Deux anomalies rares de la veine rénale gauche

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1 Deux anomalies rares de la veine rénale gauche B. SÉNÉCAIL, J. BOBEUF, P. FORLODOU ET M. NONENT Introduction Les variations anatomiques et anomalies congénitales de la veine rénale gauche ont été parfaitement systématisées dans le remarquable travail de Gillot [3] et, parmi les nombreuses déclinaisons de la variabilité de cette veine, le trajet rétroaortique représente l anomalie la plus fréquemment rapportée [4]. Par contre, la bifidité partielle ou totale de la veine rénale gauche est beaucoup moins commune et il nous a semblé intéressant d en présenter deux cas découverts lors d une dissection des organes rétro-péritonéaux. Description des cas Cas 1 Cet anneau veineux péri-aortique a été observé chez un sujet de laboratoire masculin de race leucoderme âgé de 65 ans (fig. 1). Deux centimètres après sa sortie du hile rénal, la veine rénale gauche, initialement unique, se dédoublait en deux troncs de calibre inégal qui passaient respectivement en avant et en arrière de l aorte abdominale pour rejoindre une veine cave inférieure unique et en place. Le tronc pré-aortique recevait la veine surrénale gauche avant de passer normalement dans la pince artérielle aorto-mésentérique pour atteindre le bord gauche de la veine cave inférieure à hauteur de L1. Le tronc rétro-aortique, plus volumineux, recevait la veine testiculaire gauche immédiatement avant de s engager entre la face postérieure de l aorte et le corps de la vertèbre L2. L ensemble formé par la veine rénale gauche et ses deux troncs de dédoublement avec le segment adjacent de la veine cave inférieure constituait un véritable anneau veineux dans lequel s engageait l aorte abdominale. Le rein gauche était normalement développé et recevait une seule artère qui se divisait en trois branches segmentaires un peu avant de pénétrer le hile. A droite, le rein et ses 1

2 vaisseaux ne présentaient aucune anomalie. Une varicocèle gauche complétait l observation. Cas 2 Cette veine rénale gauche partiellement bifide et rétro-aortique a été observée chez un sujet de laboratoire féminin, de race leucoderme âgé de 82 ans (fig. 2). Le tronc de la veine rénale gauche était unique sur les quatre centimètres qui faisaient suite à son segment hilaire et il recevait normalement la veine surrénale gauche par son bord supérieur. Deux centimètres après cet abouchement, la veine rénale gauche se divisait en deux troncs de calibre sensiblement égal qui divergeaient à 80 en réalisant une sorte d Y couché et s engageaient tous deux entre l aorte abdominale, qui présentait à ce niveau une dilatation anévrismale fusiforme, et la colonne lombaire, pour rejoindre une veine cave inférieure unique et en place. L abouchement du tronc supérieur se faisait sur le bord gauche de la veine cave inférieure à hauteur de L2, tandis que celui du tronc inférieur s implantait immédiatement dans l angle formé par la réunion de la veine iliaque commune gauche et l origine de la veine cave inférieure, à hauteur du disque L4-L5. La veine ovarique gauche se jetait apparemment au bord inférieur de la veine rénale gauche à l endroit où celle-ci se divisait, mais une canulation de la veine ovarique montrait qu elle débouchait en fait dans le tronc inférieur de division de la veine rénale gauche. Sur le plan artériel, le rein gauche était irrigué par une artère unique, qui se détachait de l aorte 1 cm au-dessus du segment dilaté. A droite les vaisseaux rénaux ne présentaient pas de particularité d origine, de trajet, ni de distribution. Une varicocèle tubo-ovarique gauche modérée était aussi notée. Discussion Dans son travail de systématisation des variations de la veine rénale gauche, Gillot [3] distingue deux situations, selon que le rein gauche participe ou non aux variations. Dans les deux observations que nous présentons, le rein gauche n était ni ectopique ni malformé et il n existait pas d anomalie artérielle associée. Dans ce cas de figure, deux types de variation peuvent être rencontrés, la veine ectopique formant un tronc unique rétro-aortique de trajet habituellement descendant, et la 2

3 veine bifide qui procède d un dédoublement partiel ou total en deux troncs de calibre voisin ou inégal. La bifidité partielle distale est une disposition rare puisqu elle n a été retrouvée qu une fois sur les 322 observations documentées par Gillot [3]. Elle reproduit le collier veineux péri-aortique de la période embryonnaire (fig. 3) dont elle peut être considérée comme une forme de persistance anormale. En effet, dès la 8 ème semaine s établissent, respectivement en arrière et en avant de l aorte embryonnaire, les anastomoses entre les veines supracardinales et entre les veines subcardinales. L évolution habituelle est marquée par une régression de l anastomose rétro-aortique intersupracardinale tandis que l anastomose pré-aortique intersubcardinale persiste et donne naissance à la veine rénale gauche normalement pré-aortique et unique. La persistance anormale de l anastomose intersupracardinale associée à une régression de l anastomose intersubcardinale conduit à la constitution d une veine rénale gauche ectopique rétro-aortique, tandis que la persistance des deux anastomoses pré et rétro-aortiques aboutit à la constitution d un anneau veineux péri-aortique. Notre première observation répond manifestement à ce type de bifidité partielle distale réalisant un collier veineux qui reproduit celui de l embryon. Sur une série de 1008 reins étudiée par Satyapal [5], la fréquence de cette disposition n est que de 0,3 %. Notre deuxième observation relève d une autre modalité de bifidité partielle distale représentée par l arc rétro-cave ou rétro-iliaque qui serait, selon Gillot [3] qui l a observé 15 fois, l amorce d une bifidité totale. Sa parenté avec la veine cave inférieure gauche est réelle et cette disposition serait le reliquat d une veine sympathique latérale. L approche statistique de sa fréquence réelle est difficile en raison de sa comptabilisation, tantôt dans la série des veines rétro-aortiques, tantôt dans celle des bifidités [3, 4, 5]. L abouchement de la veine surrénale gauche se faisait dans le tronc pré-aortique dans notre première observation, conformément à ce qui semble la règle dans la littérature [5, 6] alors que, dans le deuxième cas présenté, la veine surrénale gauche rejoignait la veine rénale gauche avant sa bifurcation. Ces deux types d anomalie de la veine gauche rénale gauche peuvent représenter de véritables pièges dans l interprétation de l imagerie abdominale, 3

4 particulièrement en tomodensitométrie [2] où elles ne sont pas toujours reconnues [4], ou en imagerie par résonance magnétique [1]. Elles peuvent être la source de difficultés techniques en angiographie à visée diagnostique [3] ou thérapeutique et modifier les données d un prélèvement par cathétérisme à des fins de dosage des hormones surrénaliennes [5]. L existence d un anneau veineux péri-aortique expose à un risque de compression veineuse analogue à celui de la veine rénale gauche rétro-aortique [4], mais il est théoriquement moins important. Le retentissement sur le drainage veineux de la gonade homologue est fonction de l abouchement de la veine gonadique dans le tronc pré- ou rétro-aortique. La bifidité de la veine rénale gauche, dans sa modalité correspondant à notre deuxième observation, représente, au même titre que la duplication de la veine cave inférieure infra-rénale, une des causes anatomiques d échec de la prophylaxie de l embolie pulmonaire par pose d un filtre cave immédiatement placé sous l abouchement des veines rénales. Cette disposition est susceptible de retentir défavorablement sur le drainage veineux gonadique au même titre que la première, comme l atteste la constatation d une varicocèle tubo-ovarique gauche. En outre, cette observation, qui associait un anévrisme aortique à l anomalie veineuse rénale gauche, permet d imaginer les conséquences de sa méconnaissance lors de la cure chirurgicale de l ectasie aortique. D une manière plus générale toute chirurgie rétro-péritonéale nécessitant la mobilisation ou le contrôle hémostatique de la veine rénale gauche et de ses affluents impose un temps de recherche systématique d une éventuelle anomalie des veines rétropéritonéales [5, 7]. Dans le cas particulier de la transplantation rénale, la complexité des anomalies de la veine rénale gauche peut conditionner la faisabilité technique de l acte chirurgical [5]. Légende des figures Fig. 1a, b. Anneau péri-aortique formé par la veine rénale gauche. a Photographie de la dissection. b Schéma de l anomalie observée. ta, Tronc antérieur, pré-aortique, de la veine rénale gauche ; tp, tronc postérieur, rétro-aortique, de la veine rénale gauche ; vs, veine surrénale gauche ; vt, veine testiculaire gauche ; aa, aorte abdominale ; vci, veine cave inférieure Fig. 2a, b. Veine rénale gauche partiellement bifide et rétro-aortique. L aorte abdominale est sectionnée et rabattue vers le haut. a Photographie de la dissection. b Schéma de l anomalie 4

5 observée. ts, Tronc supérieur de la veine rénale gauche ; ti, tronc inférieur de la veine rénale gauche ; vo, veine ovarique gauche ; vs, veine surrénale gauche ; vci, veine cave inférieure Fig. 3. Représentation schématique de l anneau veineux péri-aortique de la période embryonnaire. 1, Aorte ; 2, veine cardinale inférieure ; 3, veine subcardinale ; 4, veine supracardinale ou sympathique latérale ; 5, anastomose pré-aortique intersubcardinale ; 6, anastomose rétro-aortique intersupracardinale et veines subcentrales ; 7, mésonéphros ; 8, éminence génitale (ébauche gonadique) ; 9, mésentère 5

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