Epistaxis. Objectifs éducationnels. Pré-acquis :

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1 Objectifs éducationnels 1- Faire le diagnostic positif et différentiel d une épistaxis 2- Evaluer la gravité d une épistaxis 3- Prendre en charge une épistaxis en urgence 4- Savoir faire les gestes d hémostase devant une épistaxis 5- Connaître les principales étiologies d une épistaxis Pré-acquis : - Anatomie des cavités nasales - Vascularisation des cavités nasales

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3 - Signes fonctionnels : o Extériorisation de sang par les narines ou les choanes o Se méfier de l épistaxis déglutie o Durée de l épisode actuel, abondance (souvent majorée du fait de l anxiété) L hémorragie peut être bénigne, elle est : - volontiers unilatérale - à extériorisation antérieure, siégeant souvent au niveau de la tâche vasculaire L hémorragie peut être grave et inquiétante : - Par son abondance avec rejet de sang rouge, bilatéral, à extériorisation antérieure et postérieure. - Par sa durée et sa répétition. Il faut savoir que la persistance d une épistaxis sous forme larvée pendant plusieurs heures ou plusieurs jours, va entraîner une spoliation sanguine grave. II.2. Examen clinique: - Examen général: doit être toujours au premier plan, évalue le retentissement de l hémorragie o Prise de la TA et du pouls o Etat général : couleur conjonctive, aspect du patient, sueurs, agitation, pâleur - Examen ORL : o Examen des fosses nasales : quand il est possible, sera réalisé après avoir fait moucher le patient parfois aspiration fine et tamponnement léger à la xylocaïne naphtazolinée (rétraction, 3

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5 VI- 1 Les mesures générales: - estimer l importance de l hémorragie - Chercher des signes de choc: état de conscience, baisse de la TA, pouls, tachycardie, pâleur - Rassurer le malade et les parents - chercher une étiologie pouvant être rapidement traiter: hypertension artérielle en particulier+++ - Demander: GS, NFS (hémoglobine, hématocrite), TP, TCA, TS - Faire un abord veineux Ils ne doivent en aucun retarder la prise en charge thérapeutique. V- 2 Les gestes d hémostases : Ils doivent être réalisés de manière graduée. A) La compression bidigitale des fosses nasales - réalisée malade assis, tête penchée en avant. - mouchage des fosses nasales pour évacuer les caillots de sang qui peuvent entretenir le saignement par fibrinolyse. - La compression bidigitale doit être réalisée par le malade lui-même, en comprimant entre pouce et index l aile narinaire pendant une dizaine de minutes. Ce geste suffit le plus souvent à arrêter un saignement provenant de la tâche vasculaire B) Tamponnement antérieur des fosses nasales 5

6 Il est réalisé en cas d échec du geste précèdent. Il s agit d un méchage des fosses nasales jusqu aux choanes. Les matériaux utilisés sont souvent des mèches de tulle gras de 10 cm roulée sur elle-même parfois des mèches résorbables. Il doit être bilatéral. Il est maintenue en place pendant 48 heures, sous couverture antibiotique +++. L efficacité du méchage doit toujours être vérifié par l examen à l abaisse langue confirmant l arrêt de l écoulement postérieur. C) Tamponnement antérieur et postérieur Il est réalisé en cas d échec du geste précèdent. Il Nécessite l hospitalisation du malade. Il s agit d un méchage des fosses nasales jusqu aux choanes associé à un tamponnement du cavum Il est réalisé au bloc opératoire, sous sédation ou anesthésie générale (extrêmement douloureux) Les matériaux utilisés sont : - tulle gras + bourdonnet de compresse (tampon de gaze serré) - sonde à doubles ballonnets gonflé à l eau. Pour la technique : On introduit dans une fosse nasale une sonde atraumatique (type sonde de Nélaton) dont l extrémité est récupérée dans l oropharynx. Un tampon de gaze serré est attaché à l extrémité buccale de la sonde qui est alors retirée par le nez amenant progressivement le tampon de gaze dans le cavum. Une fois ce tamponnement en place dans le cavum, un méchage antérieur est réalisé. Le méchage est laissé en place pendant 48 heures sous couverture antibiotique (Amoxicilline) D) Les autres moyens d hémostase 6

7 Ils sont réalisés en cas de : - épistaxis postérieure non contrôlée ou récidivante - Chute importante des taux d hémoglobine et d hématocrite Ils consistent en : Des moyens chirurgicaux *Ligature transantrale de l artère maxillaire interne * Ligature endoscopique de l artère sphéno-palatine * Ligature des artères ethmoïdales *L embolisation (radiologie interventionnelle) V-3 Prévention et traitement d un état de choc En cas de présence de saignement important ou de saignement répété et évoluant depuis plusieurs jours, en plus des gestes d hémostase, il faut : - Une hospitalisation du malade - Prendre une bonne voie d abord intraveineuse - Parfois, il faut une transfusion sanguine en cas de chute de l hémoglobine< 8g/100 ml ou de chute de l hématocrite - En cas de baisse importante de la tension artérielle, administration de macromolécules - Surveillance: état de conscience, TA, Pouls V-4 Traitement des tares - Equilibration des valeurs de TA: adapter parfois le traitement 7

8 - Arrêt des anti-agrégant plaquettaires: Aspirine - Relais par HBPM chez les malades sous anticoagulants VI- DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE Devant toute épistaxis et après avoir réalisé les gestes d hémostase, il faut réaliser une enquête étiologique. VI.1. Causes locales : VI.1.1. Épistaxis d origine traumatique - Epistaxis, déclanchée par le grattage de la tâche vasculaire, Particulièrement fréquentes chez les enfants cautérisation au nitrate d argent à distance de l épisode d épistaxis - fracture des os propres du nez, traumatismes de la face, fracture de l étage antérieur de la base du crâne - Traumatisme opératoire surtout après chirurgie endonasale. VI.1.2. Les causes tumorales L épistaxis est le plus souvent unilatérale, répétée, associée à une obstruction nasale. A. Les tumeurs bénignes: - Le fibrome naso-pharyngien: Il survient chez le garçon au moment de la puberté Il est caractérisé par une épistaxis minime, répétée. Elle peut être associée à une obstruction nasale souvent unilatérale L examen clinique montre une tumeur de la fosse nasale 8

9 La biopsie est proscrite, vu le risque d hémorragie importante Le diagnostic est fait par l imagerie. - Polype saignant de la cloison B. Les tumeurs malignes - Le cancer du cavum: Il s agit d un cancer fréquent en Tunisie Il survient à tout âge, avec en Tunisie 2 pics de fréquence Tunisie Il est caractérisé par une épistaxis unilatérale, minime, répétée++, souvent associée à une obstruction nasale unilatérale A l examen clinique, fréquence d Otite séromuqueuse et d adénopathies cervicales Les autres tumeurs naso-sinusiennes Elles surviennent essentiellement chez l adulte à partir de 40 à 50 ans Le diagnostic sera confirmé par la biopsie et l imagerie. VI.2. Les causes générales VI.2.1. Les troubles de l hémostase - Thrombopathies, thrombopénies - Anomalies des facterus de la coagulation: hémophilie, maladie de Willebrand, insuffisance hépatique - Les causes médicamenteuses: consommation d AVK, Héparine, Aspirine. VI.2.2. Les anomalies vasculaires: 9

10 A. L hypertension artérielle Il s agit d une cause très fréquente, se voit surtout chez les sujets âgés. Elle peut être méconnue ou négligée Les épistaxis sont souvent abondantes et postérieures La prise de la tension artérielle doit être systématique devant toute épistaxis. Le traitement d urgence de l hypertension artérielle est indispensable à la prise en charge thérapeutique du saignement. B. Maladie de Rendu Osler Il s agit d une maladie héréditaire Autosomique dominante. L épistaxis débute vers l âge de 20 à 30 ans Il s agit d une angiomateuse touchant la muqueuse nasale, la langue, peau VI.3. L épistaxis idiopathique C est la cause la plus fréquente chez le sujet jeune. Néanmoins, il reste un diagnostic d élimination. CONCLUSION : L épistaxis le plus souvent bénigne et essentielle impose la recherche d une étiologie. Récidivante et unilatérale elle est hautement suspecte de tumeur maligne (cavum+++). Elle peut être gravissime mettant en jeu le pronostic vital. 10

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