Actualisation des recommandations de prise en charge des lithiases urinaires
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- Henriette Pellerin
- il y a 7 ans
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1 Actualisation des recommandations de prise en charge des lithiases urinaires Pierre Conort Service d Urologie Hôpital Pitié-Salpêtrière pierre.conort@psl.aphp.fr
2 FMC Quel(s) critère(s) doi(ven)t être pris en compte pour la décision d un traitement urologique des calculs urinaires? Les critères: 1. Topographie du calcul 2. Taille du calcul 3. Nature du calcul 4. Trouble métabolique associé 5. Infection 6. Âge du patient 7. Morphologie de la voie urinaire 8. Morphologie du patient 9. Matériel disponible Votre réponse? A. Critère 1 et 2 B. A + 9 C. A + 3, 4 et 5 D. A + 6 E. C + 7 et 8 F. B + 9
3 Lithotripsie extra-corporelle (LEC)
4 Urétéroscopie rigide (URS) Utilise tous les outils de fragmentation Mais: à risque au niveau lombaire (stripping urétéral) inopérante au niveau caliciel en particulier inférieur
5 Urétéroscopie souple ( URSS) Fibroscope petit diamètre (7.5 Ch) avec grande densité de fibres optiques (> 300) et canal de travail de 3.6 Ch (irrigation) grande flexion intrarénale ( ): 100% des calices explorés
6 Urétéroscopie souple ( URSS)
7 Néphrolithotomie percutanée (NLPC) NLPC: technique difficile (ponction) obésité, rein déjà opéré risque hémorragique contre-indication si trouble de l hémostase, anti risque de fistule urinaire hospitalisation > 3 jours
8 Néphrolithotomie percutanée
9 Prise en charge: quand?
10 Prise en charge: où est le calcul?
11 Les items
12 Les recommandations de 2004 Conort P, Doré B, Saussine C et les membres du CLAFU. Prise en charge urologique des calculs rénaux et urétéraux de l adulte : recommandations. Prog Urol, 2004, 14,6, Calcul du rein Calcul de l uretère CALCUL REIN CALCUL REIN < 20mm > 20 mm P1 ou T ou C s, m ou i* P2 ou T ou C s, m ou i* COMPLEXES ou CORALLIFORMES P2 Tsmi Csmi * S LEC +/- JJ selon taille Surveiller 5mm NLPC +/- LEC NLPC +/- LEC O 1 NLPC 1 URS souple 1 LEC +/- JJ 1 NLPC + LEC + NLPC 2 LEC + NLPC + LEC Hors Nature du Calcul CALCUL LOMBAIRE CALCUL ILIAQUE CALCUL PELVIEN S LEC in situ Surveiller 6 mm LEC in situ URS +/- Souple Surveiller 6 mm LEC URS (surtout si > 10 mm) Surveiller 6 mm O 1 JJ + LEC différée 1 URS +/- Souple 2 NLPC antegrade 3 Chirurgie / Cœlioscopie ou rétropéritonéoscopie 1 JJ + LEC différée 2 flush + LEC 3 Chirurgie /Cœlioscopie 3 NLPC +/- URS antegrade 1 JJ + LEC différée 2 JJ puis URS LEC possible dès le lendemain LEC urgence si Colique néphrétique LEC possible dès le lendemain JJ préalable si URS difficile LEC urgence si Colique néphrétique LEC possible dès le lendemain Si URS simple : drainage non obligatoire LEC urgence si Colique néphrétique Hors Nature du Calcul 2 Cœlioscopie 2 Chirurgie ouverte R Pas plus de 2 séances à 3 semaines d intervalle Après PNA : délai de 3 semaines Pas de LEC seule Si NLPC attendre en général 4 à 6 semaines avant LEC secondaire Si NLPC pas plus de 2 tunnels dans la même R séance Coralliforme complexe: Chirurgie ouverte S = standard, O = options, R = remarques 1, 2, 3 = hiérarchie du choix pour l option S = standard, O = options, R = remarques 1, 2, 3 = hiérarchie du choix pour l option * T = tige calicielle, C = calice, s = supérieur, m = moyen, i = inférieur
13 Les items
14 Les recommandations de 2004 Conort P, Doré B, Saussine C et les membres du CLAFU. Prise en charge urologique des calculs rénaux et urétéraux de l adulte : recommandations. Prog Urol, 2004, 14,6, Calcul du rein Calcul de l uretère CALCUL REIN CALCUL REIN < 20mm > 20 mm P1 ou T ou C s, m ou i* P2 ou T ou C s, m ou i* COMPLEXES ou CORALLIFORMES P2 Tsmi Csmi * S LEC +/- JJ selon taille Surveiller 5mm NLPC +/- LEC NLPC +/- LEC O 1 NLPC 1 URS souple 1 LEC +/- JJ 1 NLPC + LEC + NLPC 2 LEC + NLPC + LEC Hors Nature du Calcul CALCUL LOMBAIRE CALCUL ILIAQUE CALCUL PELVIEN S LEC in situ Surveiller 6 mm LEC in situ URS +/- Souple Surveiller 6 mm LEC URS (surtout si > 10 mm) Surveiller 6 mm O 1 JJ + LEC différée 1 URS +/- Souple 2 NLPC antegrade 3 Chirurgie / Cœlioscopie ou rétropéritonéoscopie 1 JJ + LEC différée 2 flush + LEC 3 Chirurgie /Cœlioscopie 3 NLPC +/- URS antegrade 1 JJ + LEC différée 2 JJ puis URS LEC possible dès le lendemain LEC urgence si Colique néphrétique LEC possible dès le lendemain JJ préalable si URS difficile LEC urgence si Colique néphrétique LEC possible dès le lendemain Si URS simple : drainage non obligatoire LEC urgence si Colique néphrétique Hors Nature du Calcul 2 Cœlioscopie 2 Chirurgie ouverte R Pas plus de 2 séances à 3 semaines d intervalle Après PNA : délai de 3 semaines Pas de LEC seule Si NLPC attendre en général 4 à 6 semaines avant LEC secondaire Si NLPC pas plus de 2 tunnels dans la même R séance Coralliforme complexe: Chirurgie ouverte S = standard, O = options, R = remarques 1, 2, 3 = hiérarchie du choix pour l option S = standard, O = options, R = remarques 1, 2, 3 = hiérarchie du choix pour l option * T = tige calicielle, C = calice, s = supérieur, m = moyen, i = inférieur
15 Prise en charge: taille
16
17 Les recommandations de 2004 Conort P, Doré B, Saussine C et les membres du CLAFU. Prise en charge urologique des calculs rénaux et urétéraux de l adulte : recommandations. Prog Urol, 2004, 14,6, Calcul du rein Calcul de l uretère CALCUL REIN CALCUL REIN < 20mm > 20 mm P1 ou T ou C s, m ou i* P2 ou T ou C s, m ou i* COMPLEXES ou CORALLIFORMES P2 Tsmi Csmi * S LEC +/- JJ selon taille Surveiller 5mm NLPC +/- LEC NLPC +/- LEC O 1 NLPC 1 URS souple 1 LEC +/- JJ 1 NLPC + LEC + NLPC 2 LEC + NLPC + LEC Hors Nature du Calcul CALCUL LOMBAIRE CALCUL ILIAQUE CALCUL PELVIEN S LEC in situ Surveiller 6 mm LEC in situ URS +/- Souple Surveiller 6 mm LEC URS (surtout si > 10 mm) Surveiller 6 mm O 1 JJ + LEC différée 1 URS +/- Souple 2 NLPC antegrade 3 Chirurgie / Cœlioscopie ou rétropéritonéoscopie 1 JJ + LEC différée 2 flush + LEC 3 Chirurgie /Cœlioscopie 3 NLPC +/- URS antegrade 1 JJ + LEC différée 2 JJ puis URS LEC possible dès le lendemain LEC urgence si Colique néphrétique LEC possible dès le lendemain JJ préalable si URS difficile LEC urgence si Colique néphrétique LEC possible dès le lendemain Si URS simple : drainage non obligatoire LEC urgence si Colique néphrétique Hors Nature du Calcul 2 Cœlioscopie 2 Chirurgie ouverte R Pas plus de 2 séances à 3 semaines d intervalle Après PNA : délai de 3 semaines Pas de LEC seule Si NLPC attendre en général 4 à 6 semaines avant LEC secondaire Si NLPC pas plus de 2 tunnels dans la même R séance Coralliforme complexe: Chirurgie ouverte S = standard, O = options, R = remarques 1, 2, 3 = hiérarchie du choix pour l option S = standard, O = options, R = remarques 1, 2, 3 = hiérarchie du choix pour l option * T = tige calicielle, C = calice, s = supérieur, m = moyen, i = inférieur
18
19 TDM: densités
20 TDM et 3D
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23
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25 Prise en charge: quel calcul? Bilan initial, minimum? Doré B., Lefebvre O., Hubert J.: Vers une révision de la classification des calculs urinaires. Prog Urol, 1999,
26 Pour voir Pour rentabiliser Pour attendre!!!
27
28 Actualisation 2008: plus de TDM et plus d URSS Calcul du rein Hors Nature du Calcul CALCUL REIN CALCUL REIN < 20mm > 20 mm on i t P1 ou T ouc C s, m ou i* P2 ou T ou C s, m ou i* fe Calcul de l uretère COMPLEXES ou CORALLIFORMES P2 Tsmi Csmi * Hors Nature du Calcul CALCUL LOMBAIRE CALCUL ILIAQUE CALCUL PELVIEN S LECIn+/- JJ selon taille Surveiller 5mm NLPC +/- LEC NLPC +/- LEC S LEC in situ Surveiller 6 mm 1 LEC +/- JJ LEC URS (surtout si > 10 mm) Surveiller 6 mm O 1 NLPC 1 URS souple LEC in situ URS +/- Souple Surveiller 6 mm 1 NLPC + LEC + NLPC 2 LEC + NLPC + LEC O 1 JJ + LEC différée 1 URS +/- Souple 2 NLPC antegrade 3 Chirurgie / Cœlioscopie ou rétropéritonéoscopie 1 JJ + LEC différée 2 flush + LEC 3 Chirurgie /Cœlioscopie 3 NLPC +/- URS antegrade 1 JJ + LEC différée 2 JJ puis URS LEC possible dès le lendemain LEC urgence si Colique néphrétique LEC possible dès le lendemain JJ préalable si URS difficile LEC urgence si Colique néphrétique LEC possible dès le lendemain Si URS simple : drainage non obligatoire LEC urgence si Colique néphrétique 2 Cœlioscopie 2 Chirurgie ouverte R e m Pas plus deis 2 séances l d intervalle à 3 semaines o b : délai de 3 Après apna t é semaines M Pas de LEC seule Si NLPC attendre en général 4 à 6 semaines avant LEC secondaire S = standard, O = options, R = remarques 1, 2, 3 = hiérarchie du choix pour l option Si NLPC pas plus de 2 tunnels dans la même R séance Coralliforme complexe: Chirurgie ouverte S = standard, O = options, R = remarques 1, 2, 3 = hiérarchie du choix pour l option * T = tige calicielle, C = calice, s = supérieur, m = moyen, i = inférieur
29 FMC Quel(s) critère(s) doi(ven)t être pris en compte pour la décision d un traitement urologique des calculs urinaires? Les critères: Topographie du calcul Taille du calcul Nature du calcul Trouble métabolique associé Infection Âge du patient Morphologie de la voie urinaire Morphologie du patient Matériel disponible La réponse: A. Critère 1 et 2 B. A + 9 C. A + 3, 4 et 5 D. A + 6 E. C + 7 et 8 F. B + 9
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