LE NODULE TOXIQUE THYROIDIEN. JULHES Clément DCEM 2 Septembre 2012

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Félix Bruneau
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1 LE NODULE TOXIQUE THYROIDIEN JULHES Clément DCEM 2 Septembre 2012

2 Motif d hospitalisation Patiente de 51 ans DT2 adressée par son MT pour bilan et prise en charge d un nodule toxique thyroïdien dans un contexte d AEG

3 ATCD Traitement Familiaux : grand-mère diabétique décédée, HTA chez la mère Médicaux : DT2 depuis 2004, HTA, dyslipidémie, asthme, insuffisante aortique, trouble du rythme supraventriculaire, salpingite et pyélonéphrite à répétition, hernie discale Chirurgicaux : hystérectomie + annexectomie, appendicectomie Gynécologiques : G5P2, ménopausée Metformine Bricanyl Bromazépam Périndopril Lercanidipine Clopidogrel Flécaïne

4 HDLM Découverte fortuite d un nodule du lobe gauche de la thyroïde sur une EDTSA dans le cadre d un bilan cardio-vasculaire (patiente suivie pour trouble du rythme supra ventriculaire et fuite aortique) Echo thyroïdienne : nodule d écho-structure mixte de 30x24x15mm contenant une formation liquidienne de 20 mm vascularisé en périphérie La TSH est normale Patiente adressée par son médecin traitant devant une AEG avec perte de 10 kg en un mois associée à des vomissements post-prandiauxprécoces, une dysphagie et une dysphonie

5 DANS LE SERVICE EXAMEN CLINIQUE : Nervosité, irritabilité, insomnie, appétit conservé Thyroïde : nodule ferme face antérieure du lobe gauche, mobile à la déglutition, non douloureux, pas de thrill, dysphonie et dysphagie récentes, pas d adénopathie cervicale palpable Cardiovasculaire : pas de palpitation ni de douleur thoracique, bruits du cœur réguliers à 76 bpm, souffle systolique de RA 3/6, pas d OMI Digestif : vomissements post-prandiauxprécoces évoluant depuis un mois, aux solides puis aux liquides, pas de diarrhée

6 DANS LE SERVICE EXAMENS COMPLEMENTAIRES Biologie: TSH = 0,20 mui/l (0,35-4,94) T4 = 14,5 pmol/l (9-19) T3 = 4,4 pmol/l (2,6-5,7) Imagerie : Echographie : volumineux nodule du lobe gauche isoéchogèneet largement kystisé. Pas de nodules contro-latéraux. Scintigraphie : volumineux nodule chaud du lobe gauche, modérément hétérogène, avec extinction en cours du reste du parenchyme thyroïdien.

7 EVOLUTION Signes compressifs? - nodule toxique rarement compressif -à la radio : pas de déviation trachéale La patiente continue à vomir tout ce qu elle mange Arrêt du glucophage(possible effet iatrogène) sans amélioration FOGD retrouve une oesophagite de grade B DECISION THERAPEUTIQUE : prise en charge chirurgicale

8 NODULE TOXIQUE THYROIDIEN

9 RAPPEL PHYSIOPATHOLOGIE Mutation gêne du R. à la TSH Souvent isolé, 1 e temps chaud, ne freinant pas le parenchyme sain, sans anomalie T3 T4 TSH Le plus souvent devient toxique = hypersécrétant, le parenchyme devient hypofixant Nécrose fréquente : hétérogène à la scintigraphie

10 RAPPEL Terrain : femme d âge mûr (40-60 ans) Clinique :palpation du ou des nodule(s), hyperthyroïdie souvent infraclinique Paraclinique: o Anticorps négatif o Echo : nodule hypoéchogène, vitesse intra nodulaire élevée, hypervascularisé au doppler o Scinti: hyperfixation localisée (nodules chauds), extinction du parenchyme sain Complications : rares Traitement : chirurgie par loboisthmectomie, iode 131 radio-actif (injection intra-nodulaire percutané d éthanol)

11 RAPPEL (item 241) Objectif ECN : diagnostiquer un goitre et un nodule thyroïdien. Argumenter l attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. K thyroïdien : Goitre toxique : o Masse cervicale ferme, dure, voire masse ferme non dure, mobile, pierreuse, aux limites irrégulière, indolore indolore o Siège apical o Adénopathie cervicale fébricule, tachycardie, HTA tremblements extrémités Paraclinique: o TSH puis T3, T4 et Acantithyroïdiens si TSH anormale o Iodémie, iodurie o Thyrocalcitonine o Echographie et scintigraphie à l iode 123 o Cytoponction +/- cervicotomie exploratrice

12 Rappel (item 241) Aspect échographique d un nodule malin (score ti-rads) : o Grande taille o Solide o Hypo-échogène o Pas de halo clair péri-nodulaire o Micro-calcifications o Vascularisation centripète au doppler o ADP cervicales pathologique Indications cytoponction en fonction de la taille du nodule : o < 0,7 cm surveillance 1x/an o Entre 0,7 et 2 cm : cytoponctionsi contexte à risque o > 2 cm : systématique

13 ETUDE D ARTICLE Introduction o Etude parue en 2008 dans la revue American Journal of Radiology: 190 o Contexte : alors que les thérapies conventionnelles des nodules toxiques thyroïdiens (chirurgie et radiothérapie iodée) présentent un risque d hypothyroïdie séquellairedéfinitive, l injection percutanée d éthanol (IPE) écho-guidée pourrait représenter une alternative o Objectif : montrer l efficacité à long terme de l injection intra-nodulaire percutanée d éthanol comme traitement des nodules toxiques thyroïdiens

14 ETUDE D ARTICLE (2) Matériel et méthodes o Etude rétrospective non comparative portant sur 125 patients (88 femmes, 37 hommes) entre 17 et 76 ans, avec 127 nodules toxiques thyroïdiens traités par IPE, menée entre octobre 1993 et juillet 2006 o Critère d inclusion : nodules simples ou multiples à la scintigraphie, TSH basse et contrindication ou refus des méthodes conventionnelles o Critère d évaluation : diminution de l activité du nodule : ablation complète ou partielle o Protocole : 1 e cycle d injection, évaluation scintigraphiqueaprès 2 mois, si persistance de tissu hyper sécrétant : 2 e cycle d injections ; puis réévaluation (2 et 6 mois)

15 Diagramme de flux montrant les résultats de l IPE dans cette étude

16 ETUDE D ARTICLE (3) Résultats o 3 patients sur 125 ont refusé une seconde session d IPE (douleurs) o Cure complète (absence d hyperactivité du nodule et parenchyme normal) obtenue pour 115 des 124 nodules traités (92,7%) o Hyperfonction résiduelle (cure partielle) pour 9 sur 124 nodules (7,3%) o Pourcentage de cure complète inversement proportionnel à la taille des nodules ( 10 ml = 94% ; 30 ml = 89,5%) o Complications majeures (atteinte du nerf laryngée, abcès et hématome) = 3,2% o Tous les patients étaient euthyroïdienslors du suivi ultérieur (TSH normale ou basse, T3 T4 normales)

17 ETUDE D ARTICLE (4) Conclusion o Le traitement par IPE est une thérapie sûre, bien tolérée, efficace et peut coûteuse pour les petits nodules et les plus gros ( 30 ml). o L IPE peut être considérée comme une alternative valable à la chirurgie et à l iode 131. o L efficacité de l IPE est prouvée sur le long terme. o Cependant des études prospectives et randomisées comparant la chirurgie, la radiothérapie et l IPE sont nécessaires afin de déterminer les indications de ces différentes thérapies. Discussion o Etude rétrospective, non en intention de traiter, calcul du nombre de sujets, pas de critère d évaluation claire et unique.

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