Actualités sur les toxicités digestives chimio-induites

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1 Actualités sur les toxicités digestives chimio-induites 5 ème Journée Scientifique du Pôle de Cancérologie de Troyes 24 avril 2010 Dr Nicolas Jovenin - Institut Jean Godinot, Reims

2 Toxicités digestives chimio-induites NVCI Mucites buccales Digestif haut Digestif bas 2

3 NVCI Nausées Vomissements Chimio-Induits

4 Présentations cliniques Anticipé PH. AIGUE PH. RETARDEE Intensité des NVCI Jours d'après Tavorath, Hesketh Wilder-Smith OHG 4

5 Recommandations 1. Définir le niveau émétisant de chaque chimiothérapie utilisée dans le service 2. Classer les protocoles selon leur niveau émétisant 3. Définir précisément la prophylaxie antiémétique associé à chaque niveau émétisant en suivant les recommandations internationales 5

6 Niveau émétisant des CT Très faiblement (<10%) Faiblement (10 à30%) Moyennement (31 à90%) Hautement (100%) Bevacizumab Bleomycine Bortezomib Cetuximab Carboplatine CPM ( 1,5 g/m²) Carmustine Cisplatine Busulfan Cyta ( 100 mg/m²) CPM po CPM (> 1,5 g/m²) Cladribine Capécitabine Cytarabine (> 1 g/m²) Dacarbazine Fludarabine Sunitinib Docetaxel Etoposide Daunorubicine Doxorubicine Mechlorethamine Streptozocine Sorafénib Fluorouracil Epirubicine Vinblastine Vincristine Gemcitabine Ixabepilone Etoposide po Idarubicine Vinorelbine IV Lapatinib Ifosfamide MTX (< 250mg/m²) Irinotecan Mitomycine Mitoxantrone MTX (> 250mg/m²) Oxaliplatine Paclitaxel Vinorelbine orale Pemetrexed Temsirolimus Topotecan Trastuzumab 6 Hesketh PJ. N Engl J Med 2008;358:

7 Recommandations 1. Définir le niveau émétisant de chaque chimiothérapie utilisée dans le service 2. Classer les protocoles selon leur niveau émétisant 3. Définir précisément la prophylaxie antiémétique associé à chaque niveau émétisant en suivant les recommandations internationales 7

8 Classer les protocoles Fonction des molécules utilisées. La molécule la plus émétisante = niveau global de risque du protocole. Le fractionnement de la dose ou l allongement du temps de perfusion ne change pas le pouvoir émétisant d une molécule. Dans les protocoles sur plusieurs jours, chaque jour est considéré comme un J1. 8

9 Niveau émétisant des protocoles Très faiblement (<10%) Faiblement (10 à30%) Moyennement (31 à90%) Hautement (100%) Bevacizumab Bleomycine Tous les 21 ou 28 jours Alimta AI standard & intensifié Campto 5FU Streptozotocine API AI Busulfan Cladribine Fludarabine Hycamtin Muphoran Novantrone Campto Eloxatine CAPOX Erbitux Carboplatine AUC 6 & 7 BEP BEP Taxol Cisplatine Vinblastine Vincristine Vinorelbine IV Taxol Taxotère Carboplatine Etoposide Carboplatine Gemcitabine Carboplatine LV5FU2 Cisplatine Etoposide Cisplatine Gemcitabine Cisplatine LV5FU2 Tous les 7 ou 14 jours 5FU Avastin Erbitux Erbitux Herceptin Gemzar Gemzar Navelbine Gemzar Taxotère LV5FU2 LV5FU2 Navelbine Méthotrexate Navelbine Xeloda Taxol hebdo Taxotère hebdo Carboplatine Navelbine Carboplatine Taxol Carboplatine Taxotère CMF Endoxan Eloxatine EC Etoposide Holoxan Etoposide Eloxatine FOLFIRI FOLFOX GEMOX Holoxan Methotrexate Holoxan PC NAVOX Cisplatine Navelbine Déticène Doxorubicine hautes doses Doxorubicine Streptozotocine ECF ECX EP Etoposide Holoxan Holoxan hautes doses IVAP IVA Méthotrexate hautes doses VIP Xeloda Xeloda Avastin Eloxatine Alimta Eloxatine Taxol TOPOX XELOX 9

10 Classer les protocoles 1. Définir le niveau émétisant de chaque chimiothérapie utilisée dans le service 2. Classer les protocoles selon leur niveau émétisant 3. Définir précisément la prophylaxie antiémétique associé à chaque niveau émétisant en suivant les recommandations internationales 10

11 Prophylaxie primaire Recommandations 2009 Très faiblement Faiblement Moyennement Hautement Phase aiguë Phase aiguë Phase aiguë Phase aiguë RIEN Corticoïde seul Sétron Corticoïde Aprepitant Sétron Corticoïde Aprepitant Phase retardée Phase retardée Phase retardée Phase retardée RIEN RIEN Aprepitant : j2 j3 Aprepitant : j2 j3 Corticoïde : j2 j4 11

12 Prophylaxie secondaire Recommandations 2009 Très faiblement Faiblement Moyennement Hautement Phase aiguë Phase aiguë Phase aigue Phase aiguë Rien Corticoïde Sétron Corticoïde Aprepitant Sétron Corticoïde Aprepitant + ANTI-D2 p.o. + Sétron + BZD 1 heure avant Ou + ANTI-D2 pdt CT + BZD 1 heure avant Ou + ANTI-D2 pdt CT Phase retardée Phase retardée Aprepitant : j2 j3 Aprepitant : j2 j3 Corticoïde : j2 j4 + Corticoïde : j2-j3 + BZD matin et soir : j1-j4 12

13 Traitements de secours Recommandations 2009 Pendant la CT Sétron : NON / Corticoïde : NON Métoclopramide : 30 mg en 15 mn (X2 SB) i.v. BZD i.v. : si échec 24 premières heures Sétron ou ANTI-D2 +/- BZD Phase retardée ANTI-D2 +/-BZD 13

14 Prophylaxie CT continues Recommandations 2009 Souvent faiblement émétisant Pas de corticoïde au long cours Métoclopramide 30 mg, une heure avant la prise Si échec : sétron 14

15 Autres facteurs de risque A prendre en compte? Sexe féminin < 55 ans Anxiété ATCD : mal des transports, nausées gravidiques Facteur protecteur : intoxication alcoolique 15

16 En bref Take home messages Phase aigüe Triple association (sétron-aprepitant-corticoïdes) Pas de place pour les Sétrons Phase retardée Pour les CT faiblement et très faiblement émétisantes Prescrire la meilleure prophylaxie dès la 1 ière cure Médicament de secours : métoclopramide Prise en compte des facteurs indivividuels? 16

17 Mucites buccales

18 Données épidémiologiques Sous-estimation surtout si bas grade Incidence & Retentissement Chimiothérapie Nature - dose - durée administration 5 FU, xéloda, Bléo, MTX, Taxotère, anthacyclines Facteurs individuels Susceptibilité individuelle Âge -Poids État bucco-dentaire Sècheresse buccale (anti-dépresseurs, opioïdes) 18

19 Conséquences Altération qualité de vie Difficultés d alimentation Difficultés d en parler Infections Interruption du traitement spécifique 19

20 Bonnes pratiques cliniques Information / éducation Des patients et de son entourage De l équipe soignante Diagnostic Regarder : Couleur (rouge, blanc, noire) / Perlèche Évaluer la perte de poids Écouter : plainte fonctionnelle / douleur / dysgueusie / élocution / dysphagie / halitose 20

21 Cotation Évaluation (OMS) Gr 1 : douleur modérée, érythème Gr 2 : ulcérations sans conséquence sur alimentation Gr 3 :alimentation liquide Gr 4 : alimentation impossible 21

22 Prophylaxie primaire Bilan dentaire avant CT Hygiène buccale Bains de bouche (bicarbonates de Na+) Utilisation brosse à dents souple Peu d éléments validés Glace et 5-FU Chlorhexidine non recommandée Pas de traitement anti-infectieux préventif Intérêt des G-CSF? Intérêt du KGF (palifermin)? 22

23 Traitement Hygiène buccale Bains de bouche (bicarbonates de Na+) Utilisation brosse à dents souple Pas d anti-infectieux si infection non avérée Anesthésiques locaux (Lidocaïne gel) Traitement antalgique adapté Hydratation, apports caloriques Intérêt des «agents couvrants», palifermin, Laser basse intensité? 23

24 Candidose oropharyngée Prophylaxie : pas d antifongique Topique en première intention Cp gingival muco-adhésif (miconazole) Gel ou suspension buvable Traitements systémique (per os) Si signes de forme étendue 24

25 En bref Take home messages Sous-estimation Incidence & Retentissement Evaluation et grade OMS En fonction des conséquence sur l alimentation Prophylaxie Bains de bouche au bicarbonate Pas de BdB àla chlorexidine hygiène bucco-dentaire Traitement Pas de remède miracle validé Traiter la douleur, hydrater et apporter des calories 25

26 Toxicités digestif haut Œsophagite Gastrite, duodénite

27 Digestif haut Inflammation Œsophagite Gastrite, duodénite Complications: Compliance au traitement Douleur Ulcération Saignement 27

28 Prévention Placebo: n= 75 (CMF=30; 5FU=45) N= 228 pts CT: CMF / 5FU Fibro OGD J-8 Evaluation J8 post C2 Ranitidine300 mg/j: n= 77 (CMF=30; 5FU=47) Omeprazole 20 mg/j: n= 76 (CMF=30; 5FU=46) Traitement Aggravation FOGD Ulcère Douleur / Brûlure Placebo p= 0, Ranitidine p= 0,003 Omeprazole p= 0,354 8 p= 0, p= 0, p= 0, p= 0,00124 Vs Placebo 28 Sartori S et al. JCO 2000

29 Toxicités digestif bas Diarrhées

30 Diarrhées Définition Fréquence des selles > 3/j Consistance des selles Augmentation du poids des selles (>300g/j) Etiologies Chimiothérapies : 5FU, Taxanes, CPT11 Thérapies ciblées : lapatinib Radiothérapie Infections Autres 30

31 Traitement Évaluation clinique Régime diététique Hydratation, calories Petites quantités ingestats Fibres et protéines Manger lentement Éviter épices / alcool / sucres et graisses Traitements Opioïdes Cholestyramine Corticoïdes Anticholinergiques Antibiotiques (metronidazole, neomycine, amoxicilline) Loperamide Octréotide: 100 à 150 µg SC X3/j, Max 500 µg X3/j si inefficace 31

32 Conclusions NVCI Phase aigüe : Triple association (sétron-aprepitant-corticoïdes) Pas de place pour les Sétrons Phase retardée Pour les CT faiblement et très faiblement émétisantes Prescrire la meilleure prophylaxie dès la 1ière cure Mucites Sous-estimation de l incidence et du retentissement Evaluer et grade OMS Prophylaxie : bicarbonate et hygiène bucco-dentaire Traitement : Pas de remède miracle / douleur, eau et calories Digestif haut et bas Ulcère GD? Prévention systématique? Pas d actualité sur les diarrhées 32

33 Références NVCI Durand JP. Bull Cancer. Sept 2009 Roila F. Ann Oncol NCCN. Kris MG. J Clin Oncol Mucites Keefe. MASCC guidelines. Cancer 2007 Prise en charge des mucites. Recommandations de Nice Saint Paul de Vence. Oncologie déc p684-6 Digestif haut Sartori S et al. JCO

34 Journées Interrégionales de mise en commun des référentiels en soins oncologiques de support 2 et 3 décembre 2010 Paris Cité Internationale Universitaire de Paris 34

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