Homme de 55 ans, Se présente avec une tumeur du moyen rectum : Non circonférentielle. Non occlusive. Histologie : A 7 cm de la marge anale

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1 Institut Curie

2 Cas Clinique

3 Homme de 55 ans, Se présente avec une tumeur du moyen rectum : A 7 cm de la marge anale 4 cm de hauteur Non circonférentielle Non occlusive Histologie : Adénocarcinome bien à moyennement différencié

4 Quel bilan demandez-vous? Echoendoscopie IRM pelvienne Scanner thoraco-abdomino pelvien Pet-scanner Autre 3 % 16 % 63 % 76 % 83 %

5 Indications à un traitement complémentaire 1. T3 N0 avec graisse péri-rectale envahie 2. T1-T2 N1 (4 ganglions identifiés dans la graisse Péri-rectale) 3. Extension radiaire à moins d 1 mm du fascia recti 4. T2N0 du bas rectum dans certains cas

6 L IRM apprécie l ensemble des facteurs prédictifs d une résection radiaire positive Elle permet une fusion d images pour le centrage pré-opératoire Les récidives sont localisées préférentiellement au niveau de la cloison recto-vaginale chez la femme et de la concavité sacrée chez l homme L extension radiaire est le principal facteur de risque : R0<1mm L extension d aval est satisfaisante à 1 cm L extension d amont est satisfaisante à 5 cm

7 Quel traitement proposez-vous? Radiothérapie pré-opératoire Radio-chimiothérapie préopératoire Radiothérapie post-opératoire 3 % Radio-chimiothérapie post-opératoire 0 % Chimiothérapie post-opératoire 0 % Autre 0 % 37 % 59 %

8 Radiotherapy for rectal cancer - data 6350 rectal cancer patients in 14 trials of pré-operative radiotherapy 2157 rectal cancer patients in 8 trials of post-operative radiotherapy Lancet 358:1291, 2001

9 Preoperative RT (13 RCT) Postoperative RT (7 RCT) Colorectal Cancer Collaborative Group, Lancet 358, 2001

10 Cause-specific mortality in trials of PRE-OPERATIVE radiotherapy Colorectal Cancer Collaborative Group, Lancet 358, 2001

11 Radiothérapie adjuvante préopératoire Colorectal Cancer Collaborative Group, Lancet 358, 2001

12 Radiotherapy for rectal cancer - conclusions Recurrences reduced by 40% - 60% Moderate reduction in rectal cancer deaths, but counterbalanced by increase in deaths from other causes Benefits outweigh risks for node-positive and for younger patients Preoperative appears more effective than postoperative radiotherapy (57% vs. 38% reduction in local recurrence; p=0.02)

13 GITSG Trial S U Rectal cancers stages B & C R G E R R Control 5FU + MeCCNU RT = Gy CT + RT Y GITSG. NEJM 312: , 1985

14 GITSG Trial Updated results S CT RT RT + CT (N=58) (N=48) (N=50) (N=46) 7-year 33% 48% 43% 57% OS P = GITSG. NEJM 312:1294, 1986

15 NCCTG S Resectable rectal cancers B & C U R G E R R RT = 50 Gy RT + 5FU+MeCCNU (3 months) Y Krook JE, et al. NEJM 324: , 1991

16 NCCTG RT (N=100) RT+CT (N=104) Local recurrences Metastases 5-year OS 25% 46% 47% 13% P = % P = % P = Krook JE, et al. NEJM 324: , 1991

17 Quel schéma de radiothérapie pré-opératoire? Plusieurs schémas 45 Gy en 5 semaines, et chirurgie après 4 à 6 semaines? 50 Gy en 5 semaines? 25 Gy en 5 fractions et 5 jours, et chirurgie semaine suivante? pour des objectifs multiples Down-staging Tolérance, qualité de vie Préservation sphinctérienne Prévention des risques de récidive et de décès

18 Improved survival with pre-operative radiotherapy in resectable rectal cancer 1168 pts randomised between RT 25 Gy in 5 fractions in one week followed by surgery within one week versus Surgery alone RT+S S p 553 pts 557 pts Local recurrence 11% 27% <0.001 O S 5 years 58% 48% C S S 9 years 74% 65% Swedish trial NEJM 336, 1997

19 Preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision for resectable rectal cancer RT+S 924 pts S 937 pts p Local recurrence at 2 years 2.4% 8.2% <0.001 Kapiteijn NEJM 345, 2001

20 Pre-operative versus post-operative chemo-radiotherapy for rectal cancer Rectal cancer T3-T4 or N+ Pre-op RT+CT Post-op RT+CT 5040cGy+5FU 1000mg/m2 1st and 5th week of RT Pre-op 421 pts Post-op 402 p O S 5 years 76% 74% Local relapse 6% 13% Acute toxicity 27% 40% Long term toxicity 14% 24% 0.01 Sauer NEJM 351,2004

21 FFCD 9203 arm A arm B CT Radiotherapy 45 Gy Radiotherapy 45 Gy CT 3-10 weeks S U R G E R Y 3-10 weeks CT CT CT CT D1-5 D29-33 D57-61 D84-88 CT CT CT CT D1-5 D FU was delivered one hour CT: FUFA for 5 days before radiotherapy Conroy T., ASCO 2004

22 FFCD 9203 RT alone (n=341) RT + FUFA (n=344) p-value Preop toxicity grade (2%) 47 (14%) Anterior resection 169 (51%) 166 (51%) ns Postoperative death 5 (1.5%) 3 (1.0%) ns pcr 11 (3.2%) 35 (10.2%) Preop CT significantly increases toxicity and tumor sterilization (pcr) as compared to RT alone, but not sphincter preservation and postoperative mortality Conroy T., ASCO 2004

23 Radio-chimiothérapie préopératoire? FFCD T Conroy EORTC JF Bosset pcr pcr RT 3,2 5,3 RT+CT 10,2 14 ASCO, 2004

24 Preoperative radiation in rectal cancer : effect and timing of additional chemotherapy the eortc trial ARM 1 Pre- ARM 2 Pre- ARM 3 Pre- ARM 4 Pre- op RT 45 Gy in 5 weeks op RT + two 5 days CT courses 1st and 5th week op RT +4 post- op CT courses op RT- CT +4 post- op CT courses 1011 pts ; median follow-up 5.4 years Low and middle third of the rectum; median age 63 years T3 90% ; T4 10% Bosset ASCO 2005

25 EORTC years Pre-op CT-RT Pre-op RT p Conservative resection 55.6% 52.4% 0.05 O S 65.6% 64.8% 0.79 PFS 56% 54.04% years Post-op CT No post-op CT p O S 67.1% 63.2% PFS 58.1% 52.2% years RT RT-CT +CT RT+CT RT-CT Local recurrence 17.1% 8% 8.8% 9.6% P=0.002

26 CONCLUSIONS Some sort of chemotherapy benefit to local control The best Timing is to be defined No benefit for both pre-op and post-op CT In view of the benefit of pre-op CT on conservative surgery and the bad compliance to post-op CT, pre-op CT+RT might be preferred No effect of CT on overall survival and progression free survival (optimal CT?)

27 Intérêt théorique de l association radio-chimiothérapie pré-opératoire Traitement précoce des micrométastases Diminution de la repopulation tumorale en cours de radiothérapie Vascularisation et effet oxygène optimal de la tumeur Conservation sphinctérienne

28 Capecitabine + Radiothérapie : Rationnel La capécitabine, prodrogue du 5FU, a une efficacité égale au 5FU-LV (schéma Mayo clinic) en situation adjuvante du cancer colique La radiothérapie augmente le taux de TP (thymidine phosphorylase) dans la tumeur et induit un différentiel avec les tissus sains; elle favorise ainsi l action anti tumorale de la capécitabine La capécitabine est un traitement par voie orale

29 Intensification de la chimio-radio préopératoires Oxaliplatine : Augmente le taux de pcr Augmente la toxicité Erbitux Avastin Taux de R.L. déjà faible; amélioration difficile? Intérêt sur la survie?

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