Prise en charge muldisciplinaire des traumatismes graves du bassin

Transcription

1 Prise en charge muldisciplinaire des traumatismes graves du bassin Les Hôpitaux Universitaires de STRASBOURG S. ROHR

2 UNE DROLE D HISTOIRE P.BANTZAFF, S. ROHR,G. FREYS, M.GREGET,Ch; SAUSSINE,F. BONNOMET et P.SIMON,C. BRUANT, L. BRESSLER Avec une prise en charge multidisciplinaire

3 Mlle N 15ans etudiante ( sport études patinage artistique) victime d un accident de la voie publique ( vélo contre poids lourd) A L ADMISSION ETAT DE CHOC Hb 4g/100 ml Consciente TRAUMA ABDO ET FRACTURE DU BASSIN ( le camion est passé sur la jeune fille )

4 PRISE EN CHARGE IMMEDIATE

5 INTERVENTION EN URGENCE LAPAROTOMIE Clampage de l aorte au niveau hiatal BILAN dilacération du colon gauche Désinsertion de l anus Eclatement de vessie Désinsertion de l uretre Arrachement de l utérus Fracture complexe du bassin avec saignement du pelvis lors du déclampage Important décollement du flanc gauche

6 INTERVENTION Colectomie gauche sans stomie ni anastomose Hysterectomie avec conservation des annexes Suture de vessie et cystostomie DECISION DE REALISER UNE CHIR en 2Tps mise en place de CHAMPS Application d un pelviclamp ( Dr Bonnomet)

7 RADIOGRAPHIE du BASSIN perop

8 RADIOGRAPHIE du BASSIN postop immédiat

9 PATIENTE adressée pour artériographie / embolisation SELDINGER artériel et veineux fémoral droit ( Dr Greget)

10 ARTERIOGRAPHIE Plaie veineuse sur une branche de l iliaque interne gauche Embolisation de la veine iliaque interne gauche Embolisation des 2 artères hypogastriques par des particules résorbables

11 ARTERIOGRAPHIE

12 ARTERIOGRAPHIE postembolisation

13 TRANSFERT en REANIMATION BILAN TRANSFUSION 56 culots La malade est consciente Absence de déficit neurologique des membres inférieurs Complément de bilan ( Rx colonne cervico dorsale et scanner colonne cervicale)

14 REINTERVENTION à 48 heures Ablation des champs absence de saignement résiduel Tentative de suture de l urètre avec Prof Saussine Constatation lésions cutanées importantes en regard du sacrum Suture rectum au canal anal Extériorisation du colon G colostomie terminale Cerclage symphyse (Dr Bonnomet)

15 Reinterventions J 8 : vissage sacroiliaque bilatéral J 15: excision escarre sacré J17: soins locaux niveau sacré (avis Chir PlastiqueProf C Bruant-Rodier: décision cicatrisation dirigée pas indication de lambeaux musculocutanés) J 50 : greffe cutanée

16 RADIO BASSIN après vissage

17 BILAN après 1ère hospitalisation EN VIE 51 jours de réanimation EN SUSPEND :1 pb orthopédique(déficit flexion hanche droite; raccourcissement 1cm membre inf G) 2 destruction sphincter anal 3 sphincter urinaire?

18 Destruction sphincter anal : graciloplastie dynamisée ( L Bressler et S Rohr à NANCY) J+1an COMPLICATION OP : paralysie SPE droit

19 Problème digestif Rétablissement continuité digestive à J+2ans Reprise graciloplastie X2

20 Problème orthopédique REEDUCATION FONCTIONNELLE+++ Avril 2003 :marche sans cannes petite boiterie

21 Problème urinaire Ablation de la cystostomie Destruction sphinctérienne auto sondage avec dilatation urétrale( notion de paralysie plexus lombosacré et honteux ) Néo sphincter décembre 2002( Prof Saussine) Avril 2003 absence incontinence urinaire, persistance 1 à 2 auto sondages/j

22 SPHINCTER URINAIRE ARTIFICIEL

23 BILAN mai 2003 Marche sans cannes, boiterie mineure Absence incontinence urinaire Absence incontinence anale( souillures) Petite cavité vaginale Absence d utérus 2OO5: ablation néosphincter urinaire (érosion) en attente nouveau dispositif

24 Commentaires brefs

25 LAPAROTOMIE ECOURTEE «Planned reoperation for severe trauma» (Annals of Surgery 1995 ; 222 : 3-8)

26 LAPAROTOMIE ECOURTEE : POURQUOI? Rompre cercle vicieux avec : hypothermie coagulopathie acidose métabolique

27 DECISION DE LAPAROTOMIE ECOURTEE quantité de sang (4 à 5 L)? T 34? Ph 7,25? coagulopathie clinique? constatation clinique dans premières mns hématome pelvien fracture ouverte du bassin* * SINNOTT R et al., Am. J. Surg ; 163 :

28 ASPECTS TECHNIQUES «packing» - sonde de Foley résections digestives sans stomie fermeture cutanée ou abdomen ouvert

29 REINTERVENTION : DATE DISCUTEE 24 à 48 heures? 48 à 96 heures RESULTATS Mortalité 46 à 66 % (3 principales séries) Comparaison technique traditionnelle = rétrospective

30 TRAUMATISME DU BASSIN ET PLAIE DU GRELE Difficile problème diagnostique

31 THE JOURNAL OF TRAUMA : Fakluy Samir et al. Etude admissions (traumatisme abdominal) / 2 ans (95 trauma Centers)

32 PLAIES DU GRELE 13 % plaie du grêle / an (institution) mortalité avec plaie du grêle 19 % DELAI THERAPEUTIQUE (plaie du grêle isolé) < 24 h : 4 % > 24 h : 15 % p = 0,03

33 DIAGNOSTIC CLINIQUE - BIOLOGIQUE défense abdominale = mauvais signe hématome ceinture de sécurité +++ (RR = 2,4) leucocytose = mauvais signe

34 SCANNER Meilleurs signes : pneumopéritoine liquide libre épaississement parois grêle Sensibilité 19 % Spécificité 67 % Scanner négatif absence perforation du grêle (environ 10 à 30 %)

35 Un accident de la circulation à grande vitesse trauma abdominopelvien Abdomen souple, lésions de marque ceinture sur abdomen et le cou

36 SCANNER et CONSTATATION OP

37 Conclusions: les traumatismes graves du bassin = une entente multidisciplinaire indispensable sous peine de réduire la durée d hospitalisation