Stratégie d imagerie : pathologie vasculaire. N. Grenier
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- Jean-Luc Landry
- il y a 7 ans
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1 Stratégie d imagerie : pathologie vasculaire N. Grenier 2015
2 Artériopathie oblitérante des membres inférieurs
3 Classification clinique de Leriche et Fontaine Stade I : Asymptomatique, disparition des pouls Stade II : Claudication intermittente d effort II faible > 250 m II fort < 250 m Stade III : douleurs de décubitus Stade IV : Troubles trophiques et ischémie permanente de repos
4 Les US dans l AOMI Objectifs : Détection des lésions : sténoses et occlusions artérielles Mais surtout de mettre en évidence une insuffisance artérielle par défaut de perfusion Repose essentiellement sur le doppler qui permet : d évaluer la qualité de la perfusion au repos d évaluer l adaptation à l effort L examen comprend : La mesure de l index de pression systolique La détection des sténoses, occlusions et anévrysmes L évaluation de leur retentissement distal
5 PRINCIPE DE L EFFET DOPPLER E R Fr = Fo D F = 0 cible fixe E R Fr < Fo D F < 0 E R Fr > Fo D F > 0
6 PRINCIPE DE L EFFET DOPPLER v V q < 90 v = V cos q DF = 2V/c. Fo. cosq DF : fréquence Doppler mesurée V : vitesse circulatoire c : vitesse de propagation des US (1540 m/s) Fo : fréquence d émission de la sonde q : angle Doppler
7 Signes de sténose Accélération des vitesses Turbulences
8 Signes de sténose
9 Signes hémodynamiques d hypoperfusion En cas d obstacle significatif (sténose ou occlusion) et mal compensé : mise en jeu de la réserve vasculaire distale : vasodilatation soit au repos (hypoperfusion sévère) soit seulement à l effort (partiellement compensée) traduit un gradient de pression Ces anomalies dépendent : de la sévérité de l obstacle du degré de développement de la circulation collatérale +++
10 Obstacle avec collatéralité développée : bonne suppléance Obstacle avec collatéralité modérée : insuffisance à l effort Obstacle avec collatéralité faible : insuffisance artérielle sévère
11 Écoulements sanguins Artère de membre au repos : haute résistance Artère à basse résistance
12 Signes hémodynamiques d hypoperfusion Si l obstacle est mal compensé : On observe en distalité, en aval de l obstacle : une diminution des vitesses circulatoires une diminution des résistances vasculaires liée à la vasodilatation (augmentation du flux diastolique) un ralentissement de l accélération systolique lié à l obstacle qui freine la propagation de l onde de pouls (ou onde de pression systolique)
13 Signes hémodynamiques d hypoperfusion normal
14 Artériopathie des membres inférieurs Bilan en deuxième intention : Angio-TDM ou angio-irm en fonction du niveau de fonction rénale Uniquement si un traitement invasif est envisagé ou si il existe une discordance entre clinique et doppler
15 Angio scanner Avantages: Résolution spatiale excellente visibilité de la paroi, des plaques, des calcifications Inconvénients: produit iodé (risque de néphrotoxicité chez les patients à risque) problème de plaques calcifiées en distalité : masquent la lumière résiduelle irradiation
16 Angio-TDM
17 Angio-TDM Thrombose poplitée Sténoses iliaques droite gauche Mais aussi +++
18 Angio-IRM Avantages : non irradiant pas de produit iodé (gadolinium) distalité mieux vue si calcifiée Inconvénients: pas de vision de la paroi artérielle retour veineux en distalité majore les sténoses ne voit pas les calcifications artefact des stents
19 Angio-IRM
20 Aorto-artériographie Examen invasif donc réservé aux actes de thérapeutique invasive (per-opératoire) Complications possibles : hématome, faux anévrisme, embolie artérielle distale ou embolie de cristaux de cholestérol, dissection
21 Artériopathie des membres inférieurs Indication des examens : Bilan initial : écho-doppler Bilan préthérapeutique : AngioIRM ou Angioscanner Bilan per-opératoire : Arteriographie En cas d ischémie aiguë : ce qui est disponible et en urgence : surtout US et, si disponible, angio-tdm en pré-op
22 Pathologie de l aorte
23 Dissections Pathologie de l aorte Aiguë Hématome intra-mural Chronique Anévrysme Chronique Fissuré ou rompu Ruptures traumatiques = rupture ss adventicielle Ulcère pénétrant
24 Classification Stanford A 65% cas urgence vitale Ttt chirurgical Stanford B 35% cas Ttt médical ou endovasculaire
25 Dissection de l aorte Echographie transoesophagienne = sujet instable, si la TDM n est pas disponible sur place Angio-TDM +++ Signe direct = flap intimal, vrai et faux chenal Signes de complication : hémopéricarde ou hémothorax en cas de dissection aiguë Extension de la dissection aux troncs supra-aortiques ou aux branches viscérales de l aorte abdominale (AMS, A rénales)
26
27 Dissection de l aorte IRM : peu utilisée Même performance que TDM Accès difficile dans l urgence Artéfacts nombreux Peu fiable dans le bilan d extension aux TSA Angiographie: plus utilisée pour le diagnostic Invasif (Pré-thérapeutique immédiat ou per-op) Pour geste de fenestration endo-vasculaire en cas d ischémie viscérale (rénale, digestive) ou de membre inférieur
28 Hématome de paroi aortique Critères diagnostiques : - épaississement paroi aortique de + de 7 mm circonférentiel ou en croissant - sans flap intimal, ni double chenal
29 Anévrysmes de l aorte Définition : Perte du parallélisme des bords de l aorte avec augmentation de calibre > 1,5 fois le diamètre normal Localisation : Ao thoracique ascendante ou descendante Ao abdominale sous-rénale ou cœliaque Forme : Fusiforme le + souvent Sacciforme parfois
30 Anévrysme de l aorte Etiologies 95 % : Athérome - Abdominal sous-rénal surtout - En général fusiforme, parfois sacciforme 5% : Autres Faux-An sacciforme infectieux post-traumatique An dystrophique (Ao thoracique ascendante) dystrophie tissu élastique (Ehlers-Danlos; Marfan) Maladie annulo-ectasiante Vascularite des gros vaisseaux (Takayasu)
31 Anévrismes de l aorte abdominale Diamètre AP moyen normal de l aorte abdominale terminale, chez le sujet de plus de 50 ans se situe: entre 18 et 22 mm chez l homme (moy 20,1 mm ± 3-6 mm) entre 16 et 18 mm chez la femme (moy 17 mm ± 3 mm) Diamètre seuil pour l A Abdo : > 30 mm > 35 mm
32 Échographie normale de l AA Rôle de l échographie : - Détecter un anévrisme - Le mesurer - Le surveiller
33 Diagnostic échographique VCI Thrombus mural Lumière circulante
34 Diagnostic échographique Méthode de mesure
35 Diagnostic échographique Anévrysme avec thrombus mural Anévrysme sans thrombus mural
36 Imagerie de l AAA Bilan en deuxième intention : Angio-TDM ou angio-irm en fonction du niveau de fonction rénale Angio-TDM à privilégier car meilleure résolution spatiale Indications +++ : En bilan pré-thérapeutique: extension vers les AR et les axes iliaques En cas de suspicion de complication : rupture, inflammation Pour le suivi post-thérapeutique
37 Extension des AAA Aorte normale AAA sous-rénal AAA incluant les AR AAA incluant les axes iliaques
38 Angio-IRM Anévrysme sous-rénal
39 Anévrysme sous-rénal Angio-TDM
40 Angio-TDM Anévrismes sous-rénaux incluant l origine des axes iliaques
41 Complication : Rupture - Douleur lombaire aiguë - État de choc - Hématome RP
42 Complication : fibrose péri-anévrysmale Anévrysme inflammatoire : réaction immunoallergique contre la plaque d athérome Clinique : TDM : épaississement antéro-latéral de la paroi Prise de contraste tardive +/- attraction structures adjacentes contenue
43 Synthèse de l imagerie des AAA Détection : Échographie abdominale +++ Polémique actuelle sur l intérêt d un dépistage Surveillance : Échographie abdominale Bilan : Angio-TDM / Localisation du collet / artères rénales/art iliaques Mesures des diamètres Calcifications des parois / thrombus pariétal Lésions vasculaires sténosantes associées Complications (rupture, fibrose ) Bilan avant endoprothèse : angio-tdm pour mesures
44 Traitement chirurgical des AAA
45 Traitement endovasculaire des AAA
46 Traitement endovasculaire des AAA «Sizing» de l AAA Déploiement de la prothèse Anévrisme exclu
47 Traitement endovasculaire des AAA Avant déploiement Après déploiement
48 Traitement endovasculaire des AAA Endoprothèse fenestrée Endoprothèse bifurquée remontant au-dessus des rénales avec endoprothèses rénales
49 Endofuites TYPE I : Fuite des zones d ancrage TYPE II : Ré injection par les collatérales TYPE III : Fracture de L EVAR II I III IV TYPE IV : Porosité de L EVAR
50 Endofuites
51 Maladie Rénovasculaire Sténose d AR Hypertension Autres processus : - athérosclérose intrarénale - micro-emboles - diabète - hyperfiltration - protéinurie - hypoxie - inflammation... Néphropathie athéroscléreuse
52 Dysplasie fibro-musculaire Prévalence et histoire naturelle: 10% des SAR femmes entre 15 et 50 ans localisation aux 2/3 distaux de l AR et à ses branches peuvent s aggraver, causer une dissection, mais l occlusion complète reste rare cause inconnue
53 Sténoses athéromateuses Prévalence et Histoire Naturelle : 90% des SAR patients asymptomatiques: inconnue (autopsies: 25% chez > 50 ans) patients hypertendus: < 5% patients à haut risques avec d autres localisations athéromateuses: hommes, fumeurs, diabétiques, hypercholestérolémie histoire d AVC, de coronaropathie, d IC congestive
54 Recherche d une sténose d AR Cible : Les patients suspects d HTA rénovasculaire : HTA du sujet jeune HTA maligne ou mal équilibrée Souffle abdominal OAP à répétition HTA + insuffisance rénale évolutive IR s aggravant sous IEC Pas de recherche systématique chez les patients hypertendus +++ Moyen : L écho-doppler des AR
55 Écho-doppler des AR
56 Signes de sténose (accélérationet turbulences) Vitesse maximale > 180 cm/s pour les sténoses > 60%
57 Echo-Doppler des AR Examen non invasif, pas cher, accès facile et rapide, Examen difficile, nécessite une bonne expérience Echo-doppler suffisant si complet et négatif +++ En deuxième intention : Si examen incomplet : angio-tdm ou angio-irm pour le diagnostic Si examen positif : angio-tdm ou angio-irm pour bilan
58 Angio-TDM
59 Angio-TDM DFM
60 Angio-IRM
61 Troncs supra-aortiques L écho-doppler +++ : Non invasif, sensible et pas toujours spécifique Permet l'analyse morphologique des plaques et la quantification de la sténose en corrélant les critères morphologiques et hémodynamiques La cible est ici aussi la plaque et la sténose +++ (siège presque exclusif à l origine de la carotide interne) Importance de la quantification Importance de caractériser les plaques à risque
62 Les plaques d athérome La plaque vulnérable/ instable: à hauts risques plaques rompues plaques érodées thrombus cœur lipidique important Volontiers hétérogènes en US La plaque stable : évolution lente plaque fibreuse plaque calcifiée pas de complication
63 Plaques ulcérées = à risque interruption intimale Plaque ulcérée
64 En cas d AVC (cf cours de neuroradio) Dans l idéal : IRM rapide avec : Examen de l encéphale : T1, T2, diffusion, perfusion Angio-IRM des TSA Si pas possible : TDM avec Examen de l encéphale Acquisition de perfusion Angio-TDM des TSA ou écho-doppler des TSA
65 IRM: bilan complet
66 Examen des veines des membres Diagnostic de thrombophlébite
67 La thrombose veineuse profonde Incidence annuelle : 0,5 à 1,2 (le double de l EP) (Oger, Thromb Haemost 2000; Anderson, Arch Int Med 91) Prévalence dans les séries en diminution ( 15-20% actuellement) Justifie approche non-invasive Doit associer plusieurs tests clinique, biologique, morphologique Evaluations coût-efficacité
68 Pré-test clinique de TVP : score de Wells cancer actif 1 paralysie ou immobilisation des Mbs 1 alitement > 3j ou chirurgie < 12 sem. 1 douleurs sur le trajet veineux 1 gonflement du membre 1 gonflement du mollet > 3 cm 1 oedème 1 circulation collatérale 1 antécédent documenté de TVP 1 diagnostic alternatif aussi probable -2 Score 2 : diagnostic de TVP probable Score < 2 : diagnostic de TVP peu probable En pratique : peu utilisé Wells et al, NEJM 03
69 Les D-dimères produits de dégradation de la fibrine méthodes quantitatives très sensibles (>99%) avec un seuil de 500µg/L (type ELISA) très peu spécifique : cancer actif chirurgie récente grossesse immobilisation âge avancé
70 Les D-dimères Utilité : Surtout chez les patients externes qui ont peu de facteurs de co-morbidité (services d urgences) Le test doit être quantitatif (type ELISA) Sa sensibilité : entre 98 et 100 % C est donc un test d exclusion de thrombose veineuse Sa VPN est d autant plus élevée que la suspicion de TVP est faible
71 Veines Normales en échographie Totalement compressible Lumière anéchogène Parois non visibles Lumière artère Modulation respiratoire sans compression compression
72 Technique Suivi de tous les axes veineux, des 2 côtés, avec compression par la sonde
73 Thrombose aiguë: mode B Incompressibilité totale ou partielle Lumière échogène (en totalité ou partiellement) Augmentation de calibre sans compression Aide du doppler couleur éventuelle à l étage jambier compression
74 TVP : Stratégie D-dimères Patients sans facteurs de risque de DD élevés Patients + facteurs de risque DD élevés Négatifs: Stop Positifs US Négatif: Stop Positif: traitement
75 L Embolie pulmonaire Score de Wells signes cliniques de TVP 3 diagnostic alternatif peu probable 3 rythme cardiaque > 100/mn 1,5 immobilisation ou chirurgie < 4 sem. 1,5 antécédent documenté de TVP ou d EP 1,5 hémoptysie 1 cancer (sous traitement, traités < 6 mois, soins pall.) 1 * Score < 2 : Probabilité clinique faible (Prév: 10 %) * Score 2 6 : Probabilité clinique intermédiaire (Prév: %) * Score > 6 : Probabilité clinique élevée (Prév: %) En pratique : peu utilisé Wells et al, Thromb Haemost 00 Perrier et Bounameau, Haemost 01
76 Embolie pulmonaire Scintigraphie Ventilation-Perfusion V/Q - V/Q normal : VPN = 96 % - V/Q anormal : Haute, moyenne et faible probabilité Incertitude dans près de 73 %!!! The PIOPED investigators JAMA 1990,263 : Aujourd hui : on préfère l angio-tdm des artères pulmonaires Intérêt en cas de CI à l injection de produit iodé ou de grossesse +++ V/Q de haute probabilité chez un patient présentant une EP massive
77 Angio-TDM Embolie pulmonaire Embolie pulmonaire bilatérale proximale et massive
78 Embolie pulmonaire Angio-TDM Embolie pulmonaire distale *
79 Embolie pulmonaire : examen des Veines Pourquoi? Permet d évaluer la sévérité de l atteinte veineuse pour l avenir Permet d évaluer le risque de récidive en cas de thrombose étendue persistante A visée diagnostique, en échographie, si la TDM non disponible en urgence +++ : si positive => le diagnostic d EP est probable => mise sous ATC si négative => n élimine pas le diagnostic Comment? Echo veineuse après l angioscanner : compliqué Au cours de l angioscanner, on explore les veines des MI : par des coupes TDM sur l abdomen et les membres au cours du même examen (plus rapide)
80 EP : examen des veines en TDM Thrombose veineuse en TDM dans un contexte d EP : On fait les coupes après le passage pulmonaire, environ 2 après l injection Séméiologie: défect intra-luminal, central ou adhérent
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