L objectif du traitement de l instabilité est de pratiquer ses activités physiques sans risque de luxation de son épaule.

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Robert Leroy
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1 L instabilité de l épaule est une pathologie qui survient après élongation ou rupture des éléments capsulo-ligamentaires qui permettent naturellement de conserver une épaule stable. Cette instabilité se produit dans l immense majorité des cas dans les suites d une luxation de l épaule. Cette luxation d épaule est le plus souvent liée à un traumatisme sportif ou un accident de la voie publique, plus rarement lors d un faux mouvement ou d une crise d épilepsie. Il s agit surtout d une pathologie du sujet jeune ou sportif. L objectif du traitement de l instabilité est de pratiquer ses activités physiques sans risque de luxation de son épaule. ANATOMIE PHYSIOLOGIE L'articulation de l'épaule est l'articulation la plus mobile de l'organisme. Elle doit concilier mobilité extrême et stabilité. Le compromis entre ces deux impératifs est fragile, raison pour laquelle l'instabilité de l'épaule est fréquente. Le manque de stabilité de cette articulation est essentiellement du à la forme des surfaces osseuses articulaires :la tête de l'humérus est constituée d'un tiers de sphère qui s'articule avec la glène de l'omoplate qui est quasiment plate. A la différence de la hanche qui est une articulation beaucoup plus «emboîtée», l'épaule tire sa stabilité des éléments qui l'entourent, à savoir les ligaments et les muscles. Les deux surfaces articulaires de l'épaule sont donc solidarisées grâce à l'ensemble des ligaments se situant tout autour de l'épaule. L'ensemble de ces ligaments constitue ce qu'on appelle la capsule. L'attache de

2 cette capsule sur le rebord de l'omoplate est connue sous le nom de bourrelet glénoïdien. Dans l'instabilité de l'épaule le bourrelet glénoïdien se détache du rebord de l'omoplate. Dans 95 % des cas l'instabilité de l'épaule se fait vers l'avant et le bas (luxation antero-interne), alors que dans 5 % des cas elle se fait vers l'arrière (luxation postérieure). COMMENT SE MANIFESTE UNE INSTABILITE On reconnaît généralement 3 tableaux : 1. La récidive de la luxation après une première luxation. Ces luxations peuvent devenir de plus en plus fréquente et aboutir à une véritable infirmité, le patient ayant peur d élever la main au dessus de la tête. 2. Les subluxations de la tête humérale. Le patient conscient de son instabilité aura appris à contrôler cette «échappée» de la tête humérale. Il aura le sentiment lors de certain mouvement au dessus de la tête que son épaule va se luxer 3. L épaule douloureuse instable. Ce sont généralement de jeune sportif qui ressente des douleurs au mouvement d armé : smatch au volley, shoot au hand, service au tennis. L appréhension, la gêne, la sensation de dérobement ou la douleur peuvent être reproduites lors du lancer de javelot par exemple (dite position d armer du bras). LA CLINIQUE On peut faire apparaître une douleur et une appréhension en position d'armer du bras. Chez les patients particulièrement jeunes, on peut noter l'existence d'une éventuelle hyperlaxité témoignant d'une petite anomalie congénitale des ligaments qui apparaissent trop lâches, et favorisent en conséquence l'instabilité de l'épaule.

3 LES EXPLORATIONS RADIOLOGIQUES LES RADIOS SIMPLES : Ces radiographies permettent parfois de voir des signes d ancienne luxation comme une encoche ou fracture- impaction sur l humérus (appelée encoche de Malgaigne ou de Hill-sachs), ou bien un éculement (érosion de la glène). L ARTHROSCANNER : Il permet de mettre en évidence des lésions du plan capsuloligamentaire et du bourrelet. Cela permet de voir également les lésions osseuses visibles sur les radiographies standards. L IRM : Elle permet également d évaluer les structures lésées dans les luxations récidivantes

4 LE TRAITEMENT L instabilité antérieure de l épaule est une lésion souvent chirurgicale lorsqu elle entraine une gêne fonctionnelle. La rééducation ne peut résoudre ce problème anatomique. Elle aura par contre un rôle important en cas d intervention. La réparation arthroscopique : «opération de bankart» elle consiste après avoir introduit une fibre optique dans l épaule, à aller fixer au moyen de petites ancres, la lésion de Bankart dont nous avons parlée Elle a pour avantage sa faible agressivité, compatible avec de la chirurgie ambulatoire. Par contre elle n est pas adaptée à tout les cas et ne sera proposée que dans des cas précis. La butée osseuse : le plus souvent dénommé intervention de Patte. On réalise au moyen d une partie de l omoplate (l apophyse coracoïde) un «obstacle» à la sortie de la tête humérale en avant. Cette technique représente la référence en matière de résultat, mais elle est plus agressive que la réparation sous arthroscopie Alors comment choisir entre ces 2 techniques? On utilise le score ISIS (Index of Shoulder Instability Severity) qui permettra de discerner les cas les mieux adaptés à l une ou l autre technique. Néanmoins dans le meilleur des cas, il existe un risque d échec de 4% environ.

5 On peut être amené à gérer ces échecs et il faut savoir que le passage d une technique à l autre est généralement possible. Dans des cas extrêmes on pourra réaliser une nouvelle butée au moyen d un fragment osseux pris sur le bassin. SUITES OPERATOIRES et REEDUCATION POST-OPERATOIRE Dans les suites de l'intervention, afin de faciliter soit la cicatrisation des ligaments, soit la consolidation de la butée, une immobilisation stricte de 2 semaines s'impose. PHASE 1 (J0 à J15) Immobilisation coude au corps pendant 15 jours. Glace, Anti-inflammatoires et antalgiques selon les besoins. Libération régulière du coude. PHASE 2 (J15 à J45) Reprise spontanée des mouvements de la vie quotidienne. Eviter tout mouvement en particulier en rotation externe. Réveil musculaire doux et progressif du deltoïde et des rotateurs. Travail très prudent des amplitudes (sauf indication particulière) en passif afin de privilégier la cicatrisation ligamentaire. PHASE 3 (J45 à J90) Travail indolore de la rotation externe coude au corps et de la rotation interne.

6 Mouvements INTERDITS pendant 3 mois strict 1. Armé en abduction et rotation externe. 2. Rétropulsion du bras en extension. PHASE 4 (à partir de J90) Renforcement musculaire et proprioceptif. Compléter la récupération des amplitudes articulaires passives sans forcer sur la rotation externe et l armée du bras. PHASE 5 Reprise des activités sportives en fonction de l avis médical La reprise d'une activité courante peut être envisagée au bout d'un mois suivant l'intervention. La reprise d'une activité sportive ne sollicitant pas les bras, telle la course à pieds, peut être prévue aux alentours de la fin du deuxième mois. Quant à la reprise de toutes les activités sportives elle peut être initiée à la fin du quatrième mois post-opératoire.

7 LES COMPLICATIONS Dans l'immense majorité des cas les suites de ces interventions sont simples. Toutefois certaines complications sont décrites : Pour la butée : L'infection : incidence d'environ 1 % Une lésion transitoire d'un nerf. Une non consolidation de la butée, Une limitation de la mobilité en rotation externe, rarement, A long terme, l'apparition d'une arthrose. Pour l'arthroscopie : Essentiellement une fréquence de récidives légèrement supérieure à celle de la butée Dans tous les cas, une technique chirurgicale rigoureuse, pratiquée par un chirurgien spécialisé, diminue l'incidence de ces complications.

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