ANTIBIOTHERAPIE DE LA PNEUMONIE AIGUË COMMUNAUTAIRE DE L ADULTE

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1 ANTIBIOTHERAPIE DE LA PNEUMONIE AIGUË COMMUNAUTAIRE DE L ADULTE Préambule La pneumonie aiguë est une infection du parenchyme pulmonaire, d une fréquence estimée entre et cas par an en France. Compte tenu de l étiologie bactérienne prédominante, leur identification a des implications pronostiques (2 à 15% de mortalité rapportée avec les pneumonies à pneumocoques) et thérapeutiques (antibiothérapie, voire hospitalisation, justifiée) majeures. Ce document concerne la prise en charge en établissement de santé des pneumonies aiguës communautaires (PAC) de l adulte. Celles-ci se définissent comme des infections acquises par des patients de 15 ans et plus, en milieu extra hospitalier (plus de 7 jours après un séjour) ou se révélant au cours des 48 premières heures d une hospitalisation. Les pneumonies acquises en institutions non médicalisées sont également considérées comme communautaires. Afin de faire bénéficier les patients atteints de PAC d une prise en charge conforme avec les données scientifiques actuelles, les établissements de santé s attachent notamment à maîtriser l organisation des soins (définition, application d une politique de l antibiothérapie) et à proposer des recommandations de bonnes pratiques diagnostiques et thérapeutiques. Des aides à la décision ont été regroupées dans un guide Les pneumonies aiguës communautaires édité par l ANAES en Le développement d un programme d amélioration de la qualité des soins concernant les PAC doit aborder les approches complémentaires suivantes : - l'organisation mise en place par l'établissement pour favoriser l application des recommandations professionnelles - la formalisation et l évaluation des pratiques professionnelles ciblées sur certaines étapes clés du processus de prise en charge : le diagnostic, la prescription, la mise en œuvre et le suivi de l antibiothérapie. Quatre audits cliniques ciblés (ACC) sont proposés pour conduire des actions d amélioration sur chacun de ces thèmes. L ACC est une méthode d évaluation des pratiques professionnelles dont le but est d améliorer les pratiques et / ou les organisations. Chaque ACC est sous-tendu par un objectif qualité principal, lui-même décliné en objectifs qualité / sécurité (OQS). Selon la situation, les OQS sont sélectionnés pour répondre à des objectifs de santé publique, pour s assurer de l application systématique de certains processus, pour contrôler l atteinte de résultats intermédiaires prédictifs de la conformité de la prise en charge. La réalisation de chaque OQS est appréciée à travers des critères d évaluation cernant les points critiques de la pratique professionnelle concernée. - PACorg est dénommé ACC «organisationnel» car relatif au contexte de la prise en charge des PAC : protocole diagnostique et thérapeutique validé, dossier médical adapté, gestion documentaire opérationnelle, formation professionnelle, dispositif d évaluation des pratiques. o Objectif qualité sécurité principal : proposer aux professionnels un dispositif favorisant l harmonisation des pratiques médicales et la rationalisation de la prescription antibiotique dans le cadre de la prise en charge des PAC. - 1/12 -

2 - PACpre s attache à vérifier la conformité de la prescription et l existence d une traçabilité, dans le but de garantir la sécurité de l antibiothérapie. L analyse de la littérature montre que le circuit du médicament est potentiellement générateur de risques qui viennent s ajouter à ceux liés aux propriétés des molécules. Les événements indésirables médicamenteux, non rares, peuvent être de gravité extrême pour les patients. : o Objectif qualité sécurité principal : respecter les règles de rédaction des prescriptions et assurer la traçabilité dans le dossier médical. - PACdiag évalue l approche diagnostique et l appréciation de la gravité de la pneumonie avec le souci d harmoniser les modalités de la prise en charge face à des cas cliniques similaires : o Objectif qualité sécurité principal : établir le diagnostic sur des critères cliniques et radiologiques, apprécier le niveau de gravité et de risques pour guider la prise en charge thérapeutique et la réalisation des examens complémentaires. - PACatb évalue les modalités et l adaptation de l antibiothérapie à l évolution clinique pour une rationalisation du traitement, justifiée à la fois par l émergence de résistances bactériennes et par la croissance des dépenses de santé : o Objectif qualité sécurité principal : mettre en œuvre un traitement adapté au niveau de gravité et de risque ; l adapter selon l évolution de la situation. Il est conseillé de réaliser prioritairement l ACC organisationnel et ceci quel que soit l'acc (les ACC) de pratiques professionnelles retenu(s). Références depuis la parution du guide LES PNEUMONIES AIGUËS COMMUNAUTAIRES DECEMBRE 2001 Société de Réanimation de Langue Française. Prise en charge des infections des voies respiratoires basses de l'adulte immunocompétent. Paris: SRLF; Circulaire DHOS/E2/DGS/SD5C/DGAS/SD2 no du 22 novembre 2006 relative à la conduite à tenir devant des infections respiratoires aiguës basses chez les personnes âgées. Bulletin Officiel 2006; /12 -

3 GRILLE DE RECUEIL DES DONNEES Audit des pratiques appliqué à l antibiothérapie de la pneumonie aiguë communautaire de l adulte (PACatb) Etablissement : Site : Pôle : Service : Prénom : Nom : Age : Sexe : M F OU Etiquette : Numéro de la grille : Nom et fonction de l évaluateur : Date de l évaluation : Objectif qualité sécurité principal : Mettre en œuvre un traitement adapté au niveau de gravité et de risque ; l adapter selon l évolution de la situation. OQS 1 Les modalités de prise en charge et le traitement initial sont adaptés à la gravité clinique N CRITERES OUI NON NA COMMENTAIRES Le mode de prise en charge est conforme (compte tenu du niveau de gravité). L'antibiothérapie est débutée dès le diagnostic établi ou au plus tard dans les 8 heures qui suivent l'admission à l'hôpital. L'antibiothérapie est conforme (compte tenu du mode de prise en charge). La posologie des antibiotiques est conforme aux recommandations. OQS 2 La réévaluation du traitement prend en compte la réponse clinique et les informations paracliniques disponibles 5 6 La durée du traitement antibiotique est conforme à la situation clinique (comprend le traitement prescrit à la sortie). Les éléments de surveillance de l'évolution sont recueillis quotidiennement. - 3/12 -

4 N CRITERES OUI NON NA COMMENTAIRES Il existe dans le dossier une trace de l'analyse de l'évolution du patient au troisième jour (48 à 72 h). En cas d absence d amélioration, l attitude est conforme (radio de contrôle, avis spécialisé, adaptation aux résultats microbiologiques). En cas d amélioration du patient, une adaptation de l'antibiothérapie est envisagée. - 4/12 -

5 REFERENTIEL EVALUATION DES PRATIQUES : Audit des pratiques appliqué à l antibiothérapie de la pneumonie aiguë communautaire de l adulte (PACatb) Objectif qualité sécurité principal : Mettre en œuvre un traitement adapté au niveau de gravité et de risque ; l adapter selon l évolution de la situation. OQS 1 : Adapter les modalités de prise en charge et le traitement initial à la gravité clinique. Critère 1 : Le mode de prise en charge est conforme (compte tenu du niveau de gravité). - Antibiothérapie par voie générale en pratique courante au cours des infections respiratoires basses de l adulte et de l enfant. Recommandations AFSSAPS ; octobre de santé : les pneumonies aiguës communautaires - décembre 2001 Grade de la recommandation : Accord professionnel Critère 2 : L'antibiothérapie est débutée dès le diagnostic établi ou au plus tard dans les 8 heures qui suivent l'admission à l'hôpital. - Antibiothérapie par voie générale en pratique courante au cours des infections respiratoires basses de l adulte et de l enfant. Recommandations AFSSAPS ; octobre de santé : les pneumonies aiguës communautaires - décembre 2001 Grade de la recommandation : Accord professionnel Critère 3 : L'antibiothérapie est conforme au mode de prise en charge. de santé : les pneumonies communautaires - décembre 2001 Grade de la recommandation : - Grade A : l optimisation du traitement des PAC doit tenir compte des données pharmacocinétiques et pharmacodynamiques des antibiotiques. Au cours des 5 dernières années, aucun essai thérapeutique randomisé n a permis de démontrer des différences d efficacité clinique entre les différentes molécules testées L amoxicilline reste donc la molécule de référence pour les PAC présumées à Pneumocoque en raison d un meilleur rapport coût/ efficacité et d une bonne tolérance. - Accord professionnel : l utilisation d un macrolide est recommandée en première - 5/12 -

6 intention en cas de tableaux clinique et radiologique évocateurs de pneumonie atypique. - Consensus : la prise en charge des PAC est une urgence dont le traitement est le plus souvent probabiliste. - Grade A : il convient d éviter la prescription d une fluoroquinolone dans les 3 mois qui suivent l utilisation d une quelconque fluoroquinolone. - Grade B : il n y a pas de justification actuelle, au seul motif de l évolution des résistances de S. pneumoniae, à l utilisation en ville de bêta-lactamines injectables (sauf vomissements ou troubles digestifs importants). - Consensus : sur les molécules à utiliser en fonction de la gravité (source Anaes 2001 : p36). Critère 4 : La posologie des antibiotiques est conforme aux recommandations. - Antibiothérapie par voie générale en pratique courante au cours des infections respiratoires basses de l adulte et de l enfant. Recommandations AFSSAPS ; octobre de santé : les pneumonies aiguës communautaires - décembre 2001 tableau p49 des recommandations de posologie à utiliser Grade de la recommandation : Consensus OQS 2 : Réévaluer le traitement en tenant compte de la réponse clinique et des informations paracliniques disponibles. Critère 5 : La durée du traitement antibiotique est conforme à la situation clinique (comprend le traitement prescrit à la sortie). - Antibiothérapie par voie générale en pratique courante au cours des infections respiratoires basses de l adulte et de l enfant. Recommandations AFSSAPS ; octobre de santé : les pneumonies communautaires - décembre 2001 Grade de la recommandation : - Grade B : la durée de l antibiothérapie proposée chez l adulte sain sans signe de gravité est de 7 à 14 jours (moyenne 10 jours) AFSSAPS et SPILF grade B. - Consensus : Source Anaes Critère 6 : Les éléments de surveillance de l'évolution sont recueillis quotidiennement. Recommandation source : Source Anaes : Evaluation des pratiques professionnelles dans les établissements de santé : les pneumonies aiguës communautaires - décembre 2001 Grade de la recommandation : Consensus - 6/12 -

7 Critère 7 : Il existe dans le dossier une trace de l'analyse de l'évolution du patient au troisième jour (48 à 72 h). Recommandation source : Source Anaes : Evaluation des pratiques professionnelles dans les établissements de santé : les pneumonies aiguës communautaires - décembre 2001 Grade de la recommandation : Consensus Critère 8 : En cas d absence d amélioration, l attitude est conforme (radio de contrôle, avis spécialisé, adaptation aux résultats microbiologiques). de santé : les pneumonies communautaires - décembre Antibiothérapie par voie générale en pratique courante au cours des infections respiratoires basses de l adulte et de l enfant. Recommandations AFSSAPS ; octobre Grade de la recommandation : Consensus Critère 9 : En cas d'amélioration du patient, une adaptation de l'antibiothérapie est envisagée. de santé : les pneumonies communautaires - décembre Antibiothérapie par voie générale en pratique courante au cours des infections respiratoires basses de l adulte et de l enfant. Recommandations AFSSAPS ; octobre Grade de la recommandation : Consensus - 7/12 -

8 GUIDE D UTILISATION DE LA GRILLE DE RECUEIL Audit des pratiques appliqué à l antibiothérapie de la pneumonie aiguë communautaire de l adulte (PACatb) Critère 1 : Le mode de prise en charge est conforme (compte tenu du niveau de gravité). Le dossier permet de retrouver : 1. les éléments de gravité de la pneumonie : o Atteinte des fonctions supérieures (trouble de conscience) o Atteinte des fonctions vitales : - pression artérielle systolique < 90 mm Hg - fréquence cardiaque > 125 / mn - fréquence respiratoire > 30/mn o Température < 35 C ou > 40 C o Pneumonie d inhalation ou sur obstacle trachéobronchique connu. 2. les facteurs pouvant constituer un risque d'évolution défavorable : o complication de la pneumonie (pleurésie, abcédation) ; o néoplasie évolutive associée ; o conditions socio-économiques défavorables ;- o inobservance thérapeutique prévisible ; o isolement, notamment chez les personnes âgées o âge > 65 ans (tenir compte de l âge «physiologique») ; o insuffisance cardiaque congestive ; o maladie cérébro-vasculaire (accident vasculaire cérébral ou ischémie transitoire) ; o insuffisance rénale chronique ou aiguë ; o maladie hépatique (cirrhose hépatique ou autre hépatopathie chronique) ; o diabète sucré non équilibré ; o BPCO ; o insuffisance respiratoire chronique ; o immunodépression (corticothérapie par voie générale ou traitement immunosuppresseur dans les 6 mois, splénectomie, chimiothérapie dans les 6 mois, infection à VIH avec CD4 < 200, SIDA, cachexie, etc.) ; o drépanocytose ; o vie en institution ; o hospitalisation dans l'année. 3. les signes supplémentaires cliniques et biologiques de gravité : o Eléments cliniques : - nécessité d une ventilation assistée ; - atteinte bilatérale ou multilobaire ou progression radiologique de la taille de l opacité > 50 % en 48 heures après l admission ; - état de choc (PA systolique < 90 mmhg ou PA diastolique < 60 mmhg) ; - nécessité d un traitement vasopresseur pendant plus de 4 heures ;- - diurèse < 20 ml/h, ou < 80 ml/24 h, en absence d autre explication ou insuffisance rénale aiguë nécessitant une dialyse ; - 8/12 -

9 o Eléments biologiques : - PaO2 < 60 mmhg ; ou SpO2 < 90 % (sous FiO2 21 %) ; - ph < 7,35 ; - urée > 11 mmol/l ; - Na < 130 meq/l ; - hématocrite < 30 %. Ces éléments permettent de définir 3 niveaux de gravité et de risque : - Niveau 1 : absence de signe de gravité et absence de facteur de risque (sauf l âge supérieur à 65 ans isolé) -> Prise en charge à domicile - Niveau 2 : présence d un signe de gravité ou d un facteur de risque (autre que l âge supérieur à 65 ans ) et absence de signe supplémentaire de gravité -> Hospitalisation en médecine - Niveau 3 : niveau 2 et présence d au moins un signe supplémentaire de gravité > hospitalisation en soins intensifs. Ces éléments de gravité ne doivent pas remettre en cause le «bon sens clinique» du praticien qui tient compte de la nature de chaque facteur de risque entraînant une surveillance rapprochée. Répondre OUI si le mode de prise en charge est adapté à la gravité. On retrouve dans le dossier les éléments de la gravité ou la motivation du niveau de prise en charge. Justification du choix du critère : La prise en charge varie en fonction de la gravité. Critère 2 : L'antibiothérapie est débutée dès le diagnostic établi ou au plus tard dans les 8 heures qui suivent l'admission à l'hôpital. Répondre OUI si l antibiothérapie est prescrite et administrée dans les 8 heures suivant l hospitalisation. Justification du choix du critère : Le traitement doit être débuté dès le diagnostic ; le retard de mise en œuvre du traitement est un facteur de mortalité. Critère 3 : L'antibiothérapie est conforme (compte tenu du mode de prise en charge). Répondre OUI si l antibiothérapie correspond aux recommandations Anaes (2001 :p.36). Justification du choix du critère : - Les recommandations concernant les traitements varient en fonction du niveau de gravité et de risque, lequel détermine le mode de prise en charge : o Niveau 1 de gravité et de risque : ambulatoire o Niveau 2 de gravité et de risque : hospitalisation en médecine o Niveau 3 de gravité et de risque : hospitalisation en soins intensifs. Critère 4 : La posologie des antibiotiques est conforme aux recommandations. Répondre OUI si les posologies correspondent aux recommandations Anaes (2001 : p49). Justification du choix du critère : La conformité des pratiques garantit l efficacité thérapeutique. Critère 5 : La durée du traitement antibiotique est adaptée à la situation clinique (comprend le traitement prescrit à la sortie). Justification du choix du critère : La conformité des pratiques garantit l efficacité thérapeutique. - 9/12 -

10 Critère 6 : Les éléments de surveillance de l'évolution sont recueillis quotidiennement. Répondre OUI si les signes fonctionnels respiratoires, la courbe thermique et la saturation en O 2 sont retrouvées dans le dossier. Justification du choix du critère : Quel que soit le niveau de gravité et de risque ou le mode de prise en charge, il est nécessaire de réévaluer la stratégie thérapeutique après 48 heures de traitement. Cette évaluation au troisième jour prend en compte la réponse clinique du patient au traitement et les informations micro biologiques éventuellement disponibles. Critère 7 : Il existe dans le dossier une trace de l'analyse de l'évolution du patient au troisième jour (48 à 72 h). Répondre OUI si l on trouve une trace de l analyse de l évolution du patient au troisième jour de la prise en charge. Justification du choix du critère : La traçabilité de la surveillance est la garantie de son effectivité. Critère 8 : En cas d absence d amélioration l attitude est conforme (radio de contrôle, avis spécialisé, adaptation aux résultats microbiologiques). L absence d amélioration au troisième jour entraîne une procédure d examens complémentaires et d adaptation du traitement. Une radiographie thoracique de contrôle est réalisée. L évolution est confrontée au données micro biologiques. Un avis spécialisé est demandé. Répondre OUI si en cas d absence d amélioration, les trois recommandations sont réalisées. Répondre NON si une des trois recommandations n est pas suivie, voire plus. Justification du choix du critère : L absence d amélioration commande un changement de monothérapie ou l adjonction d une deuxième molécule afin d élargir le spectre. Critère 9 : En cas d'amélioration du patient une adaptation de l'antibiothérapie est envisagée. Répondre OUI si l amélioration entraîne le passage à une mono thérapie et à un traitement de stade de gravité inférieure et à la voie orale si la voie initiale est injectable. - 10/12 -

11 1. Le champ d'application PROTOCOLE DE L ACC : Audit des pratiques appliqué à l antibiothérapie de la pneumonie aiguë communautaire de l adulte (PACatb) Le référentiel évalue la qualité de la prise en charge hospitalière d'un patient suspect de pneumonie aiguë communautaire définie comme une infection comportant une atteinte du parenchyme pulmonaire d'évolution aiguë. Les critères de diagnostic comprennent : La présence de signes cliniques suggestifs de pneumonie ; La présence au début ou en cours d évolution d un infiltrat pulmonaire visible sur les radiographies thoraciques standard. 2. Les conditions d inclusion des patients dans l étude Tous les patients adultes (âge supérieur à 16 ans), présentant une infection pulmonaire quelle que soit son étiologie (bactérienne, virale ou parasitaire). 3. Les conditions d exclusion Les patients présentant une infection bronchique ou surinfection de bronchopathie chronique ; Les patients hospitalisés depuis plus de 48 heures ou ayant séjourné dans un établissement de santé dans les 7 jours précédant l admission (pneumonie nosocomiale) ; Les patients dont la prise en charge est strictement ambulatoire ; Les patients présentant une affection tuberculeuse. 4. Le type de l'étude Les patients sont inclus au fur et à mesure qu ils se présentent au service à compter de la date du début de l étude. L'auto évaluation est privilégiée car elle induit des modifications immédiates des pratiques de soins. L'évaluation est «rétrospective» dans la mesure où elle s appuie sur des données enregistrées dans le dossier du patient afin d'assurer la continuité des soins. 5. Les sources d information et le mode de recueil des données Les informations sont recueillies à partir : Du dossier du patient (dossier médical, infirmier) (DPA) ; Des registres d'accueil aux urgences ; D'une auto-évaluation réalisée par l'acteur du soin (Equipe soignante). Le recueil par auto-évaluation de l acteur du soin est privilégié à chaque fois que cela est possible au moment même de la réalisation de l'acte. Cependant, il est souhaitable que, pour les hospitalisations motivées par une pneumonie aiguë, les informations figurent en - 11/12 -

12 routine dans le dossier du patient (DPA). C est pourquoi la consultation des dossiers est nécessaire à un remplissage exhaustif des grilles. 6. La taille de l'échantillon L audit clinique porte au maximum sur 30 hospitalisations consécutives de patients ayant fait une pneumonie aiguë communautaire. 7. La période d évaluation La durée d'inclusion n'excède pas 6 semaines (même dans le cas où les 30 dossiers ne seraient pas obtenus). 8. Le déroulement du recueil Au sein de l'établissement, les professionnels du groupe de travail définissent ensemble l organisation du recueil. - 12/12 -