Qq définitions. Nodules thyroïdiens. Anatomie. La palpation. Nodules: taille de 10mm Micronodules : taille < 10mm Goitre: volume thyroïdien > 20ml

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1 Qq définitions. Nodules thyroïdiens S. Malacarne, CDC endocrinologie, HUG Le 04 mai Nodules: taille de 10mm Micronodules : taille < 10mm Goitre: volume thyroïdien > 20ml Homogène. Hétérogène, micronodulaire Multinodulaire ( > 2 nodules) La palpation Anatomie Proéminence laryngée Cartilage cricoïde pyramide de Lalouette isthme 1/3 sup = apex 1/3 moyen = corps 1/3 inf = base Dimensions normales - lobe hauteur: 4-6 cm, largeur: 1-2 cm, épaisseur: < 2 cm - isthme hauteur: 2 cm, épaisseur: < 4 mm volume de la thyroïde: 6-20 cm3 4

2 Prévalence des nodules Taille, consistance, mobilité (test de la déglutition), présence de nodule ( taille, consistance), présence d ADP. 40% population générale 20% à 30 ans 50% à 60 ans Prévalence par sexe Facteurs de risque pour le cancer: Alimentation ( Iode) Sexe (Femmes/Hommes: 3/1 Génétiques Exposition aux radiations pdt l enfance

3 Nodules et cancer 95% Présentation clinique Découverte fortuite ( fréquent!) Gêne à la déglutition, rotation de la nuque. Sensation d oppression. Rarement dyspnée, stridor: urgence! 75% 15% 5%,Tg Femme 48ans, tuméfaction cervicale douloureuse d apparition brusque Kyste hémorragique

4 Femme 44 ans, dyspnée à l effort progressive Cancer infiltratif Quelle démarche diagnostique? INVESTIGATIONS Apprécier la taille: Nodule > 1cm Micronodule <1cm Mesurer la TSH si abaissée, rechercher un nodule chaud/ goitre multinodulaire Scintigraphie au Tc 99 ou I 123

5 Investigation des nodules euthyroidiens TSH Caractéristiques échographiques: Degré de suspicion Selon la taille, ad FNA Cytodiagnostic Evaluer le risque et convenir de l attitude. Caractéristiques échographiques des nodules thyroïdiens ATA THYROID NODULE/DTC GUIDELINES 2015 Et les adénopathies suspectes! Agrandie, arrondies ( oblongues) perte du hile graisseux vascularisation périphérique Critères suspects: - Hypoéchogénécité marquée - Contours irréguliers - Microcalcifications - Hypervascularisation - Épaisseur > largeur

6 L élastographie L élastographie Mesure de la dureté d un nodule en échographie Une 1 ère étude prospective (92 patients. Rago et al 2007): VPP et VPN ~ 100%. Par la suite pls études ont montré des performance très variable (nettement < aux caractéristiques US) et très opérateur dépendant (sensibilité 57-85% et spécificité 67-94%)

7 Investigation des nodules euthyroidiens TSH Cytoponction à l aiguille fin échoguidée Caractéristiques échographiques: Degré de suspicion Selon la taille, ad FNA Cytodiagnostic Evaluer le risque et convenir de l attitude. ATA THYROID NODULE/DTC GUIDELINES 2015 Classification Bethesda Traitements Table 2. Diagnostic categories, associated risk of malignancy and clinical management in TBSRTC (modified by Ali and Cibas [8]) Diagnostic category Cytological diagnosis Risk of malignancy, % Usual management I nondiagnostic or unsatisfactory 1 4 repeat FNA with ultrasound guidance II benign 0 3 clinical follow-up III AUS/FLUS 5 15 repeat FNA IV FNS/ SFN surgical lobectomy V suspicious for malignancy near-total thyroidectomy or surgical lobectomy VI malignant near-total thyroidectomy Chirurgie Le cytodiagnostic rapporte un degré de suspicion de malignité. Selon ce risque, une attitude de surveillance ou un chirurgie ( lobectomie ou thyroïdectomie) sera proposée

8 Chirurgie du cancer thyroïdien différencié Lobectomie versus thyroïdectomie en 1 ou 2 temps, curage central +/- latéral. Complications: Atteinte du nerfs récurent: Fausses routes, Dysphonie Dyspnée à l effort Hypo-parathyroïdisme Crampe, paresthésie, troubles neuropsychiatrique Cicatrice. Radio Iode 131 Selon le degré de risque de maladie persistante / récidive: curiethérapie au Iode 131 ( 30 et 200mCi) avec stimulation par la TSH recombinante ( Thyrogen ) ou en hypothyroïdie: Ablation du reliquat ( permet un suivi fiable de la Tg) Traitement d une maladie résiduelle Traitement d une maladie métastatique Permet de réaliser un bilan d extension avec scintigraphie au I 131 réalisée après la curiethérapie. Curiethérapie Hospitalisation en milieu fermé pour des mesures de radioprotection. ( environnement et des personnes) suivi Mesure de la Tg ultrasensible, éventuellement la Tg stimulée après injection par le Thyrogen US cervical PET- FDG si maladie agressive et réponse partielle.

9 Prévalence du cancer thyroïdien en Suisse? Cancer et mortalité Rare. Et le cancer médullaire? Pas d indication à la mesure de la calcitonine sauf si maladie génétiques ( MEN2). Diagnostic se fait avec la FNA. Traitement chirurgical puis oncologique. Cancers anaplasiques/ indifférenciés Rare, chez la personnes âgée. Comportement agressif Traitements: Chirurgie Radiothérapie. Pas de bénéfice au Iode 131.

10 Et s il s agit d un nodule chaud? Chirurgie : lobectomie Ablation au Radio- Iode I 131 ( en milieu fermé) Alternative: antithyroïdiens de synthèse Risque d agarnulocytose Hépatite.