EVALUATION DES NÉORÉSERVOIRS APRÈS RESECTION RECTALE

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1 EVALUATION DES NÉORÉSERVOIRS APRÈS RESECTION RECTALE J.acques WEBER ConStat, 1996, 2, Aussi bien pour la chirurgie des maladies inflammatoires du tube digestif que pour la chirurgie des adénomes, polypes et cancers, l anastomose iléo-anale avec fabrication d un néoréservoir rectal est une chirurgie couramment utilisée, n entraînant que peu de complications (3). Quoique moins souvent employée, la technique du réservoir est également utile lorsque le colon est conservé. Quelles questions restent posées en 1996 sur cette chirurgie? Faut-il faire un réservoir lorsque le colon est préservé? Deux articles parus en 1995 comparent les résultats organiques et fonctionnels d une anastomose colo-anale directe et une anastomose colo-anale avec interposition d un réservoir. Seow-Choen et Goh (21) ont comparé 20 patients atteints d un cancer du bas rectum ayant bénéficié d un réservoir en J à 20 patients atteints du même type de pathologie, mais ayant eu une anastomose colo-anale directe. Le choix de la chirurgie a été randomisé. Le rétablissement de la continuité a toujours été précédé d une période d iléostomie. Il n y avait pas de différence entre les deux groupes pour la survie et la fréquence des complications, mais la fonction colo-anale (évaluée cliniquement) était de meilleure qualité chez les patients avec réservoir 1, 6 et 12 mois après le rétablissement de la continuité. Ortiz (19) a randomisé 38 patients, après excision du bas rectum, en deux groupes : 19 patients avaient une anastomose colo-anale directe, et 19 avaient un réservoir interposé. Un an plus tard 33,3 % des patients avec réservoir avaient plus de 3 selles par jour contre 73,3 % des patients sans réservoir. Le volume maximum tolérable était plus grand chez les patients avec réservoir. Les autres variables mesurées (continence, fréquence de défécations urgentes, pression anale au repos et lors d un effort de contraction volontaire) n étaient pas différentes entre les deux groupes. Enfin, l adaptation semble facilitée par l existence d un réservoir puisque d après Seow- Choen et Goh (21), au bout d un an 12/12 patients avec réservoir avaient une continence normale (sans difficultés d évacuation), alors que seulement 14/20 patients avec anastomose colo-anale directe avaient une continence normale. L existence d un réservoir n entraîne pas plus de complications post-chirurgicales et améliore la fonction ano-rectale des patients (clinique et manométrique). Existe-t-il un réservoir iléal idéal? Il existe différents montages anatomiques. Lorsque l on est obligé d enlever le colon avec le rectum, différents types de réservoirs iléaux peuvent être fabriqués. Sagar et Taylor (20) en 1994, décrivent des réservoirs en S, en J, des réservoirs latéraux, des réservoirs triples, en B, quadruples, en W (fig. 1). Les avantages et inconvénients de ces réservoirs concernent leur capacité fonctionnelle et la survenue d infections du réservoir («pouchite»). Pour Hewett (10) qui a comparé des réservoirs en J et

2 en W, les réservoirs en J semblent être les plus simples à constituer mais sont ceux qui ont la capacité fonctionnelle la plus faible, entraînant un plus grand nombre d évacuations quotidiennes. Les réservoirs en W semblent avoir un plus faible taux de «pouchite» (peutêtre parce que l évacuation est meilleure)? Lorsqu on peut conserver le colon, la fabrication d'un réservoir en J est efficace sur le plan fonctionnel, comme le montre Mortensen (18). Dans une étude prospective de 23 patients, survivant en moyenne 7 mois après le rétablissement de la continuité, l auteur montre que le réservoir permet d avoir un volume maximum tolérable non différent de celui du rectum préopératoire chez 13 d entre eux. Quatre patients sont incontinents et 7 ont des évacuations incomplètes. L auteur souligne l avantage du réservoir en cas de résection rectale antérieure très basse. Quels sont les paramètres qui sont corrélés avec un bon résultat fonctionnel? Lewis (17) propose quatre paramètres pouvant être corrélés avec un résultat fonctionnel idéal, en cas de réservoir iléo-anal : - une compliance suffisante du réservoir rectal, - une préservation de la sensibilité de la partie haute et moyenne du canal anal, - une contraction anale volontaire de bonne qualité, - l existence d un réflexe inhibiteur dans le canal anal lorsque le réservoir est distendu.

3 Figure 1 - Exemples de néoréservoirs rectaux fabriqués en cas d'anastomose iléoanale (d'après Sagar et Taylor [20]) Il faut un réservoir de bonne capacité fonctionnelle. La capacité fonctionnelle d un réservoir peut être évaluée par la mesure de sa pression moyenne, le volume maximum tolérable et par la mesure de son activité contractile. Le réservoir se contracte comme un intestin grêle. Levitt (16) a montré que des contractions supérieures à 68 cm d eau durant plus de 67 secondes pouvaient être enregistrées chez 10/12 patients avec réservoir. Il existe une relation entre adaptation à la fonction et type de réservoir puisque 8/9 des réservoirs en W étaient adaptés à la fonction, alors que tous les réservoirs en J avaient une mauvaise adaptation. Néanmoins, les contractions du réservoir étaient enregistrées quel que soit le type de montage. Ces contractions sont souvent associées avec des envies urgentes, mais pas toujours avec une expulsion des selles. Dans cette étude (16), neuf des douze patients avaient, selon les auteurs, un bon résultat fonctionnel ( 5 selles par jour). La pression moyenne dans le réservoir était plus élevée en cas de mauvais résultat fonctionnel. Cette activité contractile est reliée à celle de l intestin grêle (7) puisque le nombre de complexes moteurs migrants (activité péristaltique de l intestin grêle à jeun) de l intestin durant la période nocturne de jeûne était plus élevé chez les patients ayant une mauvaise adaptation du réservoir. Ces complexes moteurs ne se propagent toutefois que très rarement au réservoir lui même. De la même manière, la capacité anatomique du réservoir n était pas différente entre le groupe bien adapté et le groupe mal adapté, mais le volume maximum tolérable était plus important dans le groupe avec un bon résultat fonctionnel. Grotz (8) a montré que la pression moyenne du réservoir la nuit était plus élevée chez les sujets ayant des épisodes d incontinence nocturne par rapport aux patients continents. Cependant, la pression diurne n était pas différente. Par ailleurs, l amplitude des contractions du réservoir était plus importante chez les patients incontinents aussi bien le jour que la nuit. Goes et Beart (6) confirment ces notions en montrant que la capacité fonctionnelle du réservoir est l élément déterminant de la fréquence des selles, et que la continence nocturne est préservée si le gradient de pression entre le réservoir rectal et l anus est conservé. Il faut un appareil sphinctérien en bon état. Ferrara (4) a étudié la fonction sphinctérienne anale de 8 patients continents et de 8 patients incontinents, 15 mois après anastomose iléo-anale avec réservoir. Outre que la pression dans le réservoir était plus élevée chez les incontinents, la pression anale de repos était plus faible et le canal anal restait plus longtemps ouvert au moment des pics de pression rectale, de telle sorte que les gradients de pression recto-anale étaient souvent inversés, à l opposé de ce qui se passait pour les patients continents. L altération de l appareil sphinctérien peut être une conséquence de l intervention chirurgicale. Pour Cullen et Kelly (1), le sphincter anal interne, mais aussi le sphincter anal externe peuvent être lésés par l intervention, puisque après chirurgie la pression de repos de la partie haute du canal anal est diminuée avec préservation de la pression de la partie basse (atteinte du sphincter interne). Il existe aussi une diminution de la pression lors de la contraction volontaire (atteinte du sphincter externe). Cette double atteinte est plus grave chez

4 les sujets plus âgés comme l a montré Jorge (13). Après 50 ans, ces auteurs notent que l atteinte du sphincter anal interne est plus sévère qu avant 50 ans, où, après un certain délai, elle semble récupérer. La récupération de l atteinte sphinctérienne est confirmée par l étude de Farouk (2). La fonction du sphincter anal interne était étudiée par manométrie et électromyographie chez 66 patients, 1, 4, 9 et 18 mois après anastomose iléo-anale avec réservoir. La fonction anale diminuée juste après la chirurgie récupérait progressivement jusqu à 18 mois, mais elle restait inférieure à la valeur pré-chirurgicale. Du fait de cette performance diminuée, il existait des épisodes d incontinence lors des augmentations de pression dans le réservoir, notamment la nuit où la pression anale de repos était la plus faible. Cette altération de la fonction anale par la chirurgie a été montrée également par Staniunas (23). L altération de la fonction sphinctérienne peut être une conséquence anatomique de l intervention mise en évidence par échographie endo-anale, comme l a montré Silvis (22). Chez 23 patients, après une anastomose iléo-anale avec réservoir, l épaisseur moyenne de sphincter anal interne était significativement plus faible que chez les sujets normaux, et 6 avaient un défect. Les auteurs suggèrent que ces anomalies seraient une conséquence directe de la chirurgie. Il faut une contraction anale volontaire de bonne qualité. La valeur fonctionnelle de l appareil sphinctérien anal n est pas améliorée par une rééducation par biofeed-back comme l a montré Jorge (12). Après randomisation, le groupe de patients ayant bénéficié d une rééducation par biofeed-back n a pas récupéré mieux, ni plus vite, une fonction anale correcte, que le groupe contrôle. Le lopéramide peut, en revanche, améliorer la pression anale de repos de patients ayant eu une anastomose iléo-anale avec réservoir, comme l a montré Hallgren (9). Enfin une sphinctéroplastie peut être utile pour améliorer la fonction anale diminuée après anastomose iléo-anale avec réservoir, comme l ont montré Thompson et Quigley (24). Deux patients avaient un défect sphinctérien ; l un connu avant chirurgie et l autre découvert en post-opératoire. Les deux patients avaient eu une chirurgie anale préalable (pouvant expliquer le défect), et la sphinctéroplastie a amélioré leur continence sans toutefois entraîner de modifica-tion importante des pressions anales. Ces observations devraient inciter à étudier la valeur anatomique et fonctionnelle de l appareil anal systématiquement avant une chirurgie pour anastomose iléo-anale. Il faut une bonne coordination ano-rectale. Les études de Gemlo (5), Holdsworth (11) et de Leblanc (14), montrent que la coordination ano-rectale est préservée lorsque la muqueuse anale est préservée. La mucosectomie fait disparaître systématiquement le réflexe recto-anal inhibiteur et entraîne des troubles sensitifs compromettant la continence anale. La qualité de la vie est-elle améliorée par le réservoir? Lehur (15) a montré que la restauration de la continuité, après anastomose iléo-anale, était corrélée avec une qualité de vie moyenne et excellente, portant sur le régime alimentaire, la vie sexuelle et génitrice, l activité sportive, l activité professionnelle. Weinryb et Gustavsson (25) ont montré que l amélioration de la qualité de vie dépendait moins de l existence ou non d un réservoir, que de la certitude pour le patient d être guéri de sa maladie. En effet, à l aide des scores de qualité de vie, ces auteurs ont montré que

5 l amélioration significative de la qualité de vie se faisait pendant la période d iléostomie provisoire, et que le rétablissement de la continuité ne se traduisait pas par une augmentation significative de la qualité de vie par rapport à la période précédente. En conclusion En 1996, les réservoirs rectaux sont un progrès significatif de la chirurgie digestive basse. Ils permettent d améliorer la fonction ano-rectale et donc l autonomie des patients. Leurs complications sont minimes et non différentes des anastomoses sans réservoir. Les conditions d une bonne continence anale sont un réservoir d une bonne capacité fonctionnelle, un appareil sphinctérien en bon état et une coordination ano-rectale préservée au maximum. Il faut cependant garder à l esprit que la qualité de vie pour le patient dépend surtout de l idée la guérison de sa maladie, et il ne faudrait pas s acharner à rétablir la continuité si l on a de sérieux doutes quant à la possibilité d obtenir une continence de bonne qualité. Références : 1. Cullen JJ, Kelly KA. Prospectively evaluating anal sphincter function after pouch-anal canal anastomosis. Am J Surg 1994;167: Farouk R, Duthie GS, Bartolo DCC. Recovery of the internal anal sphincter and continence after restorative proctocolectomy. Br J Surg 1994;81: Fazio VW, Ziv Y, Church JM, Oakley JR, Lavery IC, Milsom JW, Schroeder TK. Ileal pouch-anal anastomoses in 1005 patients. Ann Surg 1995;222: Ferrara A, Pemberton JH, Grotz RL, Hanson RB. Motor determinants of incontinence after ileal pouchanastomosis. Br J Surg 1994;81: Gemlo BT, Belmonte C, Wiltz O, Madoff RD. Functional assessment of ileal pouch anastomotic techniques. Am J Surg 1995;169: Goes R, Beart Jr R. Physiology of ileal pouch-anal anastomosis. Dis Colon Rectum 1995;38: Groom JS, Kamm MA, Nicholls RJ. Relationship of small bowel motility to ileoanal reservoir function. Gut 1994;35: Grotz RL, Pemberton JH, Ferrara A, Hanson RB. Ileal pouch pressures after defecation in continent and incontinent patients. Dis Colon Rectum 1994;37: Hallgren T, Fasth S, Delbro DS, Nordgren S, Öresland T, Hultén L. Loperamide improves anal sphincter function and continence after restorative proctocolectomy. Dig Dis Sci 1994;39: Hewett PJ, Stitz R, Hewett MK. Comparison of the functional results of restorative proctocolectomy for ulcerative colitis between the J and W configuration ileal pouches with sutured anastomosis. Dis Colon Rectum 1995;38: Holdsworth PJ, Sagar PM, Lewis WG, Williamson M, Johnston D. Internal anal activity after restorative proctocolectomy for ulcerative colitis: a study using continuous ambulatory manometry. Dis Colon Rectum 1994;37: Jorge JM, Wexner SD, Morgado PJ, James K, Nogueras JJ, Jagelman DG. Optimization of sphincter function after the ileoanal reservoir procedure. A prospective randomized trial. Dis Colon Rectum 1994;37: Jorge JM, Wexner SD, James K, Nogueras JJ, Jagelman DG. Recovery of anal sphincter function after reservoir procedure in patients over the age of fifty. Dis Colon Rectum 1994;37: Leblanc I, Michot M, Duparc F, Ducrotté P, Scotté M, Denis P, Ténière P. Manométrie ano-rectale et anastomose iléo-anale : comparaison manométrique pré- et post-opératoire. Ann Chir 1994;48: Lehur PA, Guiberteau-Canfrere V, Galmiche JP, Le Bodic L, Le Borgne J. Qualité de vie et anastomose iléo-anale avec réservoir, résultats d une série prospective de 35 rectocolites hémorragiques opérées. Proposition d un score de qualité de vie. Chirurgie 1994;120: Levitt MD, Kamm MA, Van der Sijp JR, Nicholls RJ. Ambulatory pouch and anal motility in patients with ileo-anal reservoirs. Int J Colorect Dis 1994;9: Lewis WG, Miller AS, Williamson MER, Sagar PM, Holdsworth PJ, Axon ATR, Johnston D. The perfect pelvic pouch - what makes the difference? Gut 1995;37:

6 18. Mortensen NJM, Ramirez JM, Takeuchi N, Humphreys MS. Colonic J pouch-anal anastomosis after rectal excision for carcinoma: functional outcome. Br J Surg 1995;82: Ortiz H, De Miguel M, Armendàriz P, Rodriguez J, Chocarro C. Coloanal anastomosis: are functional results better with a pouch? Dis Colon Rectum 1995;38: Sagar PM, Taylor BA. Pelvic ileal reservoirs: the options. Br J Surg 1994;81: Seow-Choen F, Goh HS. Prospective randomized trial comparing J colonic pouch-anal anastomosis and straight coloanal reconstruction. Br J Surg 1995;82: Silvis R, van Eekelen JW, Delemarre BVM, Gooszen HG. Endosonography of the anal sphincter after ileal pouch-anal anastomosis. Dis Colon Rectum 1995;38: Staniunas RJ, Keck JO, Counihan T, Marcello P, Barrett RC, Oster M, Roberts PL, Schoetz DJ, Murray JJ, Veidenheimer MC, Coller JA. State of the defunctionalized sphincter in patients undergoing ileoanal pouch anstomosis. Dis Colon Rectum 1995;38: Thompson JS, Quigley EMM. Anal sphincteroplasty for incontinence after ileal pouch-anal anastomosis. Dis Colon Rectum 1995;38: Weinryb RM, Gustavsson JP. A prospective study of the quality of life after pelvic pouch operation. J Am Coll Surg 1995;180: