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1 113 ANNEXE Questionnaire de dépistage des troubles du sommeil A remettre en mains propres au médecin afin de préserver le secret médical Nom :...Prénom :... Adresse :... Téléphone domicile :...Téléphoneprofessionnel :... Profession actuelle :... Médecin référent :... Adresse :... QUESTIONNAIRE REMPLI LE : / / 1- Indiquez le ou les problèmes principaux qui vous ont amené à demander une consultation de sommeil? Depuis combien de temps vos troubles évoluent-ils?... OUI NON

2 1.2- Avez-vous une insomnie? Si oui, c est une insomnie plutôt : 114 d endormissement de milieu de nuit de fin de nuit sensation de ne pas dormir 2- ANTECEDENTS PERSONNELS OUI NON 2.1- Vous a-t-on dit que vous avez : de l hypertension artérielle? du cholestérol? des triglycérides? du diabète? 2.2- Avez-vous eu des problèmes cardiaques? Si oui, lesquels : Avez-vous des troubles respiratoires? (asthme, bronchite chronique, rhinite ou autre) Si oui, lesquels : Avez-vous eu des problèmes neurologiques? Si oui, précisez : Avez-vous fait une dépression au cours des années précédentes? Si oui, quand : Avez-vous des problèmes hormonaux? (thyroïdiens, diabète, ménopause ou autre) Si oui, précisez : Avez-vous fait des allergies? Si oui, à quoi : Avez-vous des brûlures ou des acidités qui partent de l estomac et remontent vers la bouche? 2.8- Avez-vous remarqué des fluctuations de votre poids au cours de l année? Prise de poids Si oui, précisez :... Perte de poids Si oui, précisez : HABITUDES A) Vos habitudes

3 3.1- Êtes-vous en contact avec des animaux? 3.2- Prenez-vous un somnifère le soir? 3.3- Prenez-vous de l alcool le soir? (vin, bière, autre) Si oui, quelle quantité : Combien de café buvez-vous par jour?... Horaire du dernier café :...h Combien de thé buvez-vous par jour?... Horaire du dernier thé :...h Consommez-vous d autres excitants ou drogues? Si oui, lesquels : OUI NON Durant vos nuits : 3.7- Existe-t-il des nuisances nocturnes? Si oui : voisins bruyants? réveils des enfants? autres? 3.8- Vous levez-vous la nuit pour uriner? Si oui, combien de fois : Présentez-vous des douleurs qui vous réveillent? Si oui, précisez :... B) Vos habitudes de sommeil Avez-vous des difficultés pour vous endormir? Vous réveillez-vous souvent à partir de 2 ou 3 heures du matin? Combien d heures dormez-vous en moyenne la nuit?... heure(s) A quelle heure vous couchez-vous?... heure(s) A quelle heure vous levez-vous?... heure(s) Combien de temps mettez-vous pour vous endormir? (cochez la case adaptée) Moins d ¼ d heure Entre ¼ d heure et ½ heure Entre ½ heure et 1 heure Plus d 1 heure Habituellement, vous réveillez-vous en cours de nuit? (cochez la case adaptée) Moins d ¼ d heure Entre ¼ d heure et ½ heure Entre ½ heure et 1 heure Plus d 1 heure

4 Quelle est votre heure habituelle de réveil définitif pendant la semaine?entre...h... et...h Combien d heure de sommeil pensez-vous avoir besoin pour être en forme?... heure(s) Combien d heure en moyenne, dormez-vous la nuit?... heure(s) Avez-vous des horaires particuliers? (3x8, horaires décalés, travail de nuit...) Si oui, précisez : Une fois couché, généralement vous? n éteignez pas tout de suite? lisez au lit? regardez la télévision? autre? Si vous avez un sommeil décalé, est-il? spontané? lié à un rythme imposé? (3x8, travail de nuit...) 4- RETENTISSEMENT OUI NON 4.1- Le matin, avez-vous : la sensation d un mauvais sommeil? vous sentez-vous fatigué(e)? avez-vous mal à la tête? 4.2- D une façon générale : avez-vous du mal à vous concentrer? avez-vous des pertes de mémoire? avez-vous mauvais caractère? 4.3- Avez-vous des difficultés sexuelles? 4.4- Devez-vous lutter contre la somnolence ou la fatigue au cours de la journée? 4.5- Avez-vous des accès de sommeil involontaires dans certaines circonstances? 4.6- Avez-vous envie de dormir en conduisant? 4.7- Avez-vous déjà eu un accident de travail lié à la somnolence? 4.8- Avez-vous eu des accidents de voiture? Si oui, précisez : leur nombre :... étaient-ils liés à un accès de somnolence? leurs dates approximatives : Veuillez répondre au questionnaire suivant : Consigne de passation : Afin de pouvoir mesurer chez vous une éventuelle somnolence dans la journée, voici quelques situations relativement usuelles, où nous vous demandons d évaluer le risque de vous assoupir. Aussi, si vous

5 n avez pas été récemment dans l une de ces situations, essayez d imaginer comment cette situation pourrait vous affecter. Pour répondre, utilisez l échelle suivante en entourant le chiffre le plus approprié pour chaque situation : 0 = je ne somnolerais jamais 2 = chance moyenne de m endormir 1 = faible chance de m endormir 3 = forte chance de m endormir 117 SITUATION CHANCE D'ASSOUPISSEMENT Assis en train de lire En train de regarder la télévision Assis, inactif dans un lieu public (comme au théâtre, au cinéma, en réunion) Comme passager d'une voiture (ou de transport en commun) pendant plus d'une heure sans un arrêt Repos allongé l'après-midi lorsque les circonstances le permettent Assis et parlant à quelqu'un Assis tranquillement après le déjeuner sans excès d'alcool Dans une voiture, alors qu'elle est arrêtée pendant quelques minutes dans le trafic (feu rouge, embouteillage...) Évaluez votre fatigue au cours du dernier mois : (Vous devez placer une croix sur la ligne à l endroit que vous jugez le plus représentatif de votre situation Sur le mois dernier, vous considérez que : Je ne suis pas fatigué(e) du tout Évaluez la qualité de votre sommeil au cours du dernier mois : (Vous devez placer une croix sur la ligne à l endroit que vous jugez le plus représentatif de votre situation Sur le mois dernier, vous considérez que : Mon sommeil est excellent Je suis fatigué(e) toute la journée Mon sommeil est très mauvais 5- SIGNES EN FAVEUR D UN SYNDROME D APNEE DU SOMMEIL OUI NON 5.1- Ronflez-vous la nuit? 5.2- Votre entourage a-t-il noté des arrêts de votre respiration au cours du sommeil? 5.3- Avez-vous parfois l impression d étouffer en dormant? 5.4- Transpirez-vous beaucoup en dormant?

6 5.5- Vous levez-vous la nuit pour uriner? Si oui, combien de fois : Faites-vous des cauchemars? 5.7- Avez-vous mal à la tête le matin au réveil? 5.8- Avez-vous des difficultés sexuelles? 5.9- Avez-vous des problèmes de perte d urine au lit au cours du sommeil? 6- SIGNES EN FAVEUR D UNE PATHOLOGIE DU SOMMEIL A) 6.1- Au moment où vous vous couchez, avez-vous des sensations particulières dans les jambes du type picotements, brûlures, agacement qui vous gênent pour vous endormir? 6.2- Votre conjoint(e) a-t-il (elle) l impression que vous bougez les jambes dans votre sommeil? B) 6.3- Lorsque vous vous réveillez, avez-vous parfois l impression de ne plus pouvoir bouger, ni parler car vos muscles ne vous obéissent plus? 6.4- Vous arrive-t-il dans la journée de faire une chute, de sentir votre tête qui tombe ou de lâcher des objets lors d une émotion ou lors du rire? 6.5- Lorsque vous vous endormez ou que vous vous réveillez, avez-vous parfois l impression de sentir une présence étrangère, de voir ou d entendre des choses qui n existent pas, un peu comme dans un rêve? C) 6.6- Faites-vous des cauchemars? 6.7- Avez-vous des accès de somnambulisme? 6.8- Parlez-vous la nuit? 7- VOTRE PSYCHISME 7.1- Existe-t-il un facteur déclenchant à l origine de vos troubles du sommeil? Si oui, précisez : Pensez-vous être déprimé(e) actuellement? 7.3- Si vous êtes fatigué(e), vous sentez-vous mieux en week-end et/ou en vacances? 7.4- Vous sentez-vous stressé(e), anxieux(se)? 7.5- Avez-vous des soucis? 7.6- Ruminez-vous des idées quand vous vous réveillez la nuit? OUI 118 NON 8- TRAITEMENT 8.1- Prenez-vous un traitement?

7 Si oui, précisez :

8 120 POUR FINIR (ou presque) Questionnaire HAD Consignes Ce questionnaire a été conçu de façon à permettre à exprimer ce que vous ressentez vous-même sur le plan émotif. Lisez chaque série de questions et entourez la réponse qui exprime le mieux ce que vous avez éprouvé au cours de la semaine qui vient de s écouler (une seule réponse par groupe de question). Donnez une réponse rapide : votre réaction immédiate est celle qui correspond le mieux à votre état actuel. 1 Je me sens tendu(e) ou énervé(e) : La plupart du temps 3 Souvent 2 De temps en temps 1 Jamais 0 2 Je prends du plaisir aux mêmes choses qu autrefois : Oui, tout autant 0 Pas autant 1 Un peu seulement 2 Presque plus 3 3 J ai une sensation de peur comme si quelque chose d horrible allait m arriver : Oui, très nettement 3 Oui, mais ce n est pas trop grave 2 Un peu, mais cela ne m inquiète pas 1 Pas du tout 0 4 Je ris facilement et vois le bon côté des choses : Autant que par le passé 0 Plutôt moins Vraiment moins qu avant 2 Plus du tout 5 Je me fais du souci : Très souvent 3 Assez souvent 2 Occasionnellement 1 Très occasionnellement 0 8 J ai l impression de fonctionner au ralenti : Presque toujours Très souvent Parfois Jamais 9 J éprouve des sensations d angoisse et j ai l estomac noué ou une boule dans la gorge : Jamais Parfois Assez souvent Très souvent 10 J ai perdu l intérêt pour mon apparence : Totalement Je n y fais plus attention Je n y fais plus assez attention J y fais attention comme d habitude 11 J ai la bougeotte et n arrive pas à tenir en place : Oui, c est tout à fait le cas Un peu Pas tellement Pas du tout 12 J envisage l avenir avec optimisme : Comme d habitude Plutôt moins qu avant Beaucoup moins qu avant Pas du tout 6 Je suis de bonne humeur : 13 J éprouve des sensations soudaines de panique :

9 121 Jamais 3 Rarement 2 Assez souvent 1 La plupart du temps 0 7 Je peux rester tranquillement assis(e) à ne rien faire et me sentir décontracté(e) : Oui, quoiqu il arrive 0 Oui, en général 1 Rarement 2 Jamais 3 Vraiment très souvent Assez souvent Pas très souvent Jamais 14 Je peux prendre plaisir à un bon livre ou à une bonne émission radio ou de télévision : Souvent Assez souvent Rarement Très rarement Vérifiez s il vous plaît que vous avez répondu à toutes les questions. En vous remerciant de votre participation Additionnez les points des réponses 1, 3, 5, 7, 9, 11, 13 : Total A = Additionnez les points des réponses 2, 4, 6, 8, 10, 12, 14 : Total D =

10 122 POUR FINIR (pour de vrai) Consignes Questionnaire de Beck Lisez attentivement toutes les questions pour chaque groupe, puis entourez le chiffre correspondant à l énoncé qui décrit le mieux la façon dont vous vous êtes senti(e) au cours des 7 derniers jours, aujourd hui compris. Assurez-vous d avoir lu tous les énoncés d un groupe avant de cocher la case correspondante (une seule case par groupe de question). A 0 Je ne me sens pas triste. 1 Je me sens cafardeux (se) ou triste. 2 Je suis tout le temps cafardeux (se) ou triste et je ne peux m en sortir. 3 Je suis si triste et si malheureux (se) que je ne peux pas le supporter. B 0 Je ne suis pas particulièrement découragé(e) ni pessimiste au sujet de l avenir. 1 Je me sens découragé(e) par l avenir. 2 J ai l impression de n avoir aucune attente dans la vie. 3 J ai l impression que l avenir est sans espoir et que les choses ne peuvent s améliorer. C 0 Je n ai aucun sentiment d échec dans ma vie. 1 J ai l impression d avoir subi plus d échecs que la plupart des gens. 2 Quand je pense à mon passé, je ne vois que des échecs. 3 J ai l impression d avoir complètement échoué dans ma vie. D 0 Je retire autant de satisfaction de la vie qu auparavant. 1 Je ne retire plus autant de satisfaction de la vie qu auparavant. 2 Je ne retire plus de satisfaction de quoi que ce soit. 3 Tout me rend insatisfait ou m ennuie. E 0 Je ne me sens pas particulièrement coupable. 1 Je me sens mauvais ou indigne une bonne partie du temps. 2 Je me sens coupable la plupart du temps. 3 Je me sens continuellement coupable. F 0 Je n ai pas l impression d être puni(e).

11 123 1 J ai l impression que je pourrais être puni(e). 2 Je m attends à être puni(e). 3 J ai l impression d être puni(e). G 0 Je ne suis pas déçu(e) par moi. 1 Je suis déçu(e) par moi. 2 Je suis dégouté(e) de moi. 3 Je me hais. H 0 Je ne suis pas pire que quiconque. 1 Je suis critique de mes faiblesses ou de mes erreurs. 2 Je m en veux tout le temps pour mes erreurs. 3 Je m en veux pour tous les malheurs qui arrivent. I 0 Je ne pense jamais à me suicider. 1 J ai parfois l idée de me suicider, mais je n irais pas jusqu à passer aux actes. 2 J aimerais me suicider. 3 J aimerais me suicider si je le pouvais. J 0 Je ne pleure pas plus qu à l ordinaire. 1 Je pleure plus qu avant. 2 Je pleure continuellement maintenant. 3 Avant, je pouvais pleurer, mais maintenant, j en suis incapable. K 0 Je ne suis pas plus irrité(e) par les choses qui m irritaient auparavant. 1 Je suis agacé(e) ou irrité(e) plus facilement qu auparavant. 2 Je suis continuellement irrité(e). 3 Je ne suis plus du tout irrité(e) par les choses qui m irritaient auparavant. L 0 Je n ai pas perdu mon intérêt pour les gens. 1 Je suis moins intéressé(e) par les gens qu autrefois. 2 J ai perdu la plupart de mon intérêt pour les gens.

12 124 3 J ai perdu tout intérêt pour les gens. M 0 Je prends des décisions aussi facilement qu avant. 1 Je remets des décisions beaucoup plus qu avant. 2 J ai beaucoup plus de difficultés à prendre des décisions qu auparavant. 3 Je ne peux plus prendre de décisions. N 0 Je n ai pas l impression que mon apparence est pire qu auparavant. 1 J ai peur de paraître vieux (vieille) ou peu attrayant(e). 2 J ai l impression qu il y a des changements permanents dans mon apparence physique qui me rendent peu attrayant(e). 3 J ai l impression d être laid(e). O 0 Je peux travailler aussi facilement qu avant. 1 Il faut que je fasse des efforts supplémentaires pour commencer quelque chose. 2 Je dois faire un très grand effort pour faire quoi que ce soit. 3 Je ne peux faire aucun travail. P 0 Je dors aussi bien que d habitude. 1 Je ne dors pas aussi bien qu avant. 2 Je me lève une à deux heures plus tôt qu avant et j ai du mal à me rendormir. 3 Je me réveille plusieurs heures plus tôt qu avant et je ne peux me rendormir. Q 0 Je ne me sens pas plus fatigué(e) que d habitude. 1 Je me fatigue plus facilement que d habitude. 2 Je me fatigue pour un rien. 3 Je suis trop fatigué(e) pour faire quoi que ce soit. R 0 Mon appétit est toujours aussi bon. 1 Mon appétit n est pas aussi bon qu il était. 2 Mon appétit a beaucoup diminué. 3 Je n ai plus du tout d appétit. S

13 125 0 Je n ai pas perdu du poids dernièrement 1 J ai perdu plus de 2 kilogrammes. 2 J ai perdu plus de 4 kilogrammes. 3 J ai perdu plus de 6 kilogrammes. Je suis actuellement un régime alimentaire : oui non T 0 Ma santé ne me préoccupe pas plus que d habitude 1 Je suis préoccupé(e) par des problèmes de santé comme des douleurs, des maux d estomac ou la constipation. 2 Mon état de santé me préoccupe beaucoup et il m est difficile de penser à autre chose. 3 Je suis tellement préoccupé(e) par mon état de santé qu il m est impossible de penser à autre chose. U 0 Je n ai pas remarqué récemment aucun changement dans mon intérêt pour la sexualité. 1 J ai moins de désirs sexuels qu auparavant. 2 J ai maintenant beaucoup moins de désirs sexuels. 3 J ai perdu tout désir sexuel. SCORE TOTAL SANS LES GROUPES S T U : SCORE TOTAL AVEC LES GROUPES S T U : Merci de votre participation