LAPAROSTOMIE DE SAUVETAGE POUR COMPLICATIONS INTRAPERITONEALES POSTOPERATOIRES

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1 LAPAROSTOMIE DE SAUVETAGE POUR COMPLICATIONS INTRAPERITONEALES POSTOPERATOIRES Berthier NSADI Service de chirurgie abdominale Cliniques Universitaires des Kinshasa Congrès Afmed 2015

2 Introduction Cas clinique Considérations pratiques découlant du cas cliniques: topo. Discussion Conclusion

3 INTRODUCTION Péritonites postopératoires par désunion anastomotique: principales causes de décès postopératoire. Mortalité: 60% Prise en charge: règles simples, mais plusieurs aspects. Quelques aspects du traitement chirurgical. Attitudes pour diminuer les risques de désunion anastomotique.

4 Objectifs de la réintervention Eradiquer les sources de l infection, ou alors les minimiser. Faciliter la guérison de la suture digestive: toilette péritonéale drainage péritonéal stomie fermeture pariétale première idéalement.

5 CAS CLINIQUE

6 Patiente P K, AGE : 34 ans Admission : 27/08/2013. Epigastralgies et douleurs à l hypochondre droit Arrêt de gaz et de matières Vomissements Ballonnement abdominal. ATCD : laparotomie pour kyste ovarien droit 3mois auparavant

7 Clinique : douleurs épigastrique et hypochondre droit Echo abdominale Rx ASP : des niveaux hydro-aériques plus larges que hauts g : occlusion intestinale aigue probablement sur bride adhérentielle Décision : laparotomie exploratrice

8 1 ère laparotomie (J3 après admission). Découverte : Multiples adhérences Bride cravatant une anse iléale à 20 cm de la jonction iléocaecale avec torsion de l anse et zone de souffrance Actes : Adhésiolyse Résection de l anse sur 20 cm emportant la zone de souffrance Anastomose termino-terminale à 20 cm de la jonction iléocaecale

9 Evolution au j12 PO : - signes infectieux ( fièvre, tachycardie, leucocytose) - éviscération PPO Décision : reprise Laparotomie exploratrice ( 16 jrs PO) Découverte : - adhérences - secrétions Pyo stercorales - lâchage total de l anastomose ileo-iléale. - plusieurs zones de depéritonisation sur le jéjunum.

10 Actes : Adhésiolyse Aspiration de l épanchement (1500 cc) Ravivement- suture de berges de l anastomose iléo-iléale (20 cm de la jonction iléo-caecale) Résection de 20 cm de l anse jéjunale emportant les zones depéritonisées puis anastomose jejuno-jejunale à 40 cm de l angle de treitz Toilette péritonéale avec 3 litres de Na Cl 0,9% Drainage péritonéal

11 Evolution : PPO au 5 ème jour post opératoire Décision : deuxième reprise 3 ème laparotomie au J8 de la reprise soit au au J24 de la 1 ère laparo Découverte : - épanchement stercoral - adhérences - lâchage des 2 anastomoses

12 Actes : Aspiration Adhésiolyse Ravivement des berges et ré-anastomose jéjunale ( à 40 cm de l angle de treitz) Double stomie iléale de l ancienne anastomose iléale Nettoyage abondant avec 13 litres de Na Cl 0,9% Laparostomie avec dispositif de Bogota

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14 Au J4 post opératoire : Ré-intervention programmée pour vérification de l anastomose jejuno-jejunale. Constat: pas d évidence de fistule Cavité péritonéale propre Actes : Renforcement de l anastomose par 3 points simples Ré-nettoyage de la cavité Idéalement : maintient de la Laparostomie avec le bogota mais en pratique : fermeture de la Laparostomie par points totaux de Lambott

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16 Poursuite de la réanimation médicale Alimentation entérale autorisée au J8 PO Suites opératoires : péritonite résiduelle. pas de fistule digestive Paraclinique : Hémocultures : acinetobacter Leucocytose à / mm 3 VS = 55 mm/1 ère heure Traitement médical : ciprofloxacine, métronidazole Evolution : lyse thermique progressive dénutrition infection pariétale

17 Traitement : antibiothérapie ciblée Evolution: favorable. alimentation parentérale ( skabiven) soins locaux des plaies appareillage des stomies Autre problème : phlébo-thrombose de la jambe gauche traitée par des HBPM avec bonne évolution. Récupération progressive Sortie autorisée le 15 novembre 2013 soit 2 mois et demi d hospitalisation

18 Revue en consultation externe: 31 décembre Programme : rétablissement de la continuité digestive.

19 Merci de votre attention 5 laparotomies : Résumé 1 fois pour problème gynécologique : kystectomie ovarienne 4 fois pour problèmes digestifs occlusion intestinale aigue puis 2 PPO puis une ré intervention pour vérification de l anastomose Evolution favorable.

20 Considérations techniques Abord: laparotomie médiane, la plus large possible au besoin. (?). Exploration: minutieuse. (?). Toilette péritonéale: efficace, 10 à 15 litres. (?). Entérostomie: idéal, toujours les 2 bouts, sauf impossibilité à réaliser. Drainage: capital. Plusieurs modalités.

21 Considérations techniques Fermeture de la paroi Rapprochement direct des berges: idéal Contre-incisions cutanéo-aponévrotiques de relaxation Prothèse en tissu résorbable: polyglactine 910 Laparostomie: Bogota.

22 Hyper pression intra abdominale - Le syndrome du compartiment intra abdominal.

23 L Hyper pression intra abdominale Mesures continues ou mesures reṕe teś Syndrome du compartiment intra abdominal PIA > 20mmHg

24 Apparition d une nouvelle de faillance d organe associeé La pression de perfusion abdominale PPA = PAM PIA

25 Connu depuis plus d un sie cle Regain d inteŕe t depuis plus de 10 ans E tudes multiples et Plusieurs controverses Mećanismes et conse quences de plus en plus connus Normale: 3 a 8 mmhg Variations physiologiques: jusqu a 100 mmhg (transitoire) L HIA: hypertension intra-abdominale

26 Cascade inflammatoire Relargage cytokinique HIA = Cercle Vicieux Compression des vaisseaux de moyen calibre Compression tissulaire avec atteinte microvasculaire Œde me tissulaire Alteŕation drainage lymphatique Hyperpermeábilite capillaire HIA

27 Reśistance a Pression d ećoulement membranaire Retour veineux alteŕe Congestion des organes Ileús HIA Baisse de perfusion intestinale TRANSLOCA TION BACTERIENNE Œde me Acidose intestinal me tabolique Retentissement Cardio-circulatoire

28 Retentissement Respiratoire Souffrance Reńale HYPERTENSION INTRA-ABDOMINALE Retentissement Multivisceŕal

29 Etiologies Multiples:: Trauma, hernies, postopératoires, brulures, packing, etc FERMETURE PARIETALE SOUS TENSION

30 Traitement /Prévention Dans les réinterventions: Mésures médicales Mésures de réanimation: anesthésie, curare Mésures chirurgicales: Fermeture sans tension Décharges Prothèses Laparostomie: bogota.

31 Merci de votre attention

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35 Introduction Retentissement Abdominal Souffrance Neurologique et Endocrinienne De finitions La PIA: pression intra-abdominale L HIA: hypertension intra-abdominale Le SCA: syndrome du compartiment abdominal La PPA: pression de perfusion abdominale De finitions L Hyper pression intra abdominale Mesures continues ou mesures reṕe teś Conse quences cliniques Cardiovasculaires (PIA>15 mmhg) respiratoires (PIA>15 mmhg) Reńales (PIA>12 mmhg) Intestinales et heṕatique (PIA>10 mmhg) Parie tales (PIA>12 mmhg) Neurologique (PIA>15 mmhg) Conse quences cardiovasculaires Diminution du de bit cardiaque par baisse du retour veineux. Alteŕation de la contractilite cardiaque

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