P h a r m a - N e w s

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1 P h a r m a - N e w s Le journal de l'équipe officinale Novembre 2006 Numéro 39 Sommaire Nouveautés : MELIANE 21 et MYVLAR génériques de MELODEN 21 et GYNERA NEO ANGINE nouvelle gamme, attention aux dosages! INSPRA des indications très limitées HEDRIN Pharmacovigilance : CELEBREX : risque moindre d infarctus? une alternative crédible aux pédiculicides classiques Pour en savoir plus : En bref : La boulimie SIMILASAN - EFUDIX - SIMCORA - CLAROMYCINE Editorial Les feuiles tombent Avec l arivée de l automne, la nature change et les feuiles tombent. Au Pharma-News, c est aussi le temps des changements, mais ici, ce sont les rédactrices qui se transforment : le lecteur attentif constatera que nous sommes passés de Caroline Mir à Caroline Menétrey, non pas pour cause de mariage, mais pour cause de naissance. Après avoir partagé les premiers pas du Pharma-News avec nous, Caroline Mir vient d avoir son troisième enfant et nous quitte donc pour mieux coordonner sa vie familiale et professionnelle. Nous avons pu apprécier son sérieux et son sens profondément critique tout au long des trois dernières années et profitons de cet éditorial pour la remercier chaleureusement. Et c est donc les yeux encore embués que nous accueilons avec grand plaisir Caroline Menétrey. Comme nous désirions rester dans le même créneau et continuer à écrire pour les

2 asistantes en pharmacie, nous avons choisi une pharmacienne ayant de l expérience en officine et ayant également eu divers mandats dans le monde de la pharmacie. Pour résumer, nous pouvons dire : au revoir et bienvenue, Carolines! Nous vous souhaitons une bonne lecture! Pierre Bossert Caroline Mir Marie-Thérèse Guanter Germanier Christophe Rossier Martine Ruggli Marie-Laure Savoia Bossert Nouveautés MELIANE 21 et MYVLAR (gestodène + éthinylestradiol) La maison pharmaceutique Schering met sur le marché les "génériques originaux" des pilules MELODEN 21 et GYNERA : MELIANE 21 et MYVLAR respectivement, avec une économie pour la patiente d environ 15%. Ces deux pilules, utilisées comme contraceptif hormonal, sont deux combinaisons estroprogestatives monophasiques qui ne diffèrent que par leur dosage en œstrogène : Noms Progestatif Œstrogène MYVLAR = GYNERA gestodène mg éthinylestradiol 0.03 mg MELIANE 21 = MELODEN 21 gestodène mg éthinylestradiol 0.02 mg Les deux contraceptifs ont une efficacité comparable, mais les spottings, les saignements inter-menstruels et les aménorrhées sont légèrement plus élevées avec 0,02 mg d éthinylestradiol (MELIANE 21 - MELODEN 21) 4. MYVLAR, par son dosage "standard" en œstrogène est adapté à la plupart des femmes et MELIANE 21 serait plutôt indiqué pour les femmes avec un facteur de risque cardiovasculaire ( > 35 ans, fumeuses, hypertendues, ) 2. Or, le progestatif gestodène fait partie, avec le désogestrel (que l on trouve dans MERCILON, MARVELON, GRACIAL et CERAZETTE ), des contraceptifs de 3 ème génération et sont associés à un risque 1,5 à 2 fois plus élevé de thromboses veineuses par rapport au lévonorgestrel, un des progestatifs de référence et des mieux évalués 1,2,3! Avec ces pilules il faut donc faire particulièrement attention aux contre-indications absolues d antécédents thromboemboliques et prendre en compte les situations à risque que sont le tabagisme, en particulier dès 35 ans, et une immobilisation prolongée, où un autre mode de contraception est alors plus indiqué 4. 1 La Revue Prescrire, Novembre 2001 ; 21 (222) : p Martindale, The Complete Drug Reference, 34th edition 3 La Revue Prescrire, Juin 2002 ; 22 (229) : p La Revue Prescrire, Mars 1996 ; 16 (160) : p Pharma-News page 2 Numéro 39, Novembre 2006

3 MELIANE 21 / MYVLAR se prennent une fois par jour pendant 21 jours de suite au même moment de la journée, puis on fait une pause de 7 jours avant d entamer une nouvele plaquette de pilule. Pendant ces 7 jours, il se produit une hémorragie de privation ( = règles) deux à trois jours après la prise du dernier comprimé, qui peut se poursuivre jusqu à ce que la plaquette suivante soit commencée 5. Les effets secondaires, interactions, contre-indications et conduite à tenir en cas d oubli d une pilule sont identiques aux autres pilules et énumérés dans le PN 13 d avril 2004, sauf concernant le risque thromboembolique plus élevé comme décrit ci-dessus. MELIANE 21 et MYVLAR - A retenir pour le conseil : génériques "originaux" de MELODEN 21 et de GYNERA pilules contraceptives estroprogestatives monophasiques avec de l éthinylestradiol à 0,02 mg ou 0,03 mg respectivement et le progestatif gestodène efficacité et tolérance similaires aux autres pilules à faible dosage en estrogène risque plus élevé de thrombose veineuse avec le progestatif gestodène économie d environ 15% par rapport à l original un comprimé par jour au même moment de la journée pendant 21 jours, suivis d une pause de 7 jours NEO-ANGIN nouvelle formule (lidocaïne, cétylpyridine) Dès octobre 2006, la gamme NEO-ANGIN change de composition et de nom pour s appeler dorénavant NEO-ANGIN, NEO-ANGIN FORTE et NEO-ANGIN JUNIOR : elle contient maintenant de la lidocaïne, un anesthésique local, et de la cétylpyridine (appelée aussi chlorure de cétylpyridium), un désinfectant, à différents dosages suivant la spécialité. On trouve déjà sur le marché plusieurs pastilles à sucer contenant ces deux principes actifs : HEXTRILETTEN, HEXTRIMINT et ANGINA MCC. La lidocaïne est utilisée comme anesthésique de surface des muqueuses de la bouche et de la gorge. En gargarisme, une solution à 2% peut être utilisée au dosage de 15 ml (= 300 mg de lidocaïne) toutes les 3 heures au maximum 6. Le dosage maximum journalier recommandé aux Etats-Unis (nous n avons pas trouvé d autres recommandations) pour les solutions topiques est de 2,4 g de lidocaïne 6 (soit 12 pastilles à sucer de NEO-ANGIN FORTE et 24 pastilles de NEO-ANGIN ). L efet antalgique des anesthésiques locaux dépend de la durée d application, il dure habituelement moins de 3 heures 7. La cétylpyridine est un antiseptique utilisé pour le traitement des infections mineures de la bouche et de la gorge 6 ; l action antiseptique de ce type de principe actif est, au mieux, superficielle 7 et son utilité dans des pastilles à sucer n'est pas reconnue par tout le monde 7. 5 Compendium Suisse des Médicaments 2006, Documed SA 6 Martindale, The Complete Drug Reference, 34th edition 7 La Revue Prescrire, Juin 2004 ; 24(251) : p Pharma-News page 3 Numéro 39, Novembre 2006

4 A noter que le fait de sucer quelque chose stimule la production de salive, ce qui lubrifie et apaise les muqueuses enflammées et aide à éliminer les microorganismes présents, et cela indépendamment de la composition de la pastille à sucer 7. D autres pastiles contiennent en plus un antibiotique, teles que MEBUCAINE, LEMOCIN, SANGEROL et LYSOPAINE (mais pas d anesthésique pour LYSOPAINE ). La suppresion des deux antiseptiques-désinfectants présents dans les anciennes formulations de NEO-ANGIN est la bienvenue : en effet, tout comme les antibiotiques locaux, l eficacité des désinfectants présents dans les traitements locaux des maux de gorge n est pas prouvée 8, comme nous vous en parlions dans le Pharma-News n 9 traitant de HEXTRIMINT. La gamme NEO-ANGIN peut être utilisée lorsd infections ou d inflammations de la bouche ou de l arrière gorge, telles que angine, aphtes, ou après ablation des amygdales ou perte d une dent 9. La posologie est d une pastile à sucer toutes les 3 heures environ. Ele ne contient pas de sucre et est donc utilisable par les diabétiques 9. La présentation NEO-ANGIN JUNIOR, par son faible dosage en lidocaïne (0,8 mg), est destinée aux enfants dès l âge de 6 ans (en desous de cet âge, on craint que l enfant avale "de travers" (= fause route) à cause de l anesthésie de la gorge).a noter que les NEO- ANGIN "simples" sont aussi indiqués dès 6 ans! La formule du NEO-ANGIN FORTE contient, quant à elle, une forte dose de lidocaïne (2 mg), soit le double des pastilles à sucer standard et le dosage le plus élevé en Suisse. Elle est indiquée selon la firme lors de maux de gorge intenses 9. Avec ces changements, nous vous rendons attentifs au fait que dorénavant la couleur des comprimés ne renseigne plus seulement sur le goût des NEO-ANGIN mais aussi sur le dosage des composants. Encadré : 10 Récapitulatif des nouvelles formes de la gamme NEO-ANGIN : NOM COMPOSITION GOUT COULEUR DES AGE COMPRIMES CONSEILLE NEO-ANGIN Lidocaïne 0,8 mg Orange Orange Dès 6 ans JUNIOR Cétylpyridine 1,0 mg NEO-ANGIN Lidocaïne 1 mg Miel/citron Jaune Dès 6 ans Cétylpyridine 1,3 mg NEO-ANGIN FORTE Lidocaïne 2 mg Cétylpyridine 1,3 mg Menthe Rouge Dès 12 ans 8 Arznei-Telegramm 2002 ; 33(10) : Doc Doetsch Grether, août La Revue Prescrire, octobre 2002 ; 22(232) : p Pharma-News page 4 Numéro 39, Novembre 2006

5 Diagnostic d angine aiguë et triage à l oficine 10 Le diagnostic d angine aiguë se fait lors de douleurs dans la gorge avec déglutition dificile, de rougeur, d un exsudat et d une augmentation du volume des amygdales, symptômes souvent asociés à des manifestations générales plus ou moins intenses et non spécifiques (fièvre, p.ex). Généralement ces infections sont banales et guérissent spontanément. La majorité des angines aiguës sont d origine virale et lorsqu eles sont d origine bactérienne, le streptocoque bétahémolytique du groupe A est le plus souvent en cause et représente 25 à 40% de tous les cas d angines aiguës chez l enfant (de 3 à 14 ans) et 5 à 25% chez l adulte. A noter qu il est rarement présent avant l âge de 3 ans. Ces angines à streptocoques, bien qu évoluant favorablement en 3 à 4 jours même sans traitement antibiotique, exposent à un risque rare mais grave de complications graves (cardiaques, rhumatisme articulaire aigu, atteinte rénale) et pour cete raison nécesitent d être dépistées et, auquel cas, traitées avec un antibiotique. Une méthode de diagnostic fondée sur quatre symptômes et sur l âge du patient permet d orienter vers la présence ou l absence de streptocoque A : SYMPTOME / CRITERE Température > 38 C Absence de toux Ganglions cervicaux antérieurs douloureux Augmentation du volume des amygdales ou présence d exsudat Age : De 3 à 14 ans De 15 à 44 ans 45 ans et plus POINTS Lorsque le nombre de points 4, une angine aiguë à streptocoque est fort probable et nécesite d envoyer le patient chez son médecin. Lorsque ce score 1, la présence du streptocoque A peut être écartée et un traitement symptomatique instauré. Lors d un score de 2 ou 3, d autres examens médicaux tels qu un prélèvement pharyngé et une analyse rapide peuvent être effectués chez le médecin NEO-ANGIN - A retenir pour le conseil : pastilles à sucer sans antibiotique ni sucre existant à trois dosages différents en lidocaïne avec en plus un désinfectant (peu utile) "Normal" au miel et citron, dès 6 ans JUNIOR à l orange, dosage faible pour les enfants dès 6 ans FORTE à la menthe, dosage doublé en lidocaïne, pour les maux de gorge intenses, dès 12 ans efficacité limitée, comme de nombreuses pastilles à sucer INSPRA (éplérénone) La maison Pfizer commercialise en Suisse depuis le mois d avril (en stock chez lesgrossistes depuis août 2006) INSPRA (éplérénone), un dérivé de la spironolactone (ALDACTONE et génériques), avec pour indication le traitement de l insuffisance cardiaque faisant suite à un infarctus du myocarde récent (3 à 14 jours auparavant) La Revue Precrire, 2005 ; 25 (267) : pp Pharma-News page 5 Numéro 39, Novembre 2006

6 L insufisance cardiaque: symptômes et traitements 11 L insufisance cardiaque est un "syndrome clinique complexe qui peut résulter de tout dysfonctionnement cardiaque, empêchant le ventricule de se remplir ou d éjecter corectement le sang". Cela signifie en clair que le cœur n a plus asez de force pour éjecter correctement le sang dans le système circulatoire. Cete afection touche principalement les personnes âgées (6 à 10% des personnes de plus de 65 ans). Il s agit donc d un problème majeur de santé publique qui tend à s accroître avec le vieilisement de la population. La dégradation progressive de la fonction cardiaque a nécessité une classification de la maladie en différents stades : Stade I : pas de limitation de l activité physique Stade II : légèrelimitation de l activité physique, sans gêne au repos Stade III : limitation marquée de l activité physique, sans gêne au repos Stade IV : gêne au moindre effort et au repos. Cete clasification a le désavantage de ne pas être reproductible d un médecin à l autre (car peu objective). De plus, chaque patient pase fréquemment d un stade à l autre de la maladie, ce qui la rend peu pratique à l usage. En pratique, ce sont principalement les examens cliniques qui permetent de poser le diagnostic de l insuffisance cardiaque de la façon la plus claire. L examen le plus fréquent est la mesure de la capacité d éjection du sang du ventricule gauche. Pour avoir un ordre d idée chifré, la valeur d éjection normale (LVEF) est d environ 65%. Lorsqu ele tombe à moins de 40%, on parle d insufisance cardiaque. En plus de ces symptômes, on observe souvent chez la personne âgée malade, une dyspnée (difficulté à respirer), des oedèmes importants, de la toux et de la fatigue. La maladie est donc passablement invalidante. Une fois le diagnostic posé vient la question du traitement. En résumé, le traitement de choix peut contenir ou combiner une ou plusieurs classes de médicaments suivantes, en débutant toujours aux doses les plus faibles : Diurétiques pour lutter contre les oedèmes : ex. LASIX, TOREM IECA (inhibiteurs de l enzyme de conversion de l angiotensine): ex. RENITEN, ZESTRIL, LOPIRIN Attention : Les antagonistes de l angiotensine (dits A2A, ex.: ATACAND, COSAAR ) ne sont recommandés qu en cas d intolérance aux IECA (ex. forte toux) β-bloquants : ex. BELOC ZOK, LOPRESOR, DILATREND Dans les cas sévères (aux stades III et IV), la spironolactone (ALDACTONE ) est conseillée en adjonction au traitement de base (diurétiques, IECA, β-bloquants). Cela nécessite une surveillance régulière du taux sanguin de potasium (kaliémie), car l asociation IECA + spironolactone entraîne des risques sévères d hyperkaliémie. La digoxine peut parfois être utilisée dans certains cas d insufisance cardiaque sévère (stades I et IV), en complément du traitement de base (diurétique-ieca-β-bloquant), mais son emploi reste réservé à des indications extrêmement précises et n est donc pas systématique. L INSPRA est donc très proche de la spironolactone (ALDACTONE ) et en posède, à quelques détails près, les mêmes propriétés et effets (voir encadré). On peut cependant signaler (et déplorer) qu aucune étude ne présente une comparaison directe entre INSPRA et ALDACTONE 11. Chacun a été comparé à un placebo dans deux études séparées : tous deux présentent un risque élevé d hyperkaliémie, légèrement plus marqué avec INSPRA qu avec ALDACTONE. Ce risque est d autant plus important chez les insuffisants rénaux et avec l ajout d autres médicaments tels que certains diurétiques (MODURETIC ), IECA (RENITEN, ZESTRIL, ), sartans (COSAAR, APROVEL, DIOVAN ), ou avec des AINS. Ces derniers traitements sont donc à éviter ou à limiter autant que posible lors d un traitement avec INSPRA. On observe également chez les patients sous ALDACTONE et INSPRA une diminution de la mortalité par rapport aux patients sous placebo. Pour l ALDACTONE, ele est visible dès le 3 ème mois de traitement, puis de plus en plus marquée (-5% /an) 12, alors que pour INSPRA, elle est surtout apparente dans le premier mois de traitement, puis plus faible. L INSPRA a l avantage de présenter moins d efets secondaires d ordre hormonal que l ALDACTONE 13, comme : gynécomasties (développements mammaires chez l homme) douleurs des seins règles irrégulières voire absence de règles impuissance. 12 N Engl J Med (avril 2003) ; 14 (348) ; Revue médicale suisse, septembre 2006 ; (n 78) : pp Pharma-News page 6 Numéro 39, Novembre 2006

7 En résumé, une comparaison indirecte des esais obtenus est en faveur de l ALDACTONE : meilleure efficacité, moindre risque d hypokaliémie, prix plus bas (traitement quotidien environ 9 fois moins cher La Revue médicale suisse nous rend d'ailleurs atentifs au fait que le traitement n est remboursé que si la limitation de la LS est strictement respectée 13! Cependant, de forts effets secondaires hormonaux dus à l ALDACTONE peuvent malgré tout être une raison valable pour metre en place un traitement avec INSPRA. Lorsqu un traitement à l INSPRA est mis en place, la posologie est la suivante : la dose initiale est de 1 comprimé de 25 mg par jour, indépendamment des repas. On augmente la dose progresivement en surveilant les doses sériques de potasium, jusqu à finalement atteindre la dose cible de 50 mg/jour, quatre semaines plus tard. La kaliémie est évaluée, d abord chaque semaine pendant un mois, puis chaque mois pendant les six premiers mois et le traitement est suspendu en cas d hyperkaliémie (> 6mmol/l) puis repris à la dose de 25 mg tous les deux jours lorsque la kaliémie sera revenue à des doses acceptables (< 5mmol/l) 14. D autres effets secondaires (non hormonaux) tels que vertiges, hypotension, diarrhée, nausées ou divers troubles de la fonction rénale, peuvent apparaître. Une interaction très importante à signaler pour l oficine est cele avec le milepertuis qui fait baiser de 30% les concentrations plasmatiques de l INSPRA, impliquant une diminution de l eficacité du traitement. Le traitement de choix dans l insufisance cardiaque sévère reste donc l ALDACTONE, et rien ne justifie son remplacement par INSPRA 12. De par son eficacité moindre, l INSPRA serait réservé pour l instant éventuellement aux malades souffrant d insufisance cardiaque non sévère, après un infarctus du myocarde récent, et notamment lorsqu ils ont moins de 65 ans 11. Extrait de la LS : "Indiqué en complément à un traitement standard incluant les β-bloquants, pour réduire le risque de mortalité et de morbidité cardiovasculaires chez le patient stable présentant une dysfonction ventriculaire gauche (LVEF < 40%) et des signes cliniques d insufisance cardiaque après infarctus du myocarde récent". L INSPRA est actuelement encore à l étude dans le traitement de l hypertension. Ses effets semblent cependant difficiles à contrôler, car très variables selon les individus et également selon l ethnie de la personne (plus eficace chez les noirs que les blancs). Sa mise sur le marché en Suise pour l indication de l hypertension n est donc pas encore approuvée 13, contrairement aux USA où INSPRA est déjà commercialisé pour cette indication depuis 2003, seul ou en traitement combiné. INSPRA - A retenir pour le conseil : dérivé de l ALDACTONE (spironolactone) indiqué dans le traitement de l insufisance cardiaque non sévère faisant suite à un infarctus du myocarde récent (3 à 14 jours auparavant) s utilise toujours en complément d un traitement aux β-bloquants aucune étude n existe qui permete de comparer directement les deux médicaments fort risque d hyperkaliémie: à surveiller! son seul avantage est de poséder moins d efets secondaires hormonaux que l'aldostérone n est donc réelement indiqué qu en cas de mauvaise tolérance à l ALDACTONE 14 Compendium Suisse des Médicaments 2006, Documed SA Pharma-News page 7 Numéro 39, Novembre 2006

8 HEDRIN (diméthicone, cyclométhicone) Avec l augmentation de la résistance des poux aux insecticides les plus utilisés et efficaces, tels que LOXAZOL, PRIODERM et JACUTIN, le marché est submergé de traitements anti-poux sans insecticides dont HEDRIN est le dernier représentant 15. Il contient une association de deux siliconessous forme de solution : le cyclométhicone n est utilisé que comme excipient, car il se volatilise après application pour ne laisser que le diméthicone qui est censé étouffer les poux en les recouvrant 16. Les autres traitements sans insecticides et censés agir de façon mécanique sont PARANIX, YAPAPOU et LAUSWEG, qui ne nous ont pas convaincus (voir PN n 31 et 37). HEDRIN a été comparé à la substance pédiculicide phenothrine, un des insecticides les plus utilisés en Angletere contre les poux, avec une eficacité comparable d environ 70% et avec une incidence plus faible d efets secondaires iritants pour HEDRIN 17. Cette étude semblant bien menée, HEDRIN pourrait être une alternative lors de résistance aux traitements conventionnels. Mais la phenotrine n'existe pas chez nous et nous ne disposons pas de comparaison entre HEDRIN et les traitements disponibles en Suise HEDRIN s applique sur cheveux secs en recouvrant tout le cuir chevelu et en massant afin de répartir la solution de la racine jusqu aux pointes (cete précision du fabricant est un peu étonnante vu que les poux restent cantonnés sur le cuir chevelu!). Il faut laisser agir le produit au moins huit heures ou pendant toute la nuit, les cheveux séchant à l air. Après le temps de pose, il faut laver les cheveux avec un shampooing normal, bien les rincer puis les sécher. Ce traitement doit être renouvelé après 7 jours, comme pour la plupart des traitements anti-poux, afin d éliminer les poux isus des lentes qui auraient pu éclore pendant cete période 16. De par sa trèsbonne tolérance, selon le fabricant, HEDRIN peut s utiliser dès l âge de six mois ainsi que chez la femme enceinte et lors de l alaitement 16, mais l étude publiée ne fait pas mention de cela. Prudence, donc! Comme nous vous en avons parlé à plusieurs reprises dans le Pharma-News, les traitements de premier choix contre les poux restent pour l'instant les insecticides LOXAZOL (perméthrine), PRIODERM (malathion) et éventuellement JACUTIN (lindane). Lors d échec de ces traitements, un traitement mécanique peut être conseillé et parmi ceux commercialisés, HEDRIN semble le seul à avoir fait l objet d une étude clinique valable. HEDRIN - A retenir pour le conseil : lotion anti poux sans insecticide, à base de diméthicone utilisable dès 6 mois (avec prudence, selon nous) : application sur cheveux secs, laisser agir 8 heures ou toute la nuit et laver avec un shampooing normal; répéter l application après 7 jours peut être utilisé pendant la grosese et l alaitement, selon le fabricant alternative éventuelle aux pédiculicides de référence (LOXAZOL, PRIODERM et JACUTIN ) lors d échec du traitement 15 Martindale : The Complete Drug Reference, 34th edition 16 Documentation Mundipharma, "HEDRIN " 17 BMJ 2005 ; 330 ; Pharma-News page 8 Numéro 39, Novembre 2006

9 Pharmacovigilance CELEBREX : risque moindre d infarctus? Le CELEBREX (célécoxib) fait partie de la classe des coxibs, AINS qui ont beaucoup fait parler d eux à fin 2004 à cause du retrait du marché du VIOXX (rofécoxib). Le VIOXX a été retiré sur la base de données montrant une augmentation du risque d événements cardiovasculaires (infarctus du myocarde principalement) lors de son utilisation 18. Dans la foulée, le BEXTRA (valdécoxib) a vu son autorisation de commercialisation suspendue par Swissmedic pour la même raison 19 et il ne reste donc comme coxib sur le marché suisse que le CELEBREX. Diverses études avaient montré pour ce dernier un risque cardiovasculaire moindre que celui encouru sous VIOXX, parfois supérieur à celui sous AINS classiques et parfois similaire 20. CELEBREX renforce son marketing à la mi-2006 avec une information parlant d une méta-analyse (analyse faisant le point de la situation sur la base des études publiées) qui montre un risque d infarctus du myocarde bas 21. Qu en est-il réellement? Quelles conclusions en tirer? Pour aler plus loin Il s agit d une méta-analyse 22 qui prend en compte 16 études sur les AINS et les coxibs réalisées entre 1982 et 2004 (mais publiées entre 2000 et 2005) où étaient évoqués le risque d infarctus ou le risque de problème coronarien. Il faut savoir qu aucune de ces études n avait été réalisée afin de définir l ampleur de ce problème cardiovasculaire; il s agissait seulement d un des efets secondaires notifiés. Les conclusions de cete méta-analyse sont : une augmentation du risque d infarctus sous VIOXX et sous diclofénac, une légère tendance à une augmentation sous ibuprofène, pas d augmentation sous naproxène, ni célécoxib. Ces résultats sont encore afinés par les dernières publications 23 : confirmation de l augmentation de risque sous rofécoxib à toutes doses et dès la première utilisation, efet cardiotoxique moindre sous célécoxib, dose-dépendant (à 200 mg/j de célécoxib, le risque semble très bas, par contre à 400 mg/j le risque est fortement augmenté), effet cardiotoxique important sous diclofénac, aucun effet cardiotoxique sous naproxène, résultat peu clair pour l ibuprofène. Pour le CELEBREX, ces données confirment ce que l on supposait, mais pour le diclofénac, cela soulève beaucoup d interogations nécesitant absolument de nouveles études axées spécifiquement sur le risque cardiovasculaire 24. Autres points importants qui doivent être élucidés : quel impact peut avoir l utilisation de l aspirine cardio si ele est utilisée conjointement à ces AINS? Quele est l influence des autres facteurs de risques cardiovasculaires, tels tabagisme, BMI, infarctus du myocarde dans l anamnèse du patient? Quel estle risque d utilisation des AINS en OTC 23,24? Encadré bleu Résumons la situation : Les AINS sont utilisés depuis plus de 40 ans dans le traitement des douleurs. Leurs efets gastrotoxiques entraînent chaque année des complications d ulcère chez près de 1% des utilisateurs, provoquant même le décès de milliers de patients à travers le monde 24. Il semble prouvé que le rofécoxib (VIOXX ) ait augmenté le risque d infarctus du myocarde à toutes doses et dès le premier jour d utilisation et que d autres AINS puissent présenter ce même risque, mais à une fréquence nettement inférieure News release, 30 septembre 2004 : Merck announces voluntary worldwide withdrawal of VIOXX 19 Journal suisse de Pharmacie 2005 "Info. de Swissmedic" 2005; 15 : La Revue Prescrire 2005 ; 25 (263) : Lettre de Pfizer, juin Pharmacology &Toxicology 2006; 98: JAMA 2006, early release from 12 th September 24 The Lancet 2005; 365: Pharma-News page 9 Numéro 39, Novembre 2006

10 CELEBREX semble assez sûr à des doses faibles, mais le risque est augmenté à des doses > 200mg/j; cependant la marge d incertitude est encore importante aux doses faibles 23. Le doute subsiste aussi pour les autres AINS, principalement pour le diclofénac 23,24. Seul le naproxène (APRANAX, ALEVE, etc) n a pas montré qu il augmentait le risque de cardiotoxicité 23. Essayons malgré tout de tirer une conclusion (provisoire!). Tant que des études ne sont pas faites spécifiquement pour déterminer le risque cardiovasculaire encouru sous AINS, il est nécesaire de rester prudent, de préconiser l utilisation de la dose la plus base posible durant la période la plus courte posible de n importe quel AINS (y compris le CELEBREX ) 23. Pour l instant, CELEBREX n a toujours pas apporté la preuve véritable d une eficacité antalgique supérieure ni d efets cardiovasculaires et gastrotoxiques moindres que le naproxène ou l ibuprofène et comme son coût est plus important, il est préférable de ne pas l utiliser 23,25. Quel antalgique faut-il donc choisir? Le premier choix devrait toujours être le paracétamol à une dose sufisante (jusqu à 4 g/j). Mais il n est pas eficace chez tout le monde et parfois on recherche aussi une composante anti-inflammatoire. Malheureusement d après les dernières données, il n y a pas d AINS idéal! Il faut donc évaluer le risque de base du patient et choisir en fonction : En cas de risque d ulcère gastrique préférer les AINS peu gastrotoxiques, tel que l ibuprofène, par exemple. En cas de risque cardiovasculaire (personne avec anamnèse d infarctus, d angine de poitrine ou même hypertendue) renoncer au diclofénac en attendant de nouvelles études et privilégier le naproxène. Il est dificile de se prononcer sur l ibuprofène puisqu on n a pas de données cardiotoxiques fiables. Il est cependant préférable de ne pas le donner lorsque le patient est sous aspirine cardio. CELEBREX : risque moindre d infarctus? - A retenir pour le conseil : l afaire VIOXX a entraîné une prise de conscience des risques cardiovasculaires des AINS le CELEBREX semble entraîner peu de problèmes cardiovasculaires à des doses faibles et plus à des doses de plus de 200 mg/j, mais une incertitude demeure dans ces résultats la prudence reste de mise avec tous les AINS, y compris CELEBREX, jusqu à ce quede nouvelles études soient faites spécifiquement pour éclaircir le risque d infarctus sous AINS privilégier le paracétamol chaque fois que c est posible! 25 La Revue Prescrire 2005 ; 25 (263) : Pharma-News page 10 Numéro 39, Novembre 2006

11 Pour en savoir plus... La boulimie Les troubles du comportement alimentaire (boulimie, hyperphagie boulimique [boulimie non suivie de comportements compensatoires] anorexie) touchent 1 à 2% de la population féminine entre 15 et 45 ans 26. Ce sont des conduites de dépendance : le malade est dépendant de sa maladie comme d'autres le sont d'une substance (alcool, tabac, médicaments, drogues, etc). Si ces maladies touchent surtout les femmes, les hommes ne sont pas épargnés. On estime qu'ils représentent 10 à 15% de l'ensemble des personnes concernées par un trouble alimentaire 27. La boulimie atteint environ 4% de la population féminine adolescente. Sa prévalence serait en augmentation selon une étude effectuée, entre autres, à Lausanne. Les personnes qui en souffrent sont sujettes à au moins deux crises alimentaires par semaine pendant au moins trois mois de suite. Ces crises se définissent par une consommation très rapide de nourriture, souvent hypercalorique, accompagnée d'un sentiment de perte de contrôle. Elles sont suivies de recours à des stratagèmes en vue de réduire les conséquences des crises sur le poids (vomissements, laxatifs, lavements, diurétiques, jeûnes, exercices intenses, coupe-faims). Le poids et la silhouette de la malade déterminent fortement son humeur 31. L évolution de la maladie, souvent parsemée de rechutes, est mal connue à long terme. Environ un patient sur cinq se plaint encore de boulimie après 5 à 10 ans 28. Le diagnostic de la boulimie se fonde sur l'observation des différents symptômes comportementaux cités ci-dessus (pulsions alimentaires, vomissements, etc), ainsi que sur l'observation de symptômes psychologiques (état dépressif, manque de confiance en soi, sentiment de honte, etc) et physiologiques (gonflement des glandes salivaires près de la mâchoire) 26. Il n'y a pas de relation de cause à effet systématique entre boulimie et obésité. Seulement 50% des obèses ont des comportements compulsifs (irrépressibles) et tous les boulimiques ne sont pas obèses 26. Les causes de la boulimie sont loin d'être évidentes et souvent très variées (génétique?, contexte familial, histoire personnelle, environnement social et culturel). Contrairement à l'anorexie, la boulimie peut passer longtemps inaperçue et l'entourage des malades met souvent du temps, parfois des années, à découvrir le mal dont souffre l'un des leurs. Le malade, du fait du maintien d'un poids normal, donne à penser que tout va bien 26. Les conséquences de la maladie se situent également sur différents niveaux, tels que psychologiques (angoisse, dépression, etc.), sociaux (isolement, relation difficile avec le sexe opposé) et physiques. Ainsi les vomissements volontaires et l'absorption de laxatifs destinés à empêcher la prise pondérale, sont responsables notamment de : pertes dentaires (lésions de l'émail, plaies des gencives) troubles du métabolisme (perte de potassium et de magnésium provoquant crampes, troubles du rythme cardiaque, etc) troubles au niveau de l'œsophage, de l'estomac, des intestins fatigue, oedèmes, essoufflements 26 (site de la clinique de la Métairie, Nyon) La Revue Prescrire, septembre 2006, 275, 602 Pharma-News page 11 Numéro 39, Novembre 2006

12 De plus, les conséquences économiques de la maladie ne sont pas non plus à négliger. Le malade peut dépenser des sommes astronomiques pour se procurer sa nourriture, allant jusqu'à s'endetter 26. Traitements Différentes approches à visée thérapeutique ont été évaluées dont la thérapie cognitivocomportementale (TCC), la pharmacothérapie, voire leur association, et l'auto-traitement avec Internet ("self-helps"). Encadré La thérapie cognitivo-comportementale est à l'heure actuelle l'approche psychothérapeutique la plus efficace. Elle consiste à 29 : a) organiser l'horaire des repas b) identifier les déclencheurs des crises c) découvrir et appliquer des stratégies pour les contrôler d) donner des conseils nutritionnels e) modifier les pensées qui sont à l'origine du trouble f) apprendre à affronter et à résoudre les problèmes, à augmenter l'estime de soi g) s'affirmer dans les situations interpersonnelles Quand elle est réalisable (accessible en temps, lieu et coût), la TCC est le seul traitement symptomatique dont la balance bénéfices-risques est favorable à long terme 28. La thérapie cognitivo-comportementale (TTC) 30 La thérapie cognitivo-comportementale a pour but de modifier un comportement qui gâche la vie d'une personne (elle ne vise donc pas à modifier en profondeur l'ensemble d'une personnalité). Elle agit sur deux pôles complémentaires : le comportement et les processus de la pensée (cognition). La thérapie cognitivo-comportementale part du principe que les comportements que l'on souhaite éliminer ont été appris et que ce qui a été appris peut-être défait. Ainsi, on substitue à un apprentissage précédent défectueux un nouvel apprentissage mieux adapté. Le malade est accompagné par un thérapeute au cours de séances individuelles ou en groupe. Le travail se poursuit ensuite dans des exercices quotidiens solitaires. Les indications principales de la thérapie cognitivocomportementale sont: les troubles anxieux les phobies toutes les affections liées au stress la boulimie, les troubles sexuels et les problèmes de couple 2. La pharmacothérapie (essentiellement des antidépresseurs) à elle seule donne peu de résultats à long terme. Globalement, les antidépresseurs (TRYPTIZOL, TOFRANIL, FLUCTINE, TOLVON, DEROXAT ) semblent avoir une efficacité modeste, sans grande différence entre eux. Certains essais sont en faveur de la fluoxétine (FLUCTINE et génériques), à raison de 60 mg par jour, pour un effet modéré sur les vomissements qui ne persiste pas au-delà de 3 mois de traitement (2 à 4 vomissements en moins par semaine) 28. Dans certains cas, les antidépresseurs sont associés à une psychothérapie. En effet, les patientes présentent souvent une anxiété importante et un état dépressif conjointement aux troubles du comportement alimentaire 29. Remarquons cependant que les patientes susceptibles d'être traitées par antidépresseurs pour boulimie sont souvent des adolescentes. Or dans cette tranche d'âge, ces antidépresseurs augmentent le risque de suicide La Revue médicale suisse, 5 février Pharma-News page 12 Numéro 39, Novembre 2006

13 3. Face à la demande croissante de demandes de prise en charge ambulatoire de la boulimie, différentes pistes ont été explorées pour offrir une solution au manque fréquent de psychothérapeutes disponibles. Ainsi, un guide d'auto-traitement implanté sur Internet a été développé par l'unité de psychiatrie du HUG. Durant la période de traitement, les participantes tiennent un carnet alimentaire quotidien où elles indiquent si elles ont pris les repas et si elles ont eu des crises de boulimie. Elles ont également des exercices à faire. Le programme effectue un feedback automatique. Les malades sont en contact avec un coach, c'est-à-dire un psychiatre ou un psychologue qui effectue des évaluations. Le contact est assuré par un échange d' s hebdomadaires. Ce guide est disponible en accès sécurisé et garantit l'anonymat et la confidentialité des participants. La méthode est actuellement en cours d'évaluation et les premiers résultats sont très encourageants 31. Pour le moment, une personne qui serait intéressée à suivre cet auto-traitement sur Internet, pourrait le faire soit en s'adressant directement au HUG (Genève) ou à l'ipvr (institutions psychiatriques du Valais romand), soit en sollicitant un médecin ou un psychologue qui prendra contact avec l'une de ces institutions. L'auto-traitement n'est pas en libre accès online. La boulimie - A retenir pour le conseil : la boulimie est un trouble du comportement alimentaire touchant 4% de la population féminine jeune le diagnostic est fondé sur des critères comportementaux, psychologiques et physiologiques elle est caractérisée par l'ingestion d'une grande quantité de nourriture suivie de recours à des stratagèmes en vue de réduire les conséquences des crises sur le poids la TCC est le traitement présentant le meilleur rapport bénéfices-risques à l'heure actuelle, mais il existe aussi un guide d'auto-traitement sur Internet qui peut être utile 31 La Revue médicale suisse, 2 février 2005 Pharma-News page 13 Numéro 39, Novembre 2006

14 En bref SIMILASAN SIMILASAN gouttes pour les oreilles existe encore en flacon multidoses, mais plus en flacons monodoses. Cette décision fait visiblement suite à un important retrait du marché des monodoses pour les oreilles datant du printemps dernier. EFUDIX Désormais, cette crème destinée à empêcher la prolifération des cellules de la peau dans diverses afections est accompagnée de doigtiers en latex pour l application. Ceci permet donc d éviter le contact de la peau saine des doigts avec la crème et une éventuele action systémique du principe actif. Les emballages ont donc quasiment quadruplé de volume, puisqu ils contiennent 50 doigtiers. SIMCORA 60 mg Ce nouveau dosage vient compléter la gamme de ce générique du ZOCOR, une statine destinée au traitement de l hypercholestérolémie. A noter que Sandoz est la seule firme à avoir un dosage à 60 mg de simvastatine. Un complément de gamme assez logique et plutôt bienvenu pour éviter de passer directement de 40 à 80 mg lors de mauvaise réponse aux traitements de 20 ou 40 mg. CLAROMYCINE Ce générique (de la firme Spirig) du KLACID existe désormais aussi sous forme de suspension (générique du KLACIPED donc) pour enfants, tout comme d autres génériques (Mepha, Sandoz, p.ex). On trouve donc les dosages à 125 mg/ml et 250 mg/ml. La suspension une fois reconstituée se conserve à température ambiante durant 14 jours. Note de l'éditeur Les avis exprimés dans le Pharma-News reflètent l'opinion de leurs auteurs en fonction des données disponibles au moment de la rédaction et n'engagent en aucune manière le CAP. Pharma-News page 14 Numéro 39, Novembre 2006