VIRUS ET INFECTIONS NOSOCOMIALES. Novembre 2011

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1 VIRUS ET INFECTIONS NOSOCOMIALES Novembre 2011

2 RESUME - Survenue concomitante à des pics communautaires - Circulation fréquente de plusieurs souches au cours des épidémies (VRS, grippe ) - Atteinte fréquente des immunocompétents - Gravité accrue chez patients fragiles - Infection acquise à l hôpital, non présente à l admission 48 heures après l admission (30 jours post opératoire, 1 an après prothèse ou implant, donc survenue fréquente après sortie de l hôpital) Sinon, infections respiratoires ou digestives (rotavirus, grippe ) pouvant apparaître pendant l hospitalisation Cas des professionnels de santé : caractère médico légal ouvrant droit à une indemnisation pour maladie professionnelle (Hépatite C )

3 Différences entre IN virales, bactériennes et fongiques IN bactériennes et fongiques IN virales Incubation habituellement < 48-72H très variable selon les agents (quelques heures à quelques mois) Principales manifestations cliniques (en termes de fréquence) Populations à risque Prise en compte dans les enquêtes de surveillance Principaux éléments de prévention et de traitement spécifiques infections urinaires infections du site opératoire infections sur cathéters bactériémies pneumonies patients soumis à des traitements invasifs (intubation-ventilation, sondages, explorations endoscopiques, implantation de matériel étranger...) opérés immunodéprimés sujets âgés très correcte antibioprophylaxie antibiothérapie curative traitements antifongiques infections gastro-intestinales infections du tractus respiratoire hépatites infections cutanéo-muqueuses nouveau-nés et jeunes enfants sujets hospitalisés en service de long séjour immunodéprimés transplantés hémodialysés hémophiles hémodialysés personnel soignant fortement sous-estimée vaccination traitements antiviraux

4 Les virus sont Des agents ultrafiltrables. Le filtre de Chamberland, Des agents accessibles à la prévention (Pasteur). Une particule biologique simple non «vivante» (Lwoff, 1957). - matériel génétique univoque, ADN ou ARN - capside formée de protéines protégeant le génome - éventuellement une enveloppe essentiellement lipidique fragile - insensibles aux antibiotiques, peu d antiviraux - importance des vaccinations - «survie des virus», clef de la transmission nosocomiale

5 Vaccinations antivirales d intérêt nosocomial ou professionnel Vaccination Pour les patients Pour le personnel Anti-hépatite B Hémodialysés, Vaccin obligatoire immunodéprimés, hémophiles, candidats à une greffe, polytransfusés, sujets en institution Anti-grippale > 65 ans, pathologies chroniques cardiaques et respiratoires, institutions, immunodéprimés Anti-varicelle-zona Anti-hépatite A Enfants séronégatifs atteints d hémopathie malignes ou traités par corticoides Sujets jeunes en institution, hémophiles, polytransfusés Recommandée pour les soignants en contact avec des sujets à risque Vaccination suggérée chez les personnels encore séronégatifs + Post-exposition Vaccination recommandée pour les sujets travaillant en milieu institutionnel Anti-arbovirus Recommandée pour personnes de laboratoires exposés Anti-rabique Obligatoire pour personnels de laboratoire dans les centres de référence Rougeole, Oreillons, Rubéole (ROR) dès 1 an puis chez séronégatifs, Rotavirus, Papillomavirus

6 Autres vaccinations anti-virales Rougeole : personnes > 25 ans non vaccinées et sans ATCD de rougeole (ou doute) et dont la sérologie est négative : professionnels en formation ou à l embauche ou en poste en priorité dans services accueillant rougeole (1 dose de vaccin trivalent). Rattrapage vaccinal possible dans les 72 suivant un contact avec un cas. Circulaire DGS/SD5C/2005/303. Rubéole : idem rougeole Attention vaccins vivants, Grossesse = contreindication Hépatite A : crèches, internat, service de pédiatrie, d accueil (SAU) et de maladies infectieuses

7 Cas particulier du vaccin anti-varicelleux Vaccin commercialisé en France en 2004 : indications pour les professionnels de santé : vaccin vivant atténué Vaccination contre la varicelle à l entrée en première année des études médicales et paramédicales aux étudiants sans ATCD de varicelle (ou dont l histoire est douteuse) et dont la sérologie est négative Professionnels de santé sans ATCD de varicelle (ou dont l histoire est douteuse) et dont la sérologie est négative en formation, à l embauche ou en poste dans les services accueillant des sujets à risque de varicelle grave : immunodéprimés, services de gynéco-obstétrique, néonatologie, maladies infectieuses. Vaccination post-exposition contre la varicelle dans les 3 jours suivant l exposition à un patient avec éruption chez les adultes immunocompétents sans ATCD de varicelle. Grossesse = Contre Indication => test de grossesse avant vaccination Vaccination dans les 6 mois précédant une greffe d organe solide chez les enfants candidat receveurs sans ATCD de varicelle (ou dont l histoire est douteuse) et dont la sérologie est négative avec 2 doses à 1 mois d intervalle et surveillance du taux d Ac après la greffe.

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9 Ref. : Baron EJ. 1994

10 Infections virales nosocomiales: IVN Infections virales professionnelles: IVP Infections virales nosocomiales: acquises dans un lieu de soin (établissement public ou privé, court, moyen ou long séjour, institutions d accueil de personnes âgées, d handicapés ) Apparition de l infection au cours ou à la suite d un séjour alors qu elle était absente avant. Infections virales professionnelles: acquises dans le cadre d une activité professionnelle exposant à un risque particulier, elles font parties des IVN Les infections virales éruptives, respiratoires et digestives rentrent dans ce cadre depuis toujours. Peu d études peu de prévention. Les virus de l hépatite B (HBV), du SIDA puis de l hépatite C (HCV) ont motivé une prise en charge du risque viral nosocomial. Application la mieux reconnue: les accidents d exposition au sang (AES) qui est une IVP. Beaucoup reste à faire pour les IVN.

11 Particularités des IVN Prévalence: sous estimée à 5% Pas encore de données épidémiologiques précises Variabilité selon les établissements, les pathologies, la saison Les virus sont nombreux et sont, majoritairement, aussi faciles à acquérir en dehors qu au-dedans d un établissement (preuve?). Patients à risque: sujets âgés ou jeunes, femmes enceintes, immunodéprimés, hémodialysés, insuffisants cardio-respiratoires, obésité, diabète, handicapés psychomoteurs Un virus bénin pour la majorité peut être mortel pour un patient à risque. Les IVN sont favorisées par une insuffisance organique et/ou immunitaire +/- prononcée, une exposition virale nouvelle ou répétée, les gestes invasifs, la promiscuité, une prise en charge insuffisante du nettoyage de routine ou de la décontamination. Le coût: les procédures mises en œuvre à l hôpital ou en clinique sont elles possibles dans une institution d accueil pour personnes âgées?

12 IVP Les personnels soignants sont plus fréquemment victimes d IVN (appelées ici IVP) que responsables de la propagation des IVN. Mais, si victime d IVN, le personnel en cours d incubation asymptomatique est souvent infectieux et contribue à la contamination (période variable selon les virus). Ces 2 points sont distinctifs des IN bactériennes ou fongiques. Les IVN sont sporadiques (HBV ou HCV, HIV) par AES par exemple ou épidémiques (viroses éruptives, digestives ou respiratoires). Plusieurs vaccins permettent d en réduire l impact. Ces 2 derniers points sont également distinctifs des IN bactériennes ou fongiques. Durée d incubation: 1 journée pour grippe ou rotavirus, plusieurs mois pour HBV ou HCV. La révélation de l IVN peut être très postérieure à la sortie du patient, plus encore pour sa morbidité (infections chroniques, oncogénèse).

13 Liste des principaux virus responsables d IVN (1) Virus Contam aérienne fécale cutanée sang et autres orale muqueuse produits hum Adénovirus oui oui oui Astrovirus oui Calicivirus oui Coronavirus oui oui HHV 5 oui oui Entérovirus oui oui HHV 6 et 7 oui oui Papillomavirus oui Parvovirus B19 oui Rhinovirus oui Rotavirus oui HHV 4 oui oui Fièvre hémorragiques oui Oreillons oui oui

14 Liste des principaux virus responsables d IVN (2) Virus Contam aérienne fécale cutanée sang et autres orale muqueuse produits hum HAV oui oui HBV oui oui HCV oui oui HDV oui oui HEV HIV oui oui Rage oui Rougeole oui oui Rubéole oui Grippe oui oui HSV 1 et 2 HTLV oui Para influenza oui oui VRS oui oui VZV (HHV 3) oui oui oui oui

15 Réservoirs, transmission, infection Mode de transmission Réservoir Porte d entrée Immunité animal humain environnement contact aéroporté gouttelettes respiratoire cutanée... immun non immun

16 VIRUS PRIONS TRANSMISSION DIRECTE A PARTIR D'UN SUJET INFECTE SANG ET LIQUIDES BIOLOGIQUES MAIN OBJETS INERTES TRANSMISSION INDIRECTE EXPLORATIONS INVASIVES GREFFONS ET TISSUS Pénétration respiratoire Pénétration digestive Contact cutanéo-muqueux Pénétration transcutanée INFECTION NOSOCOMIALE

17 Charge virale («excrétion») et produits biologiques Virus Produits biologiques Concentration Influenza Sécrétions nasopharyngées 10(4)-10(8)/ml VHB Sang 10(6)-10(9)/ml VHA Selles 10(3)-10(6)/ml Rotavirus Selles 10(8)-10(11)/ml (Ref. : Denis F. HygieneS 2003) Quelques périodes d'incubation (Sartwell, 1966) Rougeole Varicelle Hépatite B 12 jours 14 jours 100 jours Facteurs de variabilité de la durée de l incubation La famille de virus mais aussi le type de souche La porte d entrée, la voie d inoculation L inoculum (concentration, viabilité du virus ) Caractéristiques de l hôte très importantes (âge, statut immunologique )

18 Quelques durées d incubation Virus Digestifs Incubation (jours) Adénovirus 6-10 Norovirus 2 Rotavirus 1-2 Entérovirus 5-14 Coronavirus 3 Virus des Hépatites Hépatite C Hépatites B et D Hépatites A et E Virus Respiratoires Varicelle (VZV ou HHV-3)) VRS 2-6 Rhinovirus 1-4 Grippe 1-3 Rubéole Rougeole 9-14 Autres transmissions Herpès simplex 2-15 Roséole (HHV-6) 7-15 VIH Cytomégalovirus (HHV-5) Rage 8-90

19 Période d infectivité - Période durant laquelle l individu est contagieux ou dissémine l agent infectieux - Débute habituellement pendant l incubation - Se poursuit pendant la phase clinique ou durant la phase de convalescence

20 Benoist Lejeune, faculté de Médecine Brest

21 Evolution du diagnostic virologique des IVN Le diagnostic des IVN était autrefois un diagnostic tardif et souvent par exclusion. Leur prise en charge était difficile du fait: - Imprécision clinique - Diagnostic virologique : nombreuses limites technologiques - Evolution spontanée souvent favorable - Traitements quasi-inexistants Maintenant ce diagnostic est plus précis du fait: - De la prise en charge des infections virales chroniques graves : HIV, HCV, infections opportunistes des immunodéprimés, âges extrêmes - De l évolution spectaculaire des outils diagnostiques, notamment des techniques moléculaires Mais les nouveaux virus ou les virus émergents ont une vitesse d apparition croissante: - H5N1 1997, SARS 2003, H1N1v 2009 s ajoutant aux HEV, Dengue, West Nile avec recrudescence de Rougeole sans oublier les fièvres hémorragiques, Arbovirus, Ebola et encore plus récemment, les virophages!

22 Principales IN virales : Gastro Entérites Aigues Surtout Nourrisson de moins de 3 ans : rotavirus, calicivirus (et Agent de Norwalk, norovirus), adénovirus Transmission: - féco-orale essentiellement indirecte : manuportage, surfaces contaminées - respiratoire Diarrhées, vomissements phénomènes épidémiques Résistance des rotavirus et norovirus dans l environnement

23 Virus : transmission féco-orale Virus enveloppés coronavirus Virus nus adénovirus astrovirus calicivirus (dont Norwalk, norovirus) entérovirus rotavirus hépatite A hépatite E

24 Principales IN virales : respiratoires Très fréquentes : pédiatrie mais aussi gériatrie (y compris VRS) VRS, influenza, parainfluenza, adenovirus, entérovirus et VZV (varicelle: pédiatrie et ) transmission gouttelettes mais aussi par les mains (ex : VRS) et surfaces souillées. Gravité = risque de détresse respiratoire et surinfection pulmonaire bactérienne

25 Virus : transmission aérienne et gouttelettes Virus enveloppés coronavirus oreillons rougeole rubéole virus influenza A et B virus parainfluenza VRS VZV Virus nus adénovirus entérovirus rhinovirus

26 EXEMPLE: PARAMYXOVIRUS Epidémies hivernales, différents virus responsables d infection respiratoire, selon les années, voient leurs périodes d activité -d octobre à mai- se chevaucher ou même se superposer. Le VRS: chaque année d octobre à mars (cas ponctuels au printemps), pic de 3 à 4 semaines entre décembre-janvier. Les 2 sous-types A et B sont présents, l un ou l autre pouvant prédominer. La prédominance d un sous-type s étend sur environ 5 ans. Les parainfluenza: le type 3 est plus fréquent et endémique, prédominant en automne. Les types 1 et 2 sont endémiques, en nombre variable toute l année et épidémiques pendant 3 à 4 semaines tous les 2 ou 3 ans, surtout à l automne. Rougeole et Oreillons: leur épidémiologie est considérablement modifiée depuis la vaccination. HMPV: d origine aviaire, similaire au VRS. Les infections ont une incubation courte à point de départ ORL se généralisant à tout l arbre respiratoire. Bronchopneumonie aiguë (comme grippe, rhinovirus et adénovirus), lésions inflammatoires et surinfections.

27 EXEMPLE : ORTHOMYXOVIRUS INFLUENZA ou Grippe Les virus de la Grippe (A,B et C) : ARN segmentés, développement nucléaire, infectant hommes et animaux, capables de mutations fréquentes Prototypes de virus responsables d infections nosocomiales du fait de: leur répartition mondiale leur haut niveau de multiplication leur forte contagiosité leur pathogénicité accrue chez les personnes fragilisées : «Grippe espagnole» A(H1N1), 30 millions de décès : «Grippe asiatique» A(H2N2), 1 million de décès : «Grippe de Hong-Kong» A(H3N2):, 0,8 millions de décès Leur gravité potentielle justifie de: la mise en place d un réseau mondial de surveillance (en France, le GROG) la vaccination de populations ciblées la mise en place d une prophylaxie médicamenteuse (Inhibiteurs de la Neuraminidase) Les pandémies ont lieu tous les 10 à 40 ans 3 Jusqu à 50 % de la population mondiale peut être affectée 3 Virus nouveau pour la population humaine Taux de létalité élevé 1997 grippe du poulet à Hong Kong rappel de la menace pandémique (H5N1)

28 Grippe : complications La majorité des complications surviennent chez des sujets sains (1) Bronchite, pneumonie (2/3 des sujets de plus de 70 ans) Pneumopathie grippale (surtout si cardiopathie ou valvulopathie rhumatismale) Pneumopathie de surinfection bactérienne (surtout si affection chronique des voies respiratoires) Sinusite, otite moyenne aiguë Exacerbation d une pathologie sous jacente, décompensation d une maladie chronique, atteinte cérébrale, complications de l alitement (le décubitus provoque chez la personne âgée une fonte musculaire de 2 % par jour, Janet Mac Elhaney, 4 th ECC, Paris, May 30, 2002 ) Toxicité des co-prescriptions éventuelles: 60 % à 80 % des patients présentant des complications reçoivent un antibiotique (1,2) 1. Meier CR, et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2000;19: Monto AS, et al. 9th International Congress on Infectious Diseases. April 2000; Buenos Aires, Argentina La mortalité liée à la grippe: liée à l état du patient grippé. Insuffisance cardiaque et/ou respiratoire, sujet âgé, femme enceinte, jeune enfant (ancien prématuré ou hypotrophe), obésité et/ou diabète

29 2 REPONSES 1. La vaccination Prévention efficace * Durable tout au long de l hiver * Protection partielle (60 à 90 % de sujets protégés) * Nécessité d injection annuelle * Nécessité de mise à jour de la composition Utilisation difficile en cas de pandémie 2. Les antiviraux spécifiques de la grippe Hier: amantadine et rimantadine, actifs uniquement sur le virus A Problème de tolérance (troubles neurologiques) et de résistance Aujourd hui: les Inhibiteurs de la Neuraminidase (INA) :Relenza (zanamivir) et Tamiflu (oseltamivir) Actifs sur les virus A et B, bonne tolérance, peu de résistance Les sujets concernés: les sujets de plus de 65 ans, vivant en institution, porteurs de pathologies respiratoire chronique, cérébro-vasculaire, d insuffisance cardiaque de diabète, d insuffisance rénale, d immunodépression

30 La chimioprophylaxie de la grippe La prophylaxie interrompt la transmission du virus Impact sur la diffusion du virus dans la population Prévient l expression symptomatique de la grippe Se traduit par une expression clinique moins sévère chez les sujets infectés Les différents types de chimioprophylaxie anti-grippale Post-exposition : prophylaxie après un contact avec un sujet infecté (environnement familial, professionnel, social ou communautaire) Saisonnière : prophylaxie pendant toute la durée de l épidémie grippale Post-vaccination : prophylaxie pendant les 2 à 4 semaines qui suivent la vaccination Contrôle d un foyer épidémique : prophylaxie en institution après un cas de grippe confirmé

31 Le diagnostic virologique de la grippe au laboratoire Symptomatologie clinique, fiabilité: 70 à 80% des cas. Pas de signe spécifique mais suspicion sur la présence de: Fièvre élevée d apparition brutale. Associée à un signe respiratoire (pharyngite, toux, rhinorrhée ). Associée à un signe général (frissons, céphalées, fatigue, courbature, perte d appétit ). Dans un contexte épidémiologique particulier À tout âge, plus particulièrement chez les jeunes de 4 à 16 ans (ratio 2/1 à 4/1 par rapport aux 30-50ans et >60 ans). L épidémie de Grippe se déroule sur 4-8 semaines, entre Novembre et Janvier. De nombreux virus non prévenus par la vaccination (Rhinovirus, Virus parainfluenza, VRS, HMPV, Adénovirus, Coronavirus, ) ont des périodes épidémiques allant d Octobre à Mai: leur symptomatologie se confond avec celle de la Grippe et les coinfections sont possibles Les prélèvements Le sérum: idéalement 2 prélèvements à 5-7 jours d intervalle, peu onéreux. Les prélèvements respiratoires: les écoulements rhino-pharyngés, liquides de lavage rhino-pharyngé ou lavage alvéolaire. Sinon, écouvillons rhinopharyngés.

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33 Principales IN virales : hépatites virales Hépatite B, C (sang), parfois hépatite A (fécoorale) exposition au sang : polytransfusés, hémophiles, hémodialysés endoscopie, chirurgie, dialyse incriminés pour hep B et C (problème de décontamination du matériel) formes aiguës et chroniques

34 Principales IN virales : cutanéo-muqueuses Origine nosocomiale évidente quand épidémie, difficulté de mise en évidence si sporadique varicelle, herpès, rougeole, rubéole, oreillons, entérovirose, adénovirose gouttelettes de sécrétions ou manuportage ou surfaces contaminées

35 Virus : transmission cutanéo-muqueuse Virus enveloppés CMV, HSV, EBV, VZV HHV 6-7 VRS oreillons hep B,C,D HIV rougeole «hep G» virus influenza, parainfluenza Virus nus adénovirus papillomavirus

36 Rougeole 1

37 Rougeole 2

38 Rougeole 3

39 Principales IN virales : divers Hématologiques : CMV, parvovirus atteintes polyviscérales : chez l immunodéprimé, fièvres hémorragiques (Hantan virus ) infections du système nerveux central : entérovirus: polio, coxsackie virus...

40 Virus : exposition / liquides biologiques, sang Virus enveloppés CMV, HHV 6-7 virus fièvres hémorragiques Hépatites B, C, D HIV virus de la rage «hépatite G» HTLV Virus nus parvovirus B 19 hépatite A Entérovirus (polio )

41 Prévention primaire : outre les vaccinations Lavage des mains : avant - après Liste des précautions standard Port de gants :porté-jeté Pour tout patient systématiquement

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43 Indications du port de gants Un patient = une paire de gants Vinyle Latex - Tout geste contaminant - Autres liquides biologiques Sang Muqueuses

44 Benoist Lejeune, faculté de Médecine Brest

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47 Isolement septique Pour la grande majorité des agents infectieux, les précautions standard suffisent à prévenir toute diffusion. Pour certains agents infectieux, il faudra mettre en place des mesures d isolement type aéroporté, gouttelettes ou contact. Dans quelques cas, il faudra associer plusieurs types d isolement : ex varicelle. Pour quelques agents infectieux nécessitant un isolement contact, des mesures complémentaires sont à prendre du fait de la biologie de ces agents : ex rotavirus.

48 Pour une meilleure utilisation des masques et lunettes (1) Masques EPI : Ils sont destinés à protéger le porteur contre des risques extérieurs susceptibles de menacer sa santé ou sa sécurité. Norme EN 149 (FFP1,2,3), CE FFP1 : arrête 78 % particules FFP2 : arrête 92 % particules FFP3 : arrête 98 % particules

49 Pour une meilleure utilisation des masques et lunettes (2) En préventif +++ et pas seulement quand agent infectieux identifié : ex tuberculose efficacité masque = efficacité filtre + étanchéité au visage associé aux lunettes si gouttelettes + masque chirurgical patient pour éviter projection par celui-ci de postillons

50 Prévention secondaire - Diagnostic virologique : choix des prélèvements et des méthodes Traitement : chimioprophylaxie, injection de gammaglobulines Surveillance après contamination : suivi par médecine du travail et CLIN Diagnostic virologique = diagnostic direct et indirect Diagnostic indirect (DI) : sérologie (méthode ELISA) Diagnostic direct (DD) : détection du virus infectieux= culture cellulaire détection d un de ses constituant, protéine ou génome Choix des prélèvements : sérum pour DI tout prélèvement utile pour DD, selon le contexte (Resp, Digest, Syst) Choix des méthodes : selon le niveau de sensibilité requis et le délai utile de rendu du résultat. Culture cellulaire : très long et peu sensible Détection de protéines (immunologique): rapide et mieux sensible Détection du génome (moléculaire): un peu long et très sensible Utilité du diagnostic virologique : confirme l infection active, établit le statut sérologique des sujets exposés, assure le suivi avec ou sans traitement

51 Astrid Valbret, CHU Caen, 2007

52 Astrid Valbret, CHU Caen, 2007

53 Astrid Valbret, CHU Caen, 2007

54 Rôle du laboratoire dans l identification des IVN Traité de Virologie Médicale, Ed estem Reconnaître les patients porteurs de virus à l hôpital - Identification du virus responsable de diarrhée en pédiatrie (SAU?) - Identification du virus responsable d infection respiratoire (SAU?) - Marqueurs viraux sériques pour dons d organe (D/R) - Confirmation du caractère nosocomial d une épidémie: - Suivi des patients victimes d INV

55 Traitements préventifs HBV, rougeole, varicelle : gamma-globulines spécifiques (HBV) ou polyvalentes (rougeole, varicelle ) plus vaccination (voir ci-dessous) Grippe : inhibiteurs de la neuraminidase, zanamivir et oseltamivir (Tamiflu ) ont remplacé amantadine et rimantadine. Vaccination discutée HIV : inhibiteurs de l ARN polymérase Pas de traitement pour HCV en dehors de signes cliniques (retardés). Cas particuliers : - HBV : aciclovir (voir ganciclovir) - Certaines fièvres hémorragiques : ribavirine -Varicelle : vaccin dans les 3 jours post-exposition à un patient avec éruption chez adultes immunocompétents le plus précocement possible Autres virus : Traitement curatif si symptômes apparaissent = prévention tertiaire

56 Prévention tertiaire : prévenir les complications Médicaments antiviraux : aciclovir, : herpes, VZV Cas particulier hep C, HIV Caractère médico-légal et indemnisation Importance de la déclaration des AES Traitement antiviral = idem

57 IVN conclusion Risque viral encore très sous-estimé Âges extrêmes de la vie Personnel soignant Importance de la prévention : 3 niveaux de précautions - standard - ciblées - vaccinations Critère d évaluation de la politique d hygiène des établissements de santé pour leur accréditation.