 5 : PP compliquée complexe ph<7.0. Bactério+ (D ou C). Cloisonnement 6 : Empyème simple Pus franc. Non cloisoné et fluide 7 : Empyème complexe Pus franc. multicloisoné Light 1995

12 Prise en charge Thérapeutique ATB Evacuation pleurale Kinésithérapie Support nutritionnel Trt comorbidités

13 Antibiothérapie Couvrant strepto, CGP, anéro Adapté au germe Pénétration dans cavité pleurale et actif en milieu acide Pénicillines, céphalosporines, métronidazole, clindamycine Amoxicilline+ Clavulanate Adaptée au germe isolé Durée dépend de l évolution 3 à6 semaines

14 Evacuation pleurale Quand? A qui? Comment?

15 Quand? Le plus précocement possible Epanchement pleural fébrile = ponction en urgence Si indication de drainage : drainage en urgence

16 Qui Toute pleurésie infectée Pus franc (empyème) Germes au direct ou en culture Majoritéde PNN altérés Toute pleurésie compliquée: cloisonnement Toute pleurésie à risque de complication : ph<7,2 (glycopleurie<0.35g/l (1.9mmol/l) ou LDH>1000)

17 Comment? Quel opérateur? Quel drain?

18 Le drainage thoracique : Qui le fait? Pneumologue? Chirurgien? Réanimateur? Radiologue? Urgentiste? Celui qui sait le faire ET qui sait le surveiller

19 Dissection et pose à la pince

20 Drain à mandrin interne

21 Drain et trocart de Monod

22 Drain et trocard de Monod

23 Technique de seldinguer drain guide interne creux et flexible dilatateurs fil guide

24 Technique de seldinguer

25 Drain monorail

26 Quel drain? Gros drain F Viscosité du pus Fibrine? Pigtail 8-12 F ou Seldinger F Radiologues: guidage US ou CT Protocole entretien +++

27 Choix du site Repérage échographique +++ Pour toutes les pleurésies Obligatoire pour les pleurésies cloisonnées Par l opérateur Au lit du patient Dans la position du drainage

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30 Anesthésie locale CONFORT SECURITE+++ Lidocaïne à 1% Max 3mg/kg

31 Fibrinolyse Objectif : Casser les cloisons Liquéfier la fibrine Favoriser la réexpansion pulmonaire Faire disparaitre les logettes résiduelles

32 Fibrinolyse Produits Streptokinase : UI Urokinase : UI rtpa : 10 à 25 mg Dans 30 à 50 ml Injecté dans le drain. Laissé 2 à 4H Renouveler tous les? Jours, 2 jours Jusqu à? Guérison radio? Diminution débit Davies Bouros 1997, Diacon 2004, Maskell 2005,Misthos 2005

33 Place de la Fibrinolyse Médecine fondée sur les preuves : pas de réponse claire : plutôt en faveur! «L absence de preuve n est pas la preuve de l absence!!!» Certainement utile à certains patients: Syndrome inflammatoire non contrôlé ( on traite un malade, pas une image) Cloisonnement Elle doit être précoce Elle ne doit pas faire retarder une décision d abord chirurgical Tokuda 2008, Cameron 2009

34 Place de la Fibrinolyse Médecine fondée sur les preuves : pas de réponse claire Cameron 2009

35 Population : pus, Microbio+, ph<7.2 1 : non significatif : <10 mm 2 : parapneumonique «simple» >10 mm. ph>7.2. Glycopleurie>2.5 mmol/l 3 : PP en voie de complication : ph 7.0 à 7.2. LDH> : PP «compliquée simple»: ph<7.0. Bactério+ (D ou C). 5 : PP compliquée complexe ph<7.0. Bactério+ (D ou C). Cloisonnement 6 : Empyème simple Pus franc. Non cloisoné et fluide 7 : Empyème complexe Pus franc. multicloisoné Rahman NEJM 2011

36 CCL : tpa et DNase améliore le drainage et diminue le recours à la chirurgie et la durée d hospitalisation Mortalité Placebo tpa/dnase tpa DNase M3 2/50(4%) 4/48(8%) 4/48 (8%) 6/46 (13%) M12 4/48 (8%) 5/47 (11%) 5/46 (11%) 9/45 (20%)

37 Traitement chirurgical Recours rare? 20 à 30% dans les études anglosaxones Rare en France? Chirurgie précoce = contrôle sepsis Chirurgie tardive = réexpansion pulmonaire EPITHOR Débridement et décortication : 2.2% de l activité de chirurgie thoracique Débridement : mortalité 2.5%, morbidité 15% Décortication : mortalité 2.5%, morbidité 26%

38 Débridement par Vidéothoracoscopie (VTS) Anesthésie générale, Intubation sélective Contre indication : celle de l AG Etat général altéré Comorbidité sévère (fréquente dans la PP) Instabilité hémodynamique Détresse respiratoire Intubation sélective impossible

39 Quand? VTS Évacuation pus Effondrement cloisons Lavage pleural Adhésiolyse +/- décortication 50-90% conversions Décision 3-10 jour Thoracotomie 10-30% morbi-mortalité Collice Chest 2000

40 ET LA KINE. PRECOCE INTENSE PROLONGEE

41 S2 M3 EFR : CPT100% CV 100%

42 Traitement des comorbidités Dénutrition : fréquente, précoce A rechercher systématiquement A traiter activement (suppléments, SNG d alimentation )

43 Recommandations BTS 2003 Davies, Thorax 2003

44 Recommandation ACCP 2000 Colice, Chest 2000

45 Proposition de PEC Pneumonie Pleurésie Cloisonnement? - >1/2 thorax? - Pus ou Germe +? - ph<7,20? Evacuation + kiné ACCP consensus statment. CHEST 2000 ;18 : BTS Guidelines fo the management of pleural infection Thorax 2003;58:ii18-ii Drainage

46 Proposition de PEC Amélioration clinique et radio Débit<50ml/j (séreux) Ablation drain Cloisonnement Fièvre opacité TDM Fibrinolyse Envisager chirurgie (J3-J10) Cloisonnement Fièvre opacité ACCP consensus statment. CHEST 2000 ;18 : BTS Guidelines fo the management of pleural infection Thorax 2003;58:ii18-ii28

47 Conclusion Maladie multidisciplinaire (pneumologue, chirurgien, infirmière, Kinésithérapeute, diététicienne) Coopération médico chirurgicale