Comment les soigner? Troubles mentaux. Douleur Faut-il souffrir pour guérir? Geneviève Fioraso Pourquoi des Assises nationales?

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1 Le magazine de l Institut national de la santé et de la recherche médicale Douleur Faut-il souffrir pour guérir? Rythmes scolaires Pour ou contre le changement? Geneviève Fioraso Pourquoi des Assises nationales? Troubles mentaux Comment les soigner?

2 Photo : Jacques HONVAULT - jacqueshonvault.com / Création graphique : Marianne T. / Pariscience festival international du film scientifique 8 E EDITION. DU 4 AU 9 OCTOBRE Jardin des Plantes Muséum national d Histoire naturelle Entrée gratuite Réservation conseillée sur Six jours de projections, de débats, de rencontres et de découvertes... pour le grand public et les scolaires. Six prix décernés, dont le Prix Pierre-Gilles de Gennes doté par le CNRS, remis au film qui valorise le mieux la recherche et la diffusion des connaissances. Des films en compétition, un hommage à Albert Jacquard, des séances spéciales («L eau, l or bleu»,«science et racisme» )... FrAnçoIS GUénEt/InSErM «Sommes-nous tous fous?» Sous ses airs de provocation, cette question fait régulièrement la «Une» des journaux, données à l'appui : une personne sur 3 souffre d'un trouble mental en Europe, une sur 5 dans le monde Mais que signifient ces chiffres? Quelle maladie prennent-ils réellement en compte? À partir de quand peut-on se considérer comme malade? Et qu'est-ce qui détermine un tel diagnostic? Des questions que nous sommes en droit de nous poser. Mais l'interrogation primordiale n'est-elle pas : comment prendre en charge au mieux la souffrance des patients? Dans le «Grand Angle» de ce numéro, Science & Santé s'efforce d'y répondre, en s'appuyant sur le travail des équipes de recherche. Depuis la définition de ce qu'est un trouble mental jusqu'aux dernières thérapies innovantes, en passant par l'étude des facteurs de risque, les chercheurs de l'inserm nous éclairent sur ces maladies qui touchent notre psychisme, avec, en toile de fond, des enjeux de santé publique considérables. La prise en charge spécifique des adolescents est plus particulièrement mise en lumière, une population jugée sensible, à un âge déterminant pour l'avenir. Car la société ne peut laisser au bord de la route ceux qui la feront demain. Yann Cornillier Rédacteur en chef SOMMAIRE à la une 4 Douleur Faut-il souffrir pour guérir? Découvertes 6 Infarctus du myocarde Magnétiser pour régénérer 8 Épidémies animales À la poursuite des fermes sentinelles 10 Rééducation fonctionnelle Des robots au lit du patient têtes chercheuses 12 Emmanuelle Rial-Sebbag Droit de recherche regards sur le MonDe 15 Alzheimer Un prion responsable de la maladie cliniquement vôtre 16 Surdité Des robots pour l oreille Grand angle 20 Troubles mentaux Comment les soigner? MéDecine Générale 34 Automédication Y aller par quatre chemins entreprendre 38 Inserm Transfert Initiative Le capital-risque au service des biotechs opinions 40 École Pour ou contre le changement de rythme? stratégies 42 Enseignement supérieur et recherche Entretien avec Geneviève Fioraso 44 Soutien à la recherche La Fondation Pfizer s engage pour la santé des jeunes 45 Site Internet Un bottin de la recherche en médecine générale Bloc-notes 46 Les bandits de l art N 10 l septembre - octobre 2012 Le magazine de l Institut national de la santé et de la recherche médicale Douleur Faut-il souffrir pour guérir? Rythmes scolaires Pour ou contre le changement? Troubles mentaux Geneviève Fioraso Pourquoi des Assises nationales? Comment les soigner? SEptEMbrE - octobre 2012 n 10 3

3 infos patrick ALLArD/rEA à la une Découvertes têtes chercheuses regards sur le monde cliniquement vôtre grand angle médecine générale entreprendre opinions stratégies Bloc-notes DOulEuR Faut-il souffrir pour guérir? Les maladies peuvent faire mal, leurs traitements aussi. Certaines douleurs persistent et peuvent considérablement altérer la qualité de vie. Les chercheurs de l'inserm se mobilisent pour que la guérison soit indolore. Voir la conférence Santé en questions, p novembre 2012 à lille 12 e congrès de la Société française d'étude et de traitement de la douleur 8 le-congres D es champs de pavots à opium dans le Val de Loire, en Champagne-Ardenne? À qui donc la France, le troisième producteur mondial en 2010 selon l Organe international de contrôle des stupéfiants, destine-t-elle le fruit de leur culture? Aux hôpitaux français, mais aussi étrangers : car aujourd'hui, difficile de se passer de la précieuse morphine pour calmer les douleurs au cours des soins médicaux, notamment après une opération. Aiguës, ces souffrances postopératoires disparaissent généralement au bout de quelques jours, une fois la plaie cicatrisée et leur souvenir atténué. Mais certaines persistent. D autres peuvent apparaître des semaines, voire des mois après l intervention. Rebelles à la morphine, Certains traitements anticancéreux peuvent être source de douleurs. MEnDIL / bsip Une pompe à morphine (salle de réveil) elles peuvent provenir, non pas de récepteurs à la douleur trop stimulés, mais de nerfs directement endommagés qui se mettent à «dérailler». On parle alors de neuropathie. En France, ce type de douleurs post-opératoires représenterait environ 25 % des motifs de consultation dans les centres anti-douleurs. l après-chirurgie Car malgré la compétence des chirurgiens, certains actes entraînent des dommages collatéraux : bien que rarement coupés, les nerfs sont parfois écrasés, étirés. «Or ceux-ci ne se réparent pas aussi bien que la peau. Après une lésion, certains ne vont plus fonctionner normalement et transmettre des messages erronés», explique Christian Dualé *, médecin anesthésiste au CHU de Clermont- Ferrand. Les symptômes sont alors différents et variés : une sensibilité à la chaleur, aux caresses... Parfois, ce sont plus des sensations «bizarres» que des douleurs : comme ces picotements ou engourdissements au niveau du bras que certaines patientes éprouvent après une chirurgie du cancer du sein. «Plus le délabrement tissulaire est grand, plus le risque de créer des lésions est important», indique le chercheur. Pas étonnant que la thoracotomie, qui consiste à ouvrir le thorax pour, par exemple, enlever des tumeurs au niveau des poumons, soit l un à la une ZEpHYr/SpL/pHAnIE des actes les plus pourvoyeurs de neuropathie, par atteinte de nerfs intercostaux. «Un tiers des patients qui subissent cette opération vont en développer une. Beaucoup vont guérir naturellement, mais 5 à 10 % gardent des douleurs chroniques, au-delà d'un an», précise Christian Dualé dont l équipe vient de terminer une vaste enquête épidémiologique auprès de patients opérés dans 40 cliniques et hôpitaux français (étude Edonis). En cours de publication, leurs résultats permettront de hiérarchiser, pour la première fois, les neuropathies induites dans les six mois qui suivent 10 types d interventions (mastectomie, césarienne, arthroscopie du genou...). Mais Christian Dualé a déjà la tête tournée vers une nouvelle cohorte qui permettra de tester des traitements pour prévenir les neuropathies induites par la thoracotomie (projet NITT). une sensibilité gênante Outre la chirurgie, certaines chimiothérapies peuvent aussi entraîner des neuropathies. «C est spécifique à certains types d anticancéreux comme les taxanes utilisés pour traiter les cancers du sein, ou les sels de platine pour les cancers digestifs et pulmonaires», souligne David Balayssac * du laboratoire de toxicologie à la faculté de pharmacie de Clermont-Ferrand. Le cas de l oxaliplatine, le traitement de base du cancer colorectal avancé, est le plus frappant. «Plus de 90 % des patients montrent une sensibilité au froid dans les 24 heures qui suivent l'administration, ce qui déclenche des sensations désagréables, notamment au niveau des mains lorsqu ils touchent des objets froids.» Résultat : impossible d ouvrir le frigo sans mettre des gants, de se promener au rayon frais des supermarchés... Anodin? Loin de là! Les oncologues sont parfois contraints de diminuer voire d'arrêter les chimiothérapies pour ne pas laisser de séquelles irrémédiables ni altérer la qualité de vie des malades. En effet, cure après cure, les troubles de la sensibilité s installent. «Pour 20 à 30 % des patients, ces troubles deviennent chroniques. Et certains d'entre eux conservent une hypersensibilité même deux ans après la dernière cure», précise le chercheur. Pour pallier ces effets indésirables, l équipe clermontoise travaille sur des souris et des rats qui, tout comme l homme, développent une hypersensibilité au froid lorsqu ils reçoivent une injection d oxaliplatine. En 2011, elle a montré la sur-expression de canaux ioniques (L) de type excitateur par les neurones impli qués et qu'une molécule déjà commercialisée contre l angine de poitrine, l ivabradine, permettait de les bloquer. «Nous préparons actuellement un premier protocole clinique qui permettra d'évaluer l'efficacité et la sécurité de son emploi chez des patients», annonce David Balayssac. L étude devrait commencer courant Un essai plus original sera alors déjà en cours. «Avant la fin de l année, nous allons tester l effet d un régime alimentaire sans polyamine, ces composés organiques que l on trouve dans pratiquement tous les aliments, mais surtout dans les abats, les vieux fromages, la ratatouille. Chez le rat, nous avons montré qu il prévenait la neuropathie induite par l oxaliplatine, certainement via un effet sur l'activité de récepteurs neuronaux de la moelle épinière», explique-t-il. Les chercheurs se mobilisent donc pour que guérir ne soit plus forcément synonyme de souffrir. De réels espoirs pour la qualité de vie des patients. n Gaëlle Lahoreau 17 octobre 2012 Journée mondiale migraines : l'engrenage infernal La migraine est un calvaire pour près de 7 millions de Français (voir S&S n 5 p. 36). Pour atténuer leur douleur, certains patients augmentent d eux-mêmes la prise de médicaments légers (aspirine, paracétamol), plus forts (opioïdes) ou spécifiques (triptans). Sauf que cette surconsommation peut avoir un effet pervers : rendre les migraines de plus en plus fréquentes, voire quotidiennes. Comment expliquer ce cercle vicieux? Difficile à dire tant les molécules anti-douleurs impliquées sont différentes. «Ces migraines par abus médicamenteux sont insuffisamment connues du grand public mais aussi des médecins et pharmaciens, pointe Michel Lantéri-Minet *, neurologue à l'hôpital de Nice. Pourtant elles touchent un patient migraineux sur 5 et représentent 2 milliards d euros de dépenses de santé par an. De plus, cette surconsommation expose les patients à des risques : cognitifs pour les opioïdes, vasoconstricteurs dans le cas des triptans...» Pour les sujets les plus dépendants, le traitement passe alors par un véritable sevrage en hôpital. Mais quel médicament prescrire alors comme traitement de fond? Les médecins semblent actuellement désemparés devant ce vide thérapeutique. La pompe à morphine (en orange), implantée sous la peau du patient, permet d en délivrer directement de petites doses. Une céphalée aiguë nécessite une prise en charge à l hôpital. contre la douleur LCanaux ioniques Ils permettent le passage des ions à travers la membrane cellulaire des neurones et rendent possible la transmission de l influx nerveux. christian Dualé : CIC 501 Inserm/ UdA/CHU/CJP, Neurosciences, oncologie adulte et pédiatrique, vaccinologie, ophtalmologie, CHU de Clermont-Ferrand David Balayssac, Michel lantéri-minet : unité 1107 Inserm/Université d Auvergne, Neuro-DOL V. Guastella et al. Pain, janvier 2011 ;152 (1) : C. Dualé et al. Clin J Pain, juillet-août 2011 ; 27 (6) : D. Balayssac et al. Expert Opin Drug Saf, mai 2011 ; 10 (3) : J. Descoeur et al. EMBO Mol Med, mai 2011 ; 3 (5) : F. Radat et al. Headache, juillet 2008 ; 48 (7) : F. Radat et M. Lantéri-Minet Headache, novembre 2010 ; 50 (10) : FrAnçoIS GUénEt/InSErM 4 n 10 SEptEMbrE - octobre 2012 SEptEMbrE - octobre 2012 n 10 5

4 à la une Découvertes têtes chercheuses regards sur le monde cliniquement vôtre grand angle médecine générale entreprendre opinions stratégies Bloc-notes Découvertes InfARctuS Du MyOcARDE Magnétiser pour régénérer Les cellules souches permettent désormais de régénérer un cœur endommagé. Encore faut-il qu elles arrivent à bon port. Pour y parvenir, les chercheurs proposent de les magnétiser et de les guider, jusqu à leur cible, avec un aimant. L Infarctus du myocarde La «crise cardiaque» est caractérisée par la mort de cellules sur une zone plus ou moins étendue du muscle cardiaque. L Ischémie des membres Obstruction de l artère irriguant le membre en question et entraînant sa nécrose. A ujourd hui, la thérapie cellulaire cardiaque représente une alternative prometteuse à la transplantation. En effet, l injection de progéniteurs - cellules à un stade très primitif de leur développement - peut contribuer à une régénération du muscle cardiaque endommagé après un infarctus. Problème : seul un petit nombre des cellules injectées atteint le site à réparer. Le reste passe dans la circulation sanguine et est principalement retenu dans le foie ou dans les poumons. Pour y remédier, les équipes d Olivier Clément * et de Philippe Ménasché *, à l Hôpital européen Georges-Pompidou, ont utilisé une technique innovante, la vectorisation magnétique. Son principe : incuber des EPO l'hormone qui protège les muscles L EPO, ou érythropoïétine, est bien connue pour améliorer les performances sportives des athlètes! Ce facteur de croissance des précurseurs des globules rouges agit en augmentant la capacité de transport de l'oxygène par le sang et donc la consommation maximale d'oxygène. Une étude récente montre que cette hormone «médiatique» a plus d'un mode d'action dans son sac. Chez des souris soumises à un exercice physique (elles courent, elles courent ), Laurence Mille-Hamard *, Éric Barrey * et leurs collègues ont mis en évidence une action directe de l'epo sur les muscles squelettiques. Ces derniers expriment alors un gène codant pour un récepteur de l'hormone. Ainsi, pendant l'exercice, l'epo exerce un rôle protecteur en empêchant la lyse musculaire et le stress oxydant. Cette découverte ouvre des perspectives nouvelles pour le traitement symptomatique des myopathies liées à l'exercice. N. B. laurence Mille-hamard : unité 902 Inserm/Université d'evry-val d'essonne, Unité de biologie intégrative des adaptations à l'exercice éric Barrey : unité 902 inserm/université d'evry-val d'essonne, umr 1313 inra/agroparistech Laurence Mille-Hamard et al. BMC Medical Genomics, 29 juin 2012 ; 5 (1) : 29 LAborAtoIrE DE recherche En IMAGErIE UMr InSErM 970, Et LAborAtoIrE MSC UMr CnrS 7057 L endocytose de nanoparticules de fer (taches foncées) permet de magnétiser des cellules. Dix jours après l endocytose (en bas), le taux de particules par cellule a diminué. progéniteurs dérivés de cellules de sang de cordon ombilical avec des nanoparticules de fer chargées négativement. «Les interactions électrostatiques engendrées à la surface des cellules chargées positivement permettent leur fixation sur la membrane puis leur endocytose - mécanisme par lequel la membrane d une cellule vient envelopper et absorber une particule», explique Olivier Clément, le radiologue de l équipe. Il est alors possible de diriger ces progéniteurs ainsi magnétisés vers leur cible avec un simple aimant. Modélisation de l érythropoïétine LAGUnA DESIGn/SpL/pHAnIE À partir de là, les chercheurs ont tenté de réparer le cœur de rats victimes d un infarctus du myocarde (L). Ils ont injecté les cellules magnétisées dans les artères coronaires qui irriguent le muscle cardiaque. Puis ils ont placé sur le thorax de l animal un aimant qui a attiré les cellules dans la zone lésée. Grâce à l imagerie par résonance magnétique capable de détecter les signaux émis L intérêt de la vectorisation magnétique pour la thérapie cellulaire cardiaque est démontré par les nanoparticules de fer, les chercheurs ont pu suivre le déplacement des progéniteurs et constater que la quantité de cellules qui atteint le site à régénérer était plus importante qu avec la même injection sans vectorisation. «Nos travaux ont permis de valider la preuve de concept et de démontrer l intérêt de la vectorisation magnétique pour la thérapie cellulaire cardiaque, observe Philippe Ménasché. Sa facilité d utilisation et son suivi par IRM en font par ailleurs une technique applicable à tous les types cellulaires.» Des essais portant sur d autres maladies, comme l ischémie des membres (L), auxquels participe Olivier Clément, sont en cours. Reste une question importante : l introduction de ces nano-aimants dans l organisme n est-elle pas un danger pour la santé? Des études ont montré qu il n en était rien puisqu ils finissent par être dégradés. En effet, au cours des divisions cellulaires successives, les particules sont dispersées entre les cellules filles. Par ailleurs, le fer est métabolisé et donc assimilé par l organisme. La vectorisation magnétique a décidément tout pour plaire et un bel avenir devant elle! n Fanny Pijaudier-Cabot olivier clément : unité 970 Inserm/Université Paris-Descartes, Paris-Centre de recherche cardiovasculaire (PARCC), Laboratoire de recherche en imagerie philippe Ménasché : service de Chirurgie cardio-vasculaire, Hôpital européen Georges-Pompidou et unité 633 inserm/université paris-descartes, thérapie cellulaire en pathologie cardiovasculaire La formation de nouveaux vaisseaux sanguins (en vert), ici étudiée chez la souris, est difficile à déclencher. HépaTiTe c un nouveau mécanisme de résistance du virus élucidé ingénierie tissulaire La géométrie à la rescousse L'angiogenèse est la formation de nouveaux vaisseaux sanguins à partir de vaisseaux pré-existants. Elle joue un rôle fondamental dans le développement embryonnaire mais également dans de nombreuses Pour l heure, aucun vaccin contre le virus de l hépatite C (VHC) n est disponible. Les travaux de Thomas Baumert * et ses collaborateurs de l unité Interactions virus-hôte et maladies hépatiques pourraient changer la donne. Les chercheurs ont analysé la réaction du VHC chez un patient bénéficiant d une greffe hépatique. Et ils ont découvert la présence de mutations H Quesaco? comme hadronthérapie C'est une technique innovante de radiothérapie utilisée en traitement contre le cancer. Tandis que la radiothérapie classique fait appel principalement aux rayons X, l'hadronthérapie se sert d'un autre type de particules pour éliminer les tumeurs : les hadrons, qu'il s'agisse de protons ou d'ions carbone. Alors que la protonthérapie se pratique déjà en France dans les centres d'orsay (Institut Curie) et de Nice (Centre Antoine-Lacassagne), le premier centre - appelé ETOILE - d'hadronthérapie par ions carbone devrait voir le jour en 2016 à Lyon. La technique utilisée permettra de concentrer la dose d'irradiation sur le volume tumoral tout en ayant un effet destructeur plus fort sur les cellules cancéreuses. À terme, ce nouveau centre soignera personnes par an souffrant d'une tumeur cancéreuse radiorésistante et inopérable. En avril 2012, le projet France HADRON auquel appartient ETOILE a obtenu le label Investissement d Avenir et un financement de 15 M. Le programme scientifique sera assuré par des équipes de l Inserm, du CNRS, du CEA, de l IRSN et des universités françaises. J. C. 8 pathologies. Elle est généralement déclenchée par des facteurs de croissance. On peut la provoquer de façon artificielle mais le procédé est coûteux et entraîne de nombreux effets secondaires. Des chercheurs de au sein de l enveloppe virale. Cellesci joueraient un double rôle pour le virus : elles modifient les interactions avec certains récepteurs de la cellulehôte - étape précoce de l infection - et permettent simultanément au virus d échapper aux anticorps neutralisants. Cette compréhension du mécanisme l'unité Bioingénierie tissulaire (Biotis) * ont réussi à la déclencher grâce à des motifs peptidiques géométriques greffés sur des surfaces polymères, sans intervention de facteurs de croissance. moléculaire de résistance laisse entrevoir de nouvelles approches thérapeutiques de l hépatite C, cause majeure de cirrhose et de cancer du foie. M. B. thomas Baumert : UMR S748 Inserm/Université de Strasbourg I. Fofana et al. Gastroenterology, juillet 2012 ; 143 (1) : Ces résultats pourraient avoir des répercussions exceptionnelles pour la fabrication et la régénération de tissus vascularisés. N. B. Unité 1026 Inserm/Université Bordeaux Segalen Y. Lei et al. PLoS One, 19 juillet 2012 ; 7(7) : e n 10 SEptEMbrE - octobre 2012 SEptEMbrE - octobre 2012 n 10 7 InSErM/UJF/CEA Image de synthèse du virus de l hépatite C russell kightley/spl/phanie

5 Découvertes Découvertes biosphoto / CLAUDIUS thiriet D un point de vue économique, les épidémies animales coûtent bien sûr très chères : celle de la fièvre aphteuse en 2001 a coûté près de 8 millions de livres au Royaume-Uni et la peste porcine en 2006 près de 60 millions d euros à l Allemagne. Mais le plus inquiétant est qu elles constituent de véritables fléaux pour l homme. «Plus de la moitié des virus humains proviennent des animaux», souligne Vittoria Colizza *, chercheuse à l unité Inserm Épidémiologie, systèmes d information, modélisation. Comment s en protéger? La clé est d étudier les mouvements des animaux pour détecter rapidement et précisément les épidémies, afin de limiter leur propagation. C est pourquoi l équipe de Vittoria Colizza s est intéressée au transport routier des bovins en Italie au cours de l année Aucune étude n avait considéré précédemment les réseaux de mouvements des animaux sous l angle dynamique, évoluant avec le temps. À partir des données récoltées, les chercheurs ont construit une représentation de ces trajets dans le temps et l espace. Ils ont ensuite réalisé des simulations sur ordinateur afin d observer les différentes possibilités de diffusion d une infection animale chez les bovins. Résultat : des chemins préférentiels de propagation de l épidémie se sont dessinés, révélant que certaines fermes italiennes étaient bien plus touchées, au moins 10 fois plus, que d autres. «Nous les avons surnommées fermes sentinelles, car elles ont une haute probabilité d être infectées quelle que soit la maladie, précise Vittoria Colizza. Ces résultats diffèrent largement de ceux obtenus avec l approche statique des réseaux qui n avaient pas identifié ces différents lieux.» L objectif serait alors de renforcer les mesures de surveillance et de contrôle autour de cette cinquantaine de sentinelles au lieu des centaines de milliers de fermes présentes en Italie. La diffusion des maladies animales serait limitée temporellement et géographiquement de façon bien plus efficace. De nombreux défis restent toutefois à relever afin d optimiser les mesures de prévention des épidémies. «Nous sommes en train de regarder si les résultats obtenus sur plusieurs années consécutives en Italie sont stables en comparaison de ceux de l année 2007, confie Vittoria EpIDEMIES AnIMAlES À la poursuite des fermes sentinelles Les épidémies qui touchent le bétail sont une des principales sources de maladies infectieuses pour l homme. Comment nous en prévenir? Un nouveau modèle de propagation vient d être mis au point pour un meilleur contrôle. Plus de la moitié des virus humains proviennent des animaux vittoria colizza : unité 707 Inserm/ Université Pierre-et-Marie-Curie P. Bajardi et al. Journal of the Royal Society, 22 juin 2012 (en ligne) doi: /rsif Sur cette carte de l Italie, chaque couleur correspond à un groupe de fermes dans lequel les épidémies se propagent selon le même scénario. Colizza. Par ailleurs, nous étudions également les chemins d animaux dans d autres pays, comme la France et la Suède. Nous pourrions avoir des surprises puisque la population suédoise est dispersée dans le pays. Du coup, il serait possible que les mouvements d animaux suivent d autres réseaux, maritimes par exemple. Les transports d animaux étant différents selon la topographie des pays, les lieux avec une haute probabilité d infection pourraient donc être très divers et surtout propres à chaque territoire.» À terme, il faudrait mener des études complémentaires sur l ensemble du continent européen, ce qui permettrait aux autorités sanitaires d avoir une vision globale et un meilleur contrôle de la propagation de ces épidémies animales. «Mais, pour cela, il va falloir régler les problèmes d accessibilité des données, souvent limitée pour des raisons politiques, commerciales et administratives», annonce d ores et déjà l épidémiologiste. n Jimmy Pophin p.bajardi, A.bArrAt, L.SAvInI AnD v.colizza M. LoUrEIro/LAborAtoIrE D'IMAGErIE Et DE neurosciences CoGnItIvES, UMr 7237, CnrS/ UnIvErSIté DE StrASboUrG. apprentissage C est la rentrée... Petite sélection des travaux les plus récents des chercheurs de l'inserm sur l apprentissage et la mémoire. À lire tout de suite ou à glisser dans le cartable! Lésion des noyaux reuniens et rhomboïde du thalamus chez le rat Deux nouveaux piliers de la mémoire durable Pour se souvenir durablement d un apprentissage, il faut le consolider, ce qui implique un échange bidirectionnel d informations entre deux structures cérébrales, l hippocampe et le néo cortex (en particulier le cortex préfrontal). Autant la communication du premier vers le second est directe, autant l échange dans l autre sens est indirect et implique un relais thalamique constitué de deux petits noyaux appelés rhomboïde et reuniens. Anne Pereira *, chargée de recherche Inserm, et ses collègues viennent de montrer, chez l animal, que ces deux noyaux sont essentiels à la formation d un souvenir durable. En effet, des rats lésés de façon sélective à leur niveau sont capables d apprendre l emplacement d un refuge invisible dans un bassin aquatique et de s en souvenir jusqu à 5 jours après l apprentissage. Mais 25 jours plus tard, ils l ont oublié, contrairement aux rats ayant un cerveau intact. Au-delà de la démonstration du rôle particulier de ces deux noyaux dans la consolidation à long terme des souvenirs, ces résultats contribuent à mieux comprendre certaines formes d amnésies liées à des atteintes du thalamus. J. P. anne pereira : UMR 7237 CNRS/Université Strasbourg 1 Louis Pasteur, Laboratoire d imagerie et de neurosciences cognitives M. Loureiro et al. Journal of neuroscience, 18 juillet 2012 ; 32 (29) : Pour assurer leur rôle de communication, les neurones disposent d'un système complexe à base de récepteurs, activés par des molécules appelées neurotransmetteurs. Le point de contact entre deux neurones, la synapse, est le lieu où s'effectue la plus grande partie des échanges d'informations. Les travaux de l'équipe de Stéphane Oliet *, au Neurocentre Magendie, révèlent le fonctionnement particulier d'une de ces structures : les récepteurs au glutamate NMDA, du nom de la molécule (N-Méthyl D aspartate) qui peut aussi les stimuler. L'activation de ces récepteurs se fait par la fixation du neurotransmetteur glutamate à leur surface. Une activation qui requiert également la présence d'une autre molécule, dite co-agoniste. En fonction de la localisation du récepteur, synaptique ou extrasynaptique, la nature de cette molécule diffère. Et définit également un rôle différent des récepteurs en fonction de leur position. Ces résultats aident à mieux comprendre les processus physiologiques d'apprentissage et de mémorisation dans lesquels sont impliqués ces récepteurs, mais aussi la pathologie de maladies neurodégénératives comme Alzheimer. S. P. stéphane oliet : unité 862 Inserm/Université de Bordeaux, équipe Interactions glie-neurones t. papouin et al. Cell, 3 août 2012, 150 (3) : l hippocampe, gardien de nos souvenirs épisodiques Si le rôle de l hippocampe, cette structure du lobe temporal, ne fait plus aucun doute dans le processus de réorganisation des événements vécus au moment du stockage en mémoire, il reste controversé dans le rappel des souvenirs. Une étude de neuroimagerie fonctionnelle menée par Géraldine Rauchs * apporte un nouvel éclairage. Les chercheurs ont proposé à des sujets jeunes de mémoriser une série d images, connotées émotionnellement ou non. L originalité de cette étude? Le rappel a été L activation de l hippocampe se maintient pour les souvenirs épisodiques, mais baisse quand les souvenirs se sémantisent. évalué à deux moments distincts, trois jours et trois mois après l apprentissage, avec les mêmes images à chaque fois. Résultats? L hippocampe, au moins dans sa partie postérieure, est impliqué de manière équivalente lors de la récupération de souvenirs de l importance de la localisation CAroLInE HArAnD /InSErM épisodiques (L), qu ils soient récents ou anciens. En revanche, lorsque les souvenirs se sémantisent et perdent donc leurs détails spécifiques, son implication diminue au fil du temps. Le rappel de ce type de souvenirs dépend alors uniquement des régions néocorticales. Des données importantes pour comprendre l impact d une lésion cérébrale sur le fonctionnement de notre mémoire. J. C. Géraldine rauchs : unité 1077 Inserm/ Université de Caen-Basse Normandie, Neuropsychologie cognitive et neuroanatomie fonctionelle de la mémoire humaine C. Harand et al. PLOS ONE, 24 août (en ligne) doi : journal.pone La synapse, point de jonction entre deux cellules nerveuses (jaune et mauve) La mémoire Lépisodique Elle renferme les souvenirs d évènements personnellement vécus. Alors que la mémoire sémantique fait référence à des connaissances décontextualisées. EYE of SCIEnCE /phanie 8 n 10 SEptEMbrE - octobre 2012 SEptEMbrE - octobre 2012 n 10 9

6 DAMIEn CoULoMb Découvertes REEDucAtIOn fonctionnelle Des robots au lit du patient Demain les robots aideront-ils les patients souffrant de déficits moteurs à retrouver l'usage de leurs membres? Bien que leur efficacité fasse encore débat, les projets fleurissent dans les labos et une nouvelle génération de machines est en train de naître. B ien calé sur son siège, M. M. pointe son bras vers un écran, où il doit attraper une pomme pour la déposer dans un caddie. Un geste pas si anodin que cela depuis qu il se remet d un accident vasculaire cérébral (AVC). «Au début je n arrivais pas à tout accomplir, mais je sens que je m améliore», confie-t-il. Sa progression, M. M. la doit en partie à l Armeo Spring, un bras articulé qui le soutient et l accompagne dans ses mouvements. Il peut ainsi enchaîner des exercices qui l épuiseraient en temps normal, et dans lesquels sont simulées des situations du quotidien comme préparer un œuf au plat. L Armeo Spring enregistre les mouvements du patient et traduit les efforts en résultats aisément identifiables à l écran : l œuf se casse sur la poêle, ou tombe sur le carrelage. Voilà plus de dix ans que la rééducation mécanisée a fait son entrée dans le milieu médical et pourtant les kinésithérapeutes et les ergothérapeutes hésitent encore à s y fier totalement. Cécile Latrobe supervise cette séance au sein du service de médecine physique et de réadaptation de l hôpital Fernand-Widal à Paris : «Je réserve cet appareil aux patients qui ont déjà un peu récupéré, et en complément des séances classiques.» Pour cette ergothérapeute, l objectif principal reste la rééducation fonctionnelle, celle qui aide le patient dans sa vie de tous les jours. «Avec ce robot, ils s entraînent à faire des mouvements, mais cela reste très artificiel.» L Armeo Spring, commercialisé par l'entreprise suisse Hocoma, propose en effet des situations inspirées du quotidien, mais un quotidien aplani par l écran, où les mouvements du patient sont très rectilignes. une efficacité sous évaluation De plus, difficile pour le moment d évaluer l efficacité de ces robots. «Les critères eux-mêmes ne font pas consensus», estime Agnès Roby-Brami, directrice de recherche Inserm à l Institut de recherche des systèmes intelligents et de robotique (Isir) *. «On peut étudier un effet sur la capacité à développer une force, mais ce n est pas cela qui va changer la vie des gens. La capacité fonctionnelle et le niveau du handicap sont également importants.» C est pour remédier au flou de la littérature qu Olivier Rémy-Néris *, médecin au CHRU de Brest, coordonne une étude auprès d une vingtaine d hôpi taux La thérapeute veille à ce que le patient, aidé dans ses gestes par l Armeo Spring, ne compense pas avec des mouvements du tronc. afin de comparer les résultats de l intervention du seul praticien avec ceux d un robot lors de la récupération Découvertes de la motricité du bras. Il souligne d ores et déjà «l intérêt pour le Le Lokomat, robot de patient du travail de rééducation fait en autonomie, avec des rééducation, permet de répéter exercices ludiques». Les critères un schéma de de participation à l enquête marche «idéal». sont sévères : seules 60 victimes d AVC sur les 220 prévues ont été recrutées pour l instant. Les résultats ne devraient pas être publiés avant trois ou quatre ans. D ici là, le corps médical peut toujours s appuyer sur les travaux d'albert Lo (Providence Veterans Affairs Medical Center), publiés en 2010 dans The New England Journal of Medicine. Ils démontrent que la rééducation classique est aussi efficace que celle assistée par un robot... à nombre de mouvements équivalent. Dans la pratique, le médecin n a pas le temps de procéder à autant de manipulations qu un robot, et le patient se fatigue trop vite sans assistance robotique. Selon Julien Cau, qui dirige le projet Robot K chez la PME bretonne BA Systèmes, les robots présentent un autre avantage : «Le praticien n a plus à se focaliser sur la manipulation du patient puisque la machine le fait pour lui. Il peut donc mieux échanger et dialoguer avec celui-ci.» HoCoMA SUISSE un robot sans résistance Depuis les premiers robots de rééducation de la marche (le Lokomat mis au point par Hocoma et commercialisé depuis 2001) et du membre supérieur (le Manus, prototype issu en 1999 des laboratoires du Massachusetts Institute of Technology, commercialisé sous le nom Inmotion), les bases scientifiques ont évolué. «Des robots comme le Lokomat ne font que répéter un pattern de mouvement idéal qui L exosquelette ABLE présente des usages multiples dont celui d assister le kinésithérapeute auprès des personnes handicapées. ne favorise pas l autonomie du patient, précise Agnès Roby- Brami. Il vaut mieux le mettre dans une situation où il peut exercer son contrôle sur la direction des mouvements. Par ailleurs, les robots actuels ne sont pas adaptés à la rééducation de la proprioception (L).» C est dans ce but que les chercheurs de l Isir travaillent, en collaboration avec le CEA, sur le projet Brahma d orthèse - un appareil qui compense l insuffisance d un membre - pour la rééducation robotique du bras. «On joue sur les résistances visqueuses, explique Agnès Roby-Brami, c est-à-dire dépendantes de la vitesse. Si la coordination est mauvaise, le geste se fera mais plus difficilement, et le patient va naturellement modifier la configuration de son mouvement et développer des compensations pour rencontrer moins de résistance.» Pour cela, il faut pouvoir compter sur une orthèse totalement «transparente», c est-à-dire qui n oppose pas la moindre résistance. Vers une «rééducation écologique» C est là qu intervient ABLE issue du prototype Brahma, mise au point par une équipe du CEA à laquelle appartient Yvan Measson : «Dans une orthèse classique, l effort, ou l intention, de l opérateur est mesurée via des capteurs d effort spécifiques. Ces capteurs sont nécessaires car les actionneurs ne sont pas suffisamment transparents, c est-à-dire qu ils opposent à l effort opérateur une réaction trop importante pour un mouvement fluide et agréable. ABLE repose sur une conception d actionneurs très différente qui permet, par la commande des courants moteurs seule, de réaliser un équilibre d effort quasi parfait. L opérateur rompt cet équilibre par un effort très faible, mettant ainsi en mouvement l orthèse vers un nouvel équilibre d efforts.» L autre grand défi fut la reproduction des mouvements complexes de l épaule, ainsi que ceux de la pronosupination du radius et du cubitus, c est-à-dire la rotation de l avant-bras seul. De son côté, BA Systèmes vient juste de décrocher un financement auprès du Fonds unique interministériel afin de construire le premier prototype de son Robot K, destiné à la rééducation de la marche, en collaboration avec l'équipe d'yvan Measson. «C est une base mobile, dotée de roues omnidirectionnelles, décrit Julien Cau. Un bras est fixé sur ce support, avec un harnais pour soutenir le patient et prévenir les chutes. Il s agit d une rééducation écologique, où les exercices permettent à la personne de gagner une autonomie dans son environnement quotidien.» BA Systèmes collabore par ailleurs avec le Centre de recherches en psychologie, cognition et communication de Rennes, qui travaille sur les problèmes d acceptabilité du robot. Car il ne suffit pas de mettre au point de nouvelles machines collaboratives, encore faut-il qu elles soient CYrILLE DUpont/CEA acceptées par les personnels soignants... et par les patients. Un défi de plus à relever pour les robots de rééducation. n Damien Coulomb LProprioception Ensemble des sensations qui permettent à un individu de conserver une posture et un équilibre, et qui relèvent de la perception de soi : sens de la gravité fourni par l oreille interne, angle des articulations, réaction des appuis... isir : UMR 7222 CNRS/Université Pierre-et-Marie-Curie olivier rémy-néris : unité 1101 Inserm/ Université de Bretagne occidentale/ télécom Bretagne, optimisation continue des actions thérapeutiques par l intégration d informations multimodales A. C. Lo et al. N Engl J Med, 13 mai 2010 ; 362 (19) : www.isir.upmc.fr 10 n 10 SEptEMbrE - octobre 2012 SEptEMbrE - octobre 2012 n MEDEc I n E DE DEMAIn

7 à la une Découvertes têtes chercheuses regards sur le monde cliniquement vôtre grand angle médecine générale entreprendre opinions stratégies Bloc-notes têtes chercheuses EMMAnuEllE RIAl-SEbbAg Droit de recherche Le 20 juin dernier, un comité d experts remettait à la Commission européenne un rapport sur les biobanques. Parmi eux, Emmanuelle Rial-Sebbag, première juriste recrutée par l Inserm pour y effectuer des recherches en droit et bioéthique. Sur quels thèmes? Et après quel parcours? LLegibio Le projet a pour objet de rechercher comment la réglementation française est connue et appliquée par les équipes de recherche et si elle constitue ou non un frein pour les études internationales. LBBMRI Biobanking and Biomolecular Resources Research Infrastructure prix Le 20 juin dernier, Geneviève Fioraso, ministre de l Enseignement supérieur et de la Recherche a remis trois médailles de l'innovation du cnrs aux lauréats de cette deuxième édition. José-alain sahel *, spécialiste de la vision, est professeur à l'université Pierre-et-Marie- P our un peu, l Inserm n aurait jamais entendu parler d Emmanuelle Rial-Sebbag, spécialiste des implications juridiques des nouvelles technologies. Comment, en effet, celle qui voulait «défendre la veuve et l orphelin» dans son enfance, pour s intéresser ensuite à la musique et aux droits d auteur, est-elle finalement devenue la première juriste à être recrutée par l Inserm sur un poste de recherche? «Je n ai pas eu un parcours en ligne droite», commence la Toulousaine d adoption, arrivée de Casablanca à 4 ans. Après son bac Lettres mathématiques, à 17 ans, la passionnée de lecture et de philosophie s oriente vers l université et le droit public. «Le choix de la fac s est imposé, car j avais envie de liberté, se rappelle-t-elle. Dès la première année, le droit international m a enthousiasmée!» Elle enchaîne alors avec un DEA en Droit communautaire. Très vite, elle commence à travailler pour un avocat, qui rejoindra les laboratoires Pierre Fabre. C est sa première prise de contact avec le milieu médical. Afin de continuer sur cette lancée, elle suit un diplôme universitaire (DU) de Droit médical, à Toulouse, puis un DESS Droit de la santé, à Bordeaux. Commence alors une période où la jeune femme jongle entre des cours de droit qu elle photos : FrAnçoIS GUénEt/InSErM Curie et à l'university College London, chef de service d'ophtalmologie au Centre hospitalier national d'ophtalmologie des Quinze-Vingts et à la Fondation ophtalmologique Rothschild, ainsi que directeur de l'institut de la vision (UPMC/ CNRS/Inserm) à Paris. Il voit ainsi récompenser donne à des étudiants de première année de médecine, son travail chez Pierre Fabre, des missions de recherche avec Anne-Marie Duguet, maître de conférence en médecine légale et droit de la santé et responsable du DU Droit médical, son mariage et la naissance de son fils Depuis, deux sœurs jumelles ont agrandi la famille. «Mon métier m oblige à être Je n ai pas eu un parcours en ligne droite souvent absente, mais j ai à cœur de passer le plus de temps possible avec mes enfants.» Elle fait ses premières armes ses travaux sur les mécanismes physiologiques et pharmacologiques de survie des cellules de la rétine qui l'ont conduit à avancer de nouvelles solutions thérapeutiques pour plusieurs causes de cécité. José-alain sahel : unité 968 Inserm/Université Pierre-et-Marie-Curie, institut de la vision, cic quinze-vingts avec ce qui devient son sujet de prédilection en Dans le cadre du projet Legibio (L), elle examine l impact de la législation française sur les pratiques biomédicales, notamment en génétique. En effet, ce domaine présente des caractéristiques spécifiques qui nécessitent d être appréhendées par le droit. Son impact dépasse celui de l intérêt de l individu : dans le cas de maladie génétique, c est toute la famille qui est concernée. Les politiques de santé publique peuvent également être touchées par les données ainsi recueillies Pour ces travaux, Emmanuelle se rapproche de l équipe «Génomique, biothérapies et santé publique : approche interdisciplinaire» récemment créée par Anne Cambon-Thomsen *, qui réunit généticiens, médecins, sociologues Elle restera en contact avec eux, sous différents statuts, jusqu à son recrutement à l Inserm. «Cela a été une vraie chance d évoluer dans ce milieu et de pouvoir poser mes questions. Quelles différences entre une maladie monogénique et une maladie multifactorielle? Est-ce que le droit les appréhende correctement? Bien sûr, cela demande des efforts et la mise au point d une méthodologie commune pour que l on puisse se comprendre!» Elle participe ensuite à plusieurs projets européens au cours desquels elle développe son expertise sur les biobanques - ces collections d échantillons biologiques et de données associées - et leur gouvernance. C est d ailleurs sur ce sujet que portera sa thèse, «commencée tardivement, en Jusqu alors, je voulais avoir du temps pour mes enfants. Mais au cours de mes différentes missions, j avais accumulé de nombreux travaux de recherche : il aurait été dommage de ne pas s en servir.» En parallèle, elle contribue, au sein du projet BBMRI (L), à définir un mode de fonctionnement pour normaliser une infrastructure de biobanque à l échelle européenne. Pour cela, les pratiques éthiques, juridiques et sociales de chaque pays partenaire du projet sont analysées. Au cours de son post-doctorat, Emmanuelle s intéresse à l émergence des tests génétiques en accès libre sur Internet. Faut-il leur appliquer les règles du droit de la santé? «J ai prouvé que ce n était pas le cas, car il s agit d une relation de consommation.» Une définition qui prend tout son sens quand on se rappelle que, selon le code juridique applicable, les droits et obligations de chacun diffèrent. «En France, depuis 2011, c est désormais alain Benoît *, directeur de recherche CNRS à l'institut Néel (CNRS) à Grenoble, est spécialiste de la physique des solides à très basses températures. Il est ainsi reconnu pour avoir mis au point des procédés technologiques qui permettent de refroidir les instruments de détection utilisés dans les missions spatiales Cela a été une vraie chance d évoluer à l Inserm et de pouvoir poser mes questions réflexions sur les biobanques Les experts mandatés par la Commission européenne au sujet du futur des biobanques en Europe ont fait plusieurs constats : l activité de ces structures a augmenté au cours de la dernière décennie ; elle s accompagne de la mise en place de réseaux complexes de collaborations entre les pays ; les mécanismes de contrôle, qu ils soient formels (réglementations, lois ) ou informels (comités consultatifs, lignes directrices professionnelles ), relèvent d une grande diversité ; auparavant centrée sur la guérison, la médecine s est déplacée vers une préservation de la santé ; les données et leurs échanges doivent être sécurisés ; le public n est pas sensibilisé au sujet ; la diversité des règles juridiques en application selon les pays peut mettre les chercheurs en situation d illégalité lors d échanges transfrontaliers. un délit d aller chercher des informations génétiques sur soi, en dehors du cadre de la santé.» Tous ses travaux de recherche ont permis de nourrir des ateliers de réflexion, propres à faire évoluer la législation. C est également cette année-là qu elle est recrutée à l Inserm comme chargée de recherche. «Lorsque j ai présenté mon dossier la première fois, je n avais pas encore soutenu ma thèse. La deuxième fois, le jury m a signifié que mon dossier était bon. Mais il se demandait qui pourrait faire mon évaluation en cours de carrière.» Finalement, la troisième fois fut la bonne. Le contexte institutionnel lui était plus favorable, avec la création d Aviesan* et la volonté stratégique de mieux reconnaître les sciences humaines et sociales. «J ai mis en avant l intérêt de mes recherches pour l Inserm, dans le cadre de la révision des lois de bioéthique, notamment.» Désormais, la chercheuse s emploie à apporter des éléments de clarification du régime juridique de l accès à l information génétique, au sein de son équipe de prédilection. Des travaux qui pourraient déboucher aussi sur la publication d outils à l usage des professionnels de santé et des chercheurs. Souhaitons bonne route à cette chercheuse qui se qualifie elle-même d épanouie. Et gageons qu elle ait ouvert la voie à d autres membres de sa discipline. n Julie Coquart afin d'en augmenter les performances. alain Benoît : CNRS/UJF UPR2940/Université Joseph-Fourier, Institut Néel anne cambon-thomsen : unité 1027 inserm/université toulouse iii - paul sabatier, épidémiologie et analyses en santé publique : risques, maladies chroniques et handicaps. équipe génomique, biothérapies et santé publique : approche interdisciplinaire * aviesan : Alliance nationale pour les sciences de la vie et de la santé REvu & corrigé Dans le n 9 de Science&Santé, à la rubrique «Têtes chercheuses» (p. 12), précisons que Marie-Aline Charles n exerce plus en tant que diabétologue à la Pitié-Salpétrière. Elle dirige l unité mixte Elfe et une équipe au sein du CESP. Marie-Aline Charles et nos lecteurs nous excuseront pour cette imprécision. patrick couvreur *, spécialiste des nanotechnologies médicales, est professeur à l'université Paris-Sud, chef d'équipe à l Institut Galien Paris-Sud à Châtenay-Malabry et titulaire de la chaire d'innovation technologique du Collège de France ( ). La médaille couronne ses recherches qui l'ont mené à la conception de nouveaux systèmes d'administration et de vectorisation des médicaments. Voir aussi Science&Santé n 7, p patrick couvreur : UMR CNRS8612/Université Paris-Sud, Faculté de pharmacie, Institut Galien Paris-Sud 12 n 10 SEptEMbrE - octobre 2012 SEptEMbrE - octobre 2012 n 10 13

8 regards sur le MonDe regards sur le MonDe cliniquement vôtre grand angle médecine générale entreprendre opinions stratégies Bloc-notes à la une Découvertes têtes chercheuses J. Wang et al. Cell Stem Cell, 6 juillet 2012 ; 11 (1) : La radiothérapie améliorée par les ultrasons Comment améliorer les résultats de la radiothérapie? En utilisant des ultrasons, répondent des chercheurs de l Université de Toronto. Après avoir injecté des microbilles gazeuses dans la circulation sanguine de souris - modèles pour le cancer de la prostate humain -, les chercheurs les ont activées via une fréquence d ultrasons spécifique. Résultats : une perturbation de la structure des cellules endothéliales (L) et leur élimination. La réduction de l apport en sang à la tumeur accroît ainsi d un facteur 10 le pouvoir de destruction de EcOSSE une pilule masculine à l'horizon? L. B. Smith et al. PLoS Genet, 24 mai 2012 (en ligne) doi : /journal.pgen CDC (Centers for disease control and prevention), Morbidity and Mortality Weekly Report, 6 juillet 2012 ; 61 : g. J. czarnota et al. Proceedings of the National Academy of Sciences, 24 juillet 2012 ; 109 (30) : E L Cellules endothéliales Cellules tapissant la paroi interne des vaisseaux sanguins, en contact direct avec le sang. n 10 SEptEMbrE - octobre 2012 Alors que la cause de la sclérose en plaques (SEP) demeure inconnue, une équipe de l'université technique de Munich vient de lever une partie du voile. Provoquée par la destruction de la gaine de myéline qui soutient et protège les nerfs, la maladie est considérée comme autoimmune (L), bien que l'on ignore les molécules ciblées par le système immunitaire. Du moins jusqu'ici. Les chercheurs ont en effet découvert, chez 50 % des patients Cerveau atteint de sclérose de leur étude, des anticorps dirigés contre un canal K+ en plaques (IRM) (potassium). En se fixant sur Maladie autoune boucle extracellulaire du canal potassium KIR4.1, les antiimmune corps induiraient un défaut de fonctionnement de ce dernier. Maladie résultant d un Donnée supplémentaire en faveur de leur rôle crucial : le canal ciblé est exprimé principalement dans les cellules gliales qui pro- dysfonctionnement du système immunitaire duisent la myéline. En plus de constituer une avancée dans le dé- qui attaque l organisme veloppement de thérapies, l'anticorps pourrait être également un comme un corps moyen de différencier la SEP des autres maladies neurologiques. étranger. L R. Srivastava et al. New England Journal of Medecine, 12 juillet 2012 ; 367(2): Comme le syndrome de la vache folle et la maladie de CreutzfeldtJakob, Alzheimer serait une maladie à prions, protéines qui ont une conformation anormale, ce qui les rend pathogènes. C'est ce qu'affirme l'équipe de 300 jours après l injection de Stanley Prusiner et de Kurt Giles fibrilles Aß (à droite), la coupe du de l'université de Californie à cerveau de souris révèle un fort taux San Francisco. Ces chercheurs ont de dépôts amyloïdes (en brun). en effet montré que l'inoculation d'agrégats de peptides (L) amyloïdes bêta (Aß) à des souris transgéniques conduit à des dépôts amyloïdes dans le cerveau, Peptide étape cruciale dans le développement de la maladie d'alzheimer. Enchaînement d'acides aminés. Ce peptide Aß agirait comme un prion, sans qu'aucun agent L'assemblage extérieur ne soit nécessaire pour le propager dans le cerveau, de plusieurs propriété habituellement caractéristique des prions. L peptides forme une protéine. J. Stöhr et al. PNAS, 3 juillet 2012 ; 109 (27) : le point AvEc luc Buée Responsable de l'équipe Alzheimer et Tauopathies (L) au Centre de recherche Jean-Pierre-Aubert (unité 837 Inserm/Université Lille 2/CHRU-Lille) LTauopathies AllEMAgnE anticorps anti-canal K+ : un suspect dans la sep MEHAU kulyk/spl/phanie Des chercheurs de l'université d'edimbourg ont identifié, chez la souris, un gène essentiel dans le processus de maturation des spermatozoïdes, garantissant la fertilité mâle. Cette découverte permettra de mieux comprendre certaines infertilités masculines et, peutêtre, de développer un contraceptif masculin non hormonal. Comment? En rendant inactive la protéine KATNAL1 qui résulte de la traduction du gène en question. Cependant, la pilule ne verra pas le jour avant plusieurs années car il faut encore trouver l'équivalent de la protéine chez l'homme. la radiothérapie seule. Cette découverte pourrait permettre de diminuer la dose totale de rayonnement pour un effet comparable, en limitant la toxicité pour les tissus sains. CorDELIA MoLLoY/SpL/pHAnIE DEpArDIEU MICHEL/InSErM Rayons, ultrasons et microbulles : le trio de choc alzheimer Un prion responsable de la maladie? C'est, parmi les surdoses engendrées par des antidouleurs, le pourcentage de décès dus à la méthadone. Les centres fédéraux de contrôle et de prévention des maladies des États-Unis mettent en garde contre la prescription abusive, dans le traitement des douleurs, de cet opioïde destiné initialement à l'aide au sevrage de l'héroïne. Rubrique réalisée par Fanny Pijaudier-Cabot Maladies neurodégénératives liées à des dépôts anormaux de protéines Tau dans le cerveau, telle que la maladie Alzheimer LAstrocytes Cellules gliales en forme d'étoiles qui assurent notamment le support et la protection des neurones. rotéines L Pchaperonnes Se lient aux autres protéines pour leur permettre de prendre une configuration spatiale particulière. Science & Santé : Ces résultats sont-ils réellement une nouveauté? Luc Buée : Pas totalement. Une autre équipe, celle de Mathias Jucker, du centre de recherche sur les maladies neurodégénératives de Tübingen en Allemagne, avait déjà montré en 2006 que le peptide Aß se comportait comme un prion lorsqu'il était inoculé à des souris. Cette hypothèse a été reprise depuis par de nombreux chercheurs. par bioluminescence, ils ont ensuite pu suivre le développement anormal de certaines cellules du cerveau, les astrocytes (L), dû au stress causé par les dépôts amyloïdes. Ces résultats suggèrent donc que les peptides Aß injectés accélèrent la formation et la propagation des dépôts amyloïdes et seraient les seuls responsables de l'évolution en prion des peptides Ab naturellement présents dans le cerveau. S&S : Le peptide Aß est donc bien un prion? L. B. : À première vue, il est difficile de trouver une autre explication. Dans le cas de ces travaux, on a en effet affaire à un agent exogène qui est capable de favoriser l'agrégation de peptides amyloïdes endogènes ; ici le prion a été inoculé alors que chez les malades d'alzheimer on se sait pas d'où il vient. Pourtant, l'aß ne correspond pas totalement à la notion de prion. D'une part, il ne comporte que 42 acides aminés, il est donc beaucoup plus petit que les autres prions identifiés. D'autre part, il a tendance à s'agréger spontanément, sans l'aide d'autres protéines. Finalement, ces travaux n'apportent pas de preuve définitive que l'aß injecté modifie, tel un prion, la conformation de l'aß naturellement présent chez ces souris pour en faire un agent pathogène. S&S : Quelles seraient les applications possibles en termes de diagnostic et de traitements? L. B. : Par exemple, on pourrait imaginer la synthèse de petites molécules qui favoriseraient l'élimination des agrégats de peptides Aß ou rétabliraient une conformation normale des prions en mimant des protéines chaperonnes (L). Pour un diagnostic plus rapide, ces molécules pourraient aussi servir de marqueurs en imagerie. Les peptides Aß injectés S&S : Quel élément nouou encore on pourrait utiliser seraient responsables de veau apportent alors ces les propriétés des prions, avec travaux? l évolution en prion des peptides l'idée d'extraire le peptide chez le L. B. : Que le peptide Aß seul, Aß présents dans le cerveau patient et de le plonger dans un sans autre facteur, favorise le bain d'aß «normal», et regarder changement conformationnel en prion et l'accéléra- si des dépôts amyloïdes se forment. Ce qui permettrait tion des dépôts amyloïdes qui en résulte. Pour cela, d'augmenter la sensibilité des tests diagnostiques actuels. les chercheurs ont inoculé des agrégats d'aß dans le Mais nous parlons là d'applications à long terme. n cerveau de souris transgéniques. Grâce à l'imagerie Propos recueillis par Simon Pierrefixe patrice LAtron/InSErM SCott CAMAZInE / bsip Modélisation d une molécule de metformine EtAtS-unIS ADAptED AnD reprinted FroM the publication of J. StöHr Et AL. pnas une molécule aux multiples casquettes La metformine fera-t-elle partie de l'arsenal thérapeutique déployé contre la maladie d'alzheimer? Une étude nord-américaine, menée par un chercheur de l'université de Toronto, a en effet montré que cette molécule, déjà utilisée comme antidiabétique, pourrait stimuler la neurogenèse. Toutes les maladies neurodégénératives seraient ainsi concernées. Alors que des propriétés anticancéreuses lui ont aussi été reconnues il y a peu, la metformine apparaît comme la nouvelle panacée! 30 % canada SEptEMbrE - octobre 2012 n 10 15

9 à la une Découvertes têtes chercheuses REGARDS SUR LE MONDE cliniquement vôtre grand angle médecine générale entreprendre opinions stratégies Bloc-notes cliniquement vôtre SuRDItE Des robots pour l oreille Le 25 septembre, c est la journée mondiale des sourds. L occasion d assister à la pose d un implant cochléaire et de rendre visite au laboratoire de chirurgie otologique mini-invasive robotisée. Là-bas, les médecins-chercheurs de l équipe Inserm conçoivent des instruments pour améliorer le geste du chirurgien. en chiffres la surdité en France 5 millions de malentendants 200 enfants naissent sourds chaque année 800 surdités reconnues chaque année 1200 implants cochléaires posés par an InFoGrApHIE : SYLvIE DESSErt C lichy, en proche banlieue parisienne, hôpital Beaujon. Il est 8h30, direction le bloc. Les infirmières finissent d'enfiler leur tenue : pyjama stérile, chaussons aux pieds, charlotte sur les cheveux et masque chirurgical. Déjà, le patient attend d entrer dans la salle d opération, allongé sur un brancard. Âgé de 70 ans, il est équipé d une aide auditive à l oreille gauche à la suite d un traumatisme sonore dans sa jeunesse. Et depuis 2005, il souffre d une otite chronique l implant pour retransmettre le son En temps normal, les ondes sonores sont captées par le pavillon. Acheminées par le conduit auditif, elles font alors vibrer le tympan et la chaîne des osselets. Ces vibrations progressent jusqu à la cochlée, où elles sont captées par les cellules ciliées. Ce qui déclenche un message électrique, envoyé ensuite par le nerf auditif jusqu au cerveau. En cas de lésion de ces cellules, un implant cochléaire peut prendre le relais. Un microphone, placé derrière l oreille, capte les sons : traités par un processeur, ils sont ensuite transmis à l émetteur puis au récepteur, sous la peau. Ce dernier est relié aux électrodes Microphone Émetteur Pavillon insérées dans la cochlée où elles vont stimuler directement le nerf auditif. Récepteur Conduit auditif Chaîne des osselets (marteau, enclume, étrier) Tympan Oreille externe Porte-électrodes Oreille moyenne Nerf auditif Cochlée Rampe tympanique Oreille interne Cellules ciliées qui a entraîné une perte progressive de son audition à droite. Par ailleurs, comme il est aussi nonvoyant, il est primordial de préserver sa capacité à entendre les sons pour lui permettre de continuer à 1 se déplacer. Le chirurgien, Olivier Sterkers *, chef du service ORL, va lui poser un implant cochléaire. Le but du dispositif est de transformer les signaux analogiques enregistrés par un microphone en signaux numériques qui vont stimuler directement les fibres du 2 3 nerf auditif par l intermédiaire d électrodes insérées dans la cochlée. Et c est dans l oreille gauche que le chirurgien va le placer, là où le nerf auditif a toujours été sollicité et sera donc capable de recevoir les impulsions électriques. du pavillon à la cochlée Transféré sur la table d opération, le patient est intubé et endormi. Aussitôt, on le recouvre de nombreuses étoffes non tissées stériles qui isolent la zone à opérer. L une d elles, tendue à la verticale, sépare le champ opératoire des écrans sur lesquels le médecin et l infirmière anesthésistes surveillent les constantes du patient (fréquences respiratoire et cardiaque, température corporelle, gaz du sang ). Bientôt, ne ressort de cet amas de tissu que le pavillon de l oreille, Cellules ciliées recouvert d un film transparent. Olivier Sterkers entre alors en action. Il incise sans hésitation derrière le pavillon. C est parti pour deux heures d intervention. Comme dans un ballet bien répété, une infirmière se déplace dans la salle pour chercher le matériel et les instruments, tandis que l instrumentiste, également habillée de vêtements stériles, les tend au chirurgien au fur et à mesure de ses besoins. Lorsqu il atteint l oreille moyenne, une infirmière déploie le bras articulé qui porte un microscope opératoire relié à une caméra qui projette les images sur un écran. Olivier Sterkers fraise le rocher, une zone de l os temporal, pour accéder à la cochlée. «Juste à côté, se trouve le nerf facial. S il est lésé, le patient peut se réveiller avec une paralysie faciale gauche.» Quand enfin, la cochlée est ouverte, l attention du chirurgien est à son comble : le porte-électrodes, dont les électrodes vont stimuler le nerf auditif, doit être inséré avec précaution. Les cellules ciliées, qui tapissent l intérieur de la cochlée et qui seraient encore intactes, ne doivent pas être lésées car elles ne se régénèrent pas. Hors de question donc de laisser le porte-électrodes frotter ses parois. De plus, celui-ci doit bien rester dans le compartiment adéquat de la cochlée, la rampe tympanique. Les deux mains maniant avec précision les instruments, les yeux rivés sur les oculaires, le chirurgien trouve quand même le moyen de commenter ses gestes à l attention de l assistance. «Lame 11, aspiration, fraise de 2», 4 patrice LAtron/InSErM 1. La chirurgie otologique, un travail de précision qui s effectue à six mains. 2. L infirmière instrumentiste se tient prête à tendre les outils au chirurgien. 3. Grâce à la caméra reliée au microscope, l équipe peut suivre la progression de l opération. 4. Le récepteur, un des éléments de l implant cochléaire, sera placé sous le cuir chevelu. les ordres fusent et les infirmières réagissent dans la seconde. L interne qui l assiste semble anticiper ses attentes. Lentement, le chirurgien parvient à insérer le porteélectrodes. Il ne reste plus qu à placer le récepteur sous la peau et à refermer l incision cutanée. une chirurgie fonctionnelle L assurance et l habileté des gestes d Olivier Sterkers sont les fruits de son expérience. Pourtant les médecins semblent avoir de moins en moins de temps pour s entraîner. «De plus, dans certains pays, ils n ont pas le droit de s exercer sur des rochers humains», regrette le praticien. «Surtout, souligne Évelyne Ferrary *, co-responsable avec Olivier Sterkers du laboratoire de chirurgie otologique mini-invasive robotisée, la chirurgie de l oreille est une chirurgie fonctionnelle : nous devons faire face à des patients exigeants. Et ils ont raison : nous nous devons de restaurer leur audition.» C est ce double constat, baisse de la formation et exigence des patients, qui a conduit le chirurgien à orienter les activités du laboratoire vers la robotisation. Cette chirurgie mini- invasive a un but : réduire les risques opératoires et améliorer les résultats en s affranchissant de l imprécision inhérente Comment entendonsnous? Gérald Fain septembre 2012, Le pommier coll. Les petites pommes du savoir n 104, 4,99 (nouvelle édition) voir aussi Science&Santé n 8, p olivier sterkers et évelyne Ferrary : Unité 867 Inserm/Université Paris Diderot-Paris 7 16 n 10 SEptEMbrE - octobre 2012 SEptEMbrE - octobre 2012 n 10 17

10 cliniquement vôtre cliniquement vôtre patrice LAtron/InSErM LOtospongiose Maladie héréditaire qui entraîne une surdité bilatérale. Elle résulte du blocage de la chaîne des osselets. patrice LAtron/InSErM G. Kazmitcheff à l œuvre sur la modélisation de l oreille interne au geste humain et en entraînant mieux les praticiens. Et dans un futur proche, elle aura sa place dans les blocs opératoires. aider le geste C est à cela que travaille Yann Nguyen, chercheur en poste d accueil Inserm, qui s intéresse à l amélioration de l insertion du porte-électrodes dans la cochlée. «C est un organe trop complexe pour pouvoir être réparé, actuellement. On ne peut donc que poser des implants qui s y substituent, explique-t-il. Avec un acte manuel, le contrôle du geste est assez faible. Seule la dextérité du chirurgien fait la différence. Or, la force d insertion du porte-électrodes est très mal perçue.» C est pourquoi le chercheur, également médecin, développe un instrument qui permet de l insérer en maîtrisant complètement la force. Pour tester l outil, Yann Nguyen travaille sur des pièces anatomiques qui présentent les mêmes caractéristiques que celles du patient. Un premier prototype de laboratoire a été réalisé et un industriel est en passe d être Y. Nguyen met au point un outil d insertion (gros plan ci-dessous) pour la pose d un implant cochléaire. fabriqué. «Le but est évidemment de transférer nos résultats de recherche au bloc», souligne-t-il. «Beaucoup d entre nous sommes médecins : les notions de recherche fondamentale et appliquée se superposent complètement», insiste Évelyne Ferrary. le robot et le chirurgien De son côté, Mathieu Miroir, chercheur contractuel à l Inserm, travaille à la mise au point d un robot qui viendrait assister le geste chirurgical dans son ensemble : «Le RobOtol remplacerait la main du chirurgien, mais c est toujours lui qui resterait aux commandes du bras robotisé.» Car la taille des os de l oreille - les plus petits du corps humain - nécessite une véritable microchirurgie. «Dans le cas de l otospongiose (L), qui provoque un défaut de transmission des vibrations sonores vers l oreille interne, le traitement consiste à enlever chirurgicalement l étrier malade et à le remplacer par une prothèse.» La minutie est donc de mise. Quant à Guillaume Kazmitcheff, doctorant, il s attelle à développer, en partenariat avec l Inria, un logiciel de simulation pour permettre l entraînement des chirurgiens aux gestes techniques. «La modélisation en 3D de l oreille moyenne est terminée et la représentativité de la fonction de transmission des ondes sonores du tympan vers l oreille interne est bonne, M. Miroir travaille à la mise au point et au test du robot d assistance chirurgicale (RobOtol). patrice LAtron/InSErM car elle est conforme à la variabilité observée en fonction de l anatomie de chacun.» Reste maintenant à fournir au modèle les données qui concernent les fractures des osselets afin d être au plus proche de la réalité. Il lui reste encore deux ans de thèse pour y parvenir! En attendant que de futurs patients bénéficient de ces techniques innovantes, celui qui vient d être opéré reviendra dans une dizaine de jours pour procéder au couplage du processeur externe, porté à l arrière de l oreille, et des électrodes. Puis ce sera le début de sa rééducation afin de retrouver au plus vite une communication orale satisfaisante. Et, à terme, réentendre. n Julie Coquart SpL / bsip DAnIE nel # /FotoLIA Os ostéoporotique diabète Quand le niveau d étude croît, le risque diminue EPIC, une étude de cohorte rassemblant personnes originaires de 10 pays européens, étudie les relations entre nutrition et cancer. En analysant les données concernant personnes atteintes de diabète de type 2 issues de cette cohorte, des scientifiques de nombreux centres de recherche européens, dont le Centre de recherche en épidémiologie et santé des populations *, révèlent que le risque de développer ce diabète en Europe occidentale est inversement proportionnel au niveau d étude. Les variations d indice de masse corporelle, qui évolue également de manière inversement proportionnelle au niveau d étude, n expliquent qu en partie ce lien. Les chercheurs émettent l hypothèse qu augmenter le niveau d instruction des populations, afin de les rendre plus réceptives aux messages de prévention, permettrait de réduire le risque de diabète de type 2, maladie chronique la plus répandue dans le monde. P.N. unité 1018 Inserm/Université Paris-Sud 11 C. Sacerdote et al. International Journal of Epidemiology, 25 juin 2012 (en ligne) doi: /ije/dys091 Obésité Quel café pour le foie? La consommation de café aurait des effets protecteurs sur le foie. Un nouvel élément de preuve vient confirmer cette hypothèse. Les travaux de Rodolphe Anty *, au Centre méditerranéen de médecine moléculaire, montrent donc que chez les personnes obèses, la consommation de café est associée à un nombre moins élevé de fibroses hépatiques, des affections du foie pouvant conduire à une cirrhose. Cependant, cet effet protecteur dépend de la façon dont le café est préparé. Seuls les buveurs de café filtre en bénéficient au grand dam des amateurs d'expresso. Par ailleurs, les auteurs notent que le sucre pourrait diminuer cet impact. Ils encouragent donc la consommation de café filtre, mais sans sucre! S. P. rodolphe anty : unité 1065 Inserm/Université de Nice-Sophia-Antipolis, équipe Complications hépatiques de l'obésité R. Anty et al. Journal of Hepatology, 20 juillet 2012 (en ligne)-doi: /j.jhep sida/hiv l'ostéoporose guette Être porteur du HIV-1 est un facteur de déminéralisation osseuse au même titre que l'âge élevé ou un faible indice de masse corporelle (IMC). C'est ce que montre l'analyse de données récoltées auprès de centaines de patients par Murielle Mary-Krause * de l'unité Épidémiologie, stratégies thérapeutiques et virologie cliniques dans l'infection à VIH. Des traitements antirétroviraux peuvent aussi avoir un effet délétère sur la densité osseuse. Les auteurs recommandent donc le dépistage de l'ostéoporose pour les populations concernées, tout particulièrement pour les hommes cumulant ces facteurs de risque. S. P. Murielle Mary-Krause : unité 943 Inserm/Université Pierre-et-Marie-Curie M. Mary-Krause et al. Journal of Clinical Densitometry, 20 juillet 2012 (en ligne) doi: /j.jocd choc septique deux mécanismes cellulaires s'affrontent Vingt pour cent des admissions aux urgences se font à la suite d'un choc septique. Il s'agit d'une réponse inflammatoire excessive de l'organisme à une infection, conduisant à une défaillance circulatoire et dont l'issue est souvent fatale. Jusqu'ici, on considérait qu'à une réaction immunitaire très forte impliquant une prolifération des cellules succédait une période d'immunodépression, due à l'augmentation de la mort cellulaire, ou apoptose. Dans une étude menée sur 48 patients, l'équipe de Pierre- Marie Roger * a montré que ces deux évènements cellulaires opposés, prolifération Cellules en cours d apoptose et apoptose, sont en réalité concomitants et interviennent via des voies de signalisation différentes. Ainsi, il y aurait à la fois une stimulation des cellules sur le site de l'infection et une paralysie du système immunitaire dans les tissus non infectés. C'est donc l'équilibre entre ces deux mécanismes qui va déterminer l'évolution de la maladie. Cette découverte ouvre de nouvelles pistes pour la recherche théra peutique. N. B. pierre-marie roger : EA6302 (ex-unité 576 Inserm)/Université Nice Sophia Antipolis/Centre hospitalier universitaire de nice, tolérance immunitaire P.-M. Roger et al. Journal of Critical Care, 27 août 2012 ; 27 (4) : EYE of SCIEnCE/SpL/pHAnIE 18 n 10 SEptEMbrE - octobre 2012 SEptEMbrE - octobre 2012 n 10 19

11 à la une Découvertes têtes chercheuses regards sur le monde cliniquement vôtre Grand angle médecine générale entreprendre opinions stratégies Bloc-notes Troubles mentaux : de quoi parle-t-on? 22 l'égalité n'existe pas 24 À chacun sa stratégie thérapeutique 26 adolescents : les psychothérapies d'abord 30 une maison qui aide à grandir 31 Troubles mentaux Comment les soigner? Troubles bipolaires, schizophrénie, dépression, anorexie mentale Bien qu elles touchent une personne sur cinq à travers le monde, qu elles sont la première cause d invalidité et le deuxième motif d arrêt de travail en France, les maladies mentales, fréquentes, douloureuses, souvent chroniques, sont les mal-aimées de la recherche biomédicale. Alors que l Organisation mondiale de la santé (OMS) s apprête à leur consacrer, le 12 octobre prochain, une Journée mondiale avec pour thème «Investir dans la santé mentale», c est l occasion de faire le point sur les avancées de la recherche. Comment différencier les troubles mentaux? Comment les diagnostiquer? Et comment les soigner et améliorer la qualité de vie des patients et de leur entourage? GAro/pHAnIE 20 n 10 SEptEMbrE - octobre 2012 SEptEMbrE - octobre 2012 n 10 21

12 Grand angle Grand angle Troubles mentaux de quoi parle-t-on? Des affections très variées, comme la dépression, mais aussi l autisme ou la démence se cachent derrière le terme «trouble mental» Comment les définir et les reconnaître? Frédéric rouillon : unité 894 Inserm/ Université Paris Descartes, Centre de psychiatrie et neurosciences Dédiée à la lutte contre les maladies mentales, la fondation de coopération scientifique FondaMental, créée par le ministère de la Recherche, concentre ses efforts sur des pathologies parmi les plus invalidantes : schizophrénie, troubles bipolaires, autisme de haut niveau, dépression résistante, conduites suicidaires, stress post-traumatique et TOC résistants. Ses 22 centres E ntre un trouble schizophrénique et l insomnie, il existe peu de points communs Pourtant, tous deux sont classés dans les troubles mentaux, moins stigmatisant que «maladies mentales» et qui correspondent mieux à la diversité des affections rencontrées. L éventail des troubles mentaux est large : il recouvre aussi bien des maladies neuro logiques (maladie d Alzheimer ou autres démences, épilepsie ) que psychologiques. Certaines de ces dernières sont présentes dès l enfance (autisme, trouble de l attention/ hyperactivité), d autres débutent à l adolescence ou chez le jeune adulte (troubles bipolaires, schizophrénie, troubles du comportement alimentaire), avec des conséquences souvent lourdes sur la vie entière. Enfin, les troubles anxieux, la dépression, l insomnie, ou encore la dépendance à l alcool, peuvent survenir à n importe quel moment de la vie, de façon ponctuelle ou chronique. Il est parfois difficile de mettre un nom sur un trouble mental. Toutefois, certaines classi fications officielles tentent de relier chaque psychopathologie à un ensemble de symptômes bien précis. Le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (Diagnostic and statistical manual of mental disorders, DSM), publié par l Association américaine de psychiatrie (APA), est le «dictionnaire des psychiatres» du monde entier. Sorti en 1952, il répertoriait à l époque Fondamental : améliorer le diagnostic et encourager la recherche experts sont des plateformes de diagnostic dédiées à une pathologie spécifique, rattachés à des services hospitaliers dans plusieurs régions françaises. Ils proposent des bilans complets (psychiatrique, somatique et cognitif) en deux jours, des stratégies thérapeutiques personnalisées et un suivi une fois par an. 8www.fondation- fondamental.org JAMES king-holmes/spl /phanie Dans la pratique clinique, le regard et l expérience du clinicien prennent toute leur valeur 60 maladies mentales, sa version actuelle (DSM-IV) en compte 400, et le futur DSM-5 sans doute 500. Initialement prévue en mai 2012, sa sortie a été retardée d un an, car il ouvre le débat aux scientifiques du monde entier autour des concepts très innovants qu il propose. Mais il fait aussi l objet de critiques. Certains lui reprochent, entre autres, de classer au rang des troubles mentaux des réactions «normales» comme le chagrin lié au deuil, ou encore de baisser le seuil des critères diagnostiques Mais également de faire le lit de l industrie pharmaceutique. «Entre la médicalisation exagérée de certains troubles pour élargir la prescription de médicaments, et l objectif de repérage et de prévention plus précoce, il faut trouver le juste équilibre», estime Frédéric Rouillon *, chef de service à l hôpital Sainte-Anne à Paris. La Classification internationale CIM10, développée par l OMS en 1992, est également couramment utilisée. Elle présente beaucoup de points communs avec la classification de l APA, d autant plus qu elle s inspire du DSM-III. Mais elle devrait être réactualisée dans les prochaines années pour intégrer des données plus récentes sur les troubles mentaux. évaluation et diagnostic Ces deux manuels permettent donc aux chercheurs et aux cliniciens du monde entier de parler le même langage. Mais ce sont des outils de recherche, et non pas des outils cliniques, car ils mettent surtout l accent sur la définition des troubles et la description des symptômes sans tenir compte de leur origine et de la personnalité de chaque patient. Dans la pratique clinique, le regard et l expérience du clinicien prennent alors toute leur valeur. Celui-ci fonde son diagnostic sur l entretien psychiatrique qui permet de recueillir des informations détaillées auprès du patient et de son entourage (famille, école, médecin généraliste), un examen clinique de l état mental (présence d hallucinations, de délires, ) et un bilan psychologique à partir notamment des tests neuropsychologiques ou encore les troubles mentaux les plus fréquents Trouble schizophrénique : dysfonctionnements cognitifs, sociaux et comportementaux, idées délirantes, hallucinations et déni de la maladie Troubles bipolaires : alternance de périodes maniaques (excitation pathologique) et d épisodes dépressifs. Entre les deux, la personne retrouve un état normal. En détectant les champs magnétiques dus à l'activité neuronale, la magnétoencéphalographie permet d'explorer certains troubles psychiatriques. des tests de personnalité ou de projection (test de Rorschach, Thematic Apperception Test, ). «La psychiatrie a développé des tests et des trames d entretiens semi-structurés comprenant des questions types et des barèmes d évaluation. On peut donc aujourd hui diagnostiquer les troubles mentaux avec un niveau de précision comparable à celui de la plupart des maladies physiques courantes, comme l hypertension ou le diabète, souligne Frédéric Rouillon. Mais il est important de reconsidérer le diagnostic régulièrement, car une erreur reste possible, notamment parce que les troubles peuvent évoluer dans le temps.» Une évaluation qui, selon plusieurs chercheurs, se concentre encore trop sur les aspects «psy» (psychologiques et psychiatriques) au détriment des aspects somatiques, c est-à-dire physiques. En effet, de plus en plus de liens sont découverts entre les deux «Les bilans cognitifs (tests d intelligence, d attention ) et somatiques complets (bilan biologique, électrocardiogramme, IRM cérébrale) ne sont pas encore assez fréquents, déplore Marie-Odile Krebs* * du Centre de psychiatrie et neurosciences à l hôpital Sainte-Anne. Dépression : humeur triste et douloureuse, réduction de l activité psychologique et physique et sensation d impuissance Troubles anxieux : peur ou anxiété anormale ou pathologique, dont les symptômes peuvent être continus ou épisodiques. Ils regroupent l anxiété généralisée, les phobies, les TOC tim beddow/spl/phanie On sait par exemple que certains troubles métaboliques se traduisent par des désordres psychiatriques symptomatiques de la schizophrénie.» «La littérature a montré l existence d anomalies neurobiologiques dans la schizophrénie, touchant notamment la dopamine, mais aussi la connectivité neuronale, ajoute Anne Giersch *, psychiatre au CHRU de Strasbourg. Ces patients présentent également des troubles cognitifs, qui touchent la mémoire, la perception, l attention. L enjeu actuel des recherches est de comprendre le rôle de ces anomalies dans les pathologies mentales : leur impact sur la vie quotidienne et leur rôle dans les symptômes cliniques de type hallucinations ou délires.» entre normal et pathologique Mais à partir de quand peut-on dire qu un état mental est pathologique? La limite avec le «normal» semble parfois floue. L OMS définit la «bonne» santé mentale comme un état de bien-être dans lequel une personne peut se réaliser, surmonter les tensions normales de la vie, accomplir un travail productif «C est donc plus que l absence de troubles ou de handicaps mentaux!, constate Frédéric Rouillon. Cette notion de santé positive est intéressante, mais le risque est de médicaliser nos moindres états d âme Hormis les maladies mentales les plus caractéristiques comme le trouble bipolaire, le trouble schizophrénique ou le TOC [trouble obsessionnel compulsif], il n est pas toujours facile de distinguer un état subnormal d un état pathologique. La tristesse un mois après un deuil est normale, mais si elle empêche de dormir, de travailler et de vivre six mois plus tard, une Chez un patient schizophrène victime d hallucinations, la tomographie par émission de positron met en évidence l'asymétrie de son activité cérébrale. prise en charge thérapeutique peut être nécessaire.» Avec les avancées de la recherche, en particulier les possibilités offertes par l imagerie cérébrale, les frontières entre les différents troubles mentaux, mais aussi entre un état pathologique et un état «normal» se dessinent de mieux en mieux. Mais le diagnostic reste complexe. C est finalement la question des conséquences sur la qualité de vie qui semble avoir le plus d importance. Comme l énonce le DSM, le trouble mental a-t-il un «retentissement social»? Engendret-il une «souffrance cliniquement significative»? Troubles de la personnalité : en particulier borderline («état limite») caractérisé par une grande instabilité des relations et des émotions, une mauvaise appréciation de l image de soi, une impulsivité marquée Troubles du comportement alimentaire : anorexie mentale ou boulimie, qui se caractérise pour la première par une restriction alimentaire excessive, par une compulsion envers la nourriture pour la seconde. Psychiatrie française. Psychiatrie en France sous la direction de Frédéric Rouillon mai 2012, Springer, 190 p., 40 Marie-odile Krebs : unité 894 Inserm/ Université Paris Descartes anne Giersch : unité 666 Inserm/ Université de Strasbourg, Physiopathologie et psychopathologie cognitive de la schizophrénie * Voir les travaux de M.-O. Krebs sur le développement cérébral perturbé chez certains patients schizophrènes révélé par IRM (communiqué de presse Inserm 14 août 2012) 8www.inserm.fr 22 n 10 SEptEMbrE - octobre 2012 SEptEMbrE - octobre 2012 n 10 23

13 Grand angle Grand angle l égalité n existe pas Prédisposition à la naissance, environnement, aléas de la vie La recherche sur les facteurs qui favorisent l apparition d un trouble mental avance à grands pas. Avec, à terme, l objectif d améliorer le dépistage et la prévention. stéphane Jamain : unité 955 Inserm/ Université Paris-Est-Créteil-Val-de-Marne, IMRB, équipe de Psychiatrie génétique Jan scott : professeur honoraire à l Institut de psychiatrie de Londres, professeur associé à l université Paris-Est-Créteil-Val-de-Marne, titulaire de la chaire d excellence de la fondation FondaMental Selon une étude de H. U. Wittchen publiée en 2011, plus d un Européen sur trois (38,2 %) souffrirait d un trouble mental sur une année, soit 165 millions de personnes, tous âges confondus. Sur 27 affections prises en compte, les plus fréquentes sont les troubles anxieux (14 % de la population), l insomnie (7 %) et la dépression (6,9 %). Ces résultats sont cependant contestés On leur reproche en particulier de mélanger des troubles sévères, comme la schizophrénie, avec des troubles plus légers de type insomnie, et des maladies d origine neurologique, comme la maladie d Alzheimer. L Organisation mondiale de la santé, quant à elle, recense 450 millions de personnes souffrant de troubles mentaux dans le monde en 2011, et estime que 20 % de la population Il est désormais établi que, dès la naissance, nous ne sommes pas tous égaux face aux troubles mentaux, l origine génétique de certains d entre eux ne faisant plus aucun doute. Grâce aux études sur les jumeaux, elle est évaluée à 90 % dans l autisme et à près de 60 % dans la schizophrénie et les troubles bipolaires Mais elle est plus difficile à mettre en évidence dans certaines maladies comme la dépression. «Des études d association sur l ensemble du génome ont montré que des variants génétiques communs sont impliqués dans le risque de vulnérabilité à la schizophrénie pourquoi les chiffres sont imprécis SIMonA GHIZZonI/ContrASto-rEA serait amenée à en souffrir un jour. Alors, une personne sur 3? Une personne sur 5? La réalité est sans doute entre les deux et varie selon les continents, les pays, et même les régions ou les populations considérées! C est aussi une question de définition Si l on parle de «fréquence» de la dépression par exemple, il peut s agir de prévalence ponctuelle (le nombre de personnes qui en souffrent à un instant T), de prévalence sur la vie entière (nombre de personnes qui ont un épisode dépressif au moins une fois dans leur vie), ou d incidence (nombre de nouveaux cas par an). Autant de raisons qui expliquent la difficulté de chiffrer les troubles mentaux. H.U. Wittchen et al. European Neuropsychopharmacol, septembre 2011; 21 (9) : Les troubles anxieux et la dépression sont plus fréquents chez les femmes. et aux troubles bipolaires, et dans une moindre mesure à l autisme, confirme Stéphane Jamain *, de l Institut Mondor de recherche biomédicale. Mais les maladies psychiatriques impliquent plusieurs gènes, il n est pas donc si simple d évaluer le rôle de chacun. Et des mutations de novo, qui apparaissent au moment de la transmission du patrimoine génétique ou plus tard dans la vie, peuvent expliquer certains cas, même dans des familles où aucun malade n a jamais été recensé.» des causes et des effets différents L inégalité des sexes semble également toucher les troubles mentaux. «Ils sont plus répandus chez les femmes que chez les hommes, relève Jan Scott *, professeur de psychologie médicale à l Université de Newcastle, ce qui s explique surtout par une fréquence plus importante de troubles anxieux ou de dépression. Celle des troubles schizophréniques est un peu plus élevée chez les hommes, chez qui ils débutent d ailleurs plus tôt. Celle des troubles bipolaires est sensiblement égale, les hommes étant généralement plus touchés par des formes de type 1, plus sévères que celles de type 2. Et l autisme est quatre fois plus fréquent chez les garçons.» Cette inégalité est une donnée à exploiter pour améliorer la compréhension et la prise en charge de ces pathologies. Quant aux facteurs environnementaux, ils sont déterminants dans le développement ou l aggravation aussi bien des troubles psychotiques (L) que des troubles de l humeur (dépression, troubles bipolaires) Et ce, d autant plus qu il existe déjà une prédisposition génétique. Plusieurs études réalisées en Grande-Bretagne LUDovIC/rEA Fréquence des maladies mentales Troubles anxieux...14 % Insomnie...7 % Dépression...6,9 % Démence...5,4 % Troubles de déficit de l attention/hyperactivité...5 % Troubles de somatisation...4,9 % Dépendance à l alcool...3,4 % Troubles du comportement...3 % Syndrome de stress post-traumatique... 2 % Troubles de la personnalité...1,3 % Troubles psychotiques (psychose), dont la schizophrénie...1,2 % Dépendance au cannabis...1 % Troubles du comportement alimentaire.. 0,9 % Troubles obsessionnels compulsifs (TOC) 0,7 % Résultats de l étude publiée par H. U. Wittchen et al. rassemblant des enquêtes épidémiologiques réalisées entre 1980 et 2010 auprès de 514 millions de personnes, dans 30 pays (l union européenne plus la suisse, l islande et la norvège). et dans le nord de l Europe ont, par exemple, mis en évidence les facteurs qui augmentent le risque d apparition de troubles psychotiques, notamment de schizophrénie : consommation de cannabis, traumatismes crâniens, infections maternelles pendant la grossesse, complications obstétricales, traumatismes psychologiques dans l enfance, être né ou avoir grandi dans une ville Mais aussi être migrant ou descendant de migrant, ce qui pourrait s expliquer par différents facteurs, comme un niveau de stress élevé dû à la discrimination, ou encore le manque de soleil et donc de vitamine D L étude EU-GEI (European Union Genetic Environment Interaction), projet financé par la Communauté européenne et mis en place en France sous l égide de la fondation FondaMental par l équipe de recherche Inserm de Marion Leboyer * à Créteil et par Pierre-Michel Llorca * à Clermont-Ferrand, permettra de mesurer pour la première fois en France - dans deux populations, l une rurale (Puy-de-Dôme), l autre urbaine (Val-de-Marne) - l impact des facteurs environnementaux sur le risque de troubles psychotiques et de le comparer aux données de la Grande- Bretagne, des Pays-Bas, de l Italie et de l Espagne. «Cette étude s intègre dans un vaste programme européen d étude de facteurs de risques environnementaux et de leurs interactions avec les facteurs génétiques, précise Andrei Szoke *, coordonnateur de cette étude. Nous mesurerons également sur ces mêmes populations la prévalence de la schizophrénie en France, une information difficile à recueillir compte tenu de la faible proportion de personnes concernées. L analyse des résultats à deux ans sera publiée à la fin de cette année.» des populations à risque Par ailleurs, on sait déjà que les personnes en situation de grande précarité sont particulièrement touchées. En effet, selon l enquête Samenta (Santé mentale et addictions chez les personnes sans logement d Ile-de-France) réalisée en par l équipe de Pierre Chauvin * et l Observatoire du Samu social à Paris, près d un tiers des sans-abris présentent au moins un trouble psychiatrique sévère, 13,2 % d entre eux souffrent de troubles psychotiques, soit dix fois plus qu en population générale, et 30 % d addiction à l alcool ou aux drogues. «Les troubles graves comme la schizophrénie précèdent souvent la perte du logement, tandis que dépression et troubles anxieux découlent de la dureté de vie dans la rue», précise le chercheur en santé publique de l Inserm. Enfin, s il y a une population qui est particulièrement à risque, ce sont bien les adolescents, dont la personnalité est encore malléable et en construction. En effet, c est souvent à cet âge qu apparaissent les premiers épisodes dépressifs ou psychotiques, les troubles du comportement alimentaire Les conduites à risque, notamment la consommation d alcool et de cannabis, de même que les rythmes de sommeil irréguliers, n arrangent rien. Les premiers épisodes psychotiques surviennent en général entre 15 et 30 ans, une L'origine génétique de certains troubles ne fait plus aucun doute La grande précarité, qui entraîne souvent dépression et troubles anxieux, peut aussi être provoquée par une pathologie psychiatrique (schizophrénie par exemple). période cruciale où l on est censé faire des études, choisir un métier, construire sa vie de couple et son cercle d amis Les conséquences sur la vie entière sont donc potentiellement considérables! «Or, on peut repérer avant l émergence L Trouble psychotique Caractérisé par un rapport perturbé à la réalité et un déni de la maladie, la schizophrénie étant le plus fréquent. 8 samusocial-75.fr Marion leboyer : unité 955 Inserm/ Université Paris-Est-Créteil-Val-de-Marne, Institut Mondor de recherche biomédicale (IMRB), directrice de FondaMental et responsable de la recherche, hôpital Chenevier-Mondor, Créteil pierre-michel llorca : chef de service de psychiatrie du centre médicopsychologique (CMP), CHU de Clermont- Ferrand, équipe de recherche intégrée dans un réseau Inserm neurologie, membre du comité de pilotage de la Fondation FondaMental andrei szoke : unité 955 Inserm/ Université Paris-Est-Créteil-Val-de-Marne, Pôle de Psychiatrie, GHU Chenevier- Mondor, Créteil pierre chauvin : unité 707 Inserm/ Université Pierre-et-Marie-Curie, epidémiologie, systèmes d information, modélisation 24 n 10 SEptEMbrE - octobre 2012 SEptEMbrE - octobre 2012 n 10 25

14 Grand angle À chacun sa stratégie thérapeutique Dans les troubles mentaux, l objectif «réaliste» est plus souvent de diminuer les symptômes que de les guérir. Le traitement repose en général sur les médicaments et les psychothérapies dont les techniques sont en constante évolution Mais ce qui est efficace pour l un ne l est pas toujours pour l autre. Grand angle les benzodiazépines en chiffres 22 benzodiazépines ou apparentées sont commercialisées en France en 2011 ; 34 millions de boîtes vendues en 2010 dont 50,2 % d'anxiolytiques et 37,6 % d'hypnotiques ; en 2010, 20 % de la population française ont pris au moins une fois une benzodiazépine ou apparentée ; 60 % des consommateurs de benzodiazépines ou apparentées sont des femmes. état des lieux de la consommation des benzodiazépines en France, Afssaps (devenue ANSM), janvier http://ansm.sante.fr ErIn ryan/corbis La population jeune est plus fragilisée. C'est la période des prises de risque, en particulier dans la consommation d'alcool ou de drogues. du premier épisode les jeunes présentant des symptômes «prodromiques» - tous premiers symptômes présents de façon atténuée ou transitoire -, à très haut risque de transition psychotique. Si rien n est fait, environ 30 % de ces jeunes deviennent schizophrènes dans les deux à cinq ans, alors que, grâce à une prise en charge adaptée, ils ne seront plus que 10 à 15 %. Un dépistage et un suivi précoces sont essentiels pour prévenir la maladie», souligne Marie-Odile Krebs. Les troubles de l humeur - dépression, mais surtout troubles bipolaires - démarrent aussi très souvent en fin d adolescence ou au début de l âge adulte (âge moyen 21 ans). Jan Scott s intéresse aux vulnérabilités qui permettent d identifier les personnes à haut risque de développer un trouble bipolaire. «Nous recrutons une cohorte de jeunes, âgés de 16 à 25 ans, apparentés à des patients atteints de troubles bipolaires suivis au sein des centres experts de la fondation FondaMental. L objectif est d identifier le plus tôt possible les sujets qui risquent de développer la maladie pour leur proposer des interventions nouvelles : aménagement du style de vie, en particulier du rythme de sommeil, de l humeur, psychoéducation, etc.» Âge de tous les risques, l adolescence est aussi la période de tous les possibles, où les stratégies thérapeutiques peuvent avoir un impact important et éviter qu un trouble débutant ne devienne chronique. D où l importance d un repérage précoce. À paraître prochainement : Médicaments psychotropes : consommations et pharmacodépendances Inserm. Coll. Expertise collective, www.inserm.fr Bernard Bégaud : unité 657 Inserm/Université Bordeaux Segalen, Pharmacoépidémiologie et évaluation de l impact des produits de santé sur les populations L es médicaments psychotropes permettent à de nombreux patients de diminuer le handicap lié à leur maladie et d avoir une meilleure qualité de vie. Pourtant, ils ont mauvaise réputation Pris à tort et à travers, ils ne feraient que masquer les symptômes sans agir sur les causes, avec un phénomène d accoutumance et des effets indésirables loin d être négligeables. La consommation élevée de psychotropes pose un vrai problème de santé publique, en particulier en France. «Ce ne sont pas toujours ceux qui en ont le plus besoin qui en prennent, souligne Bernard Bégaud *, directeur de l unité Inserm de pharmaco-épidémiologie à Bordeaux. Dans la dépression par exemple, la moitié des personnes souffrant d un épisode dépressif majeur n est pas bien traitée, tandis que 40 % de ceux qui en prennent pourraient s en passer.» De plus, la majorité des patients arrête trop vite sans respecter la durée de traitement recommandée qui est de six mois. D où de nombreuses rechutes. médicaments : prise et efficacité variables Les neuroleptiques sont utilisés pour soigner bien souvent à vie les patients psychotiques. Ces traitements luttent en particulier contre les idées délirantes et les hallucinations. «Les premiers sont apparus il y a une cinquantaine d années. Les antipsychotiques de deuxième génération, arrivés il y a dix ans, sont mieux tolérés que les molécules plus anciennes. Ils peuvent cependant entraîner une prise de poids importante et des problèmes métaboliques, et d autant plus s ils sont pris pendant de nombreuses années, remarque Bernard Bégaud. Ces médicaments sont indiqués chez certains patients bipolaires, mais pour eux la référence reste le lithium Même s il nécessite un suivi régulier pour ajuster le dosage au mieux.» Quant aux benzodiazépines, aux effets calmants et relaxants, elles ont plusieurs indications : anxiolytiques, hypnotiques, et aussi myorelaxantes et antiépileptiques. Mais ces médicaments sont souvent pris à mauvais escient et de façon chronique, alors que leur utilisation doit être limitée à un mois dans les troubles du sommeil et à trois mois dans l anxiété. Avec, pour conséquence, une baisse de leur effet, un phénomène de dépendance et des problèmes de sevrage, mais aussi des effets négatifs sur la cognition, notamment chez les personnes âgées (risque de chute et de démence). En ce qui concerne l efficacité de ces médicaments, elle est variable d une personne à l autre, et peut aussi évoluer dans le temps. «Elle est évaluée par le dosage des taux plasmatiques, qui mesure la quantité de principe actif du médicament présente dans le plasma sanguin. Celle-ci varie en fonction du métabolisme de chacun. Les études de génotypage en cours, qui visent à identifier les gènes impliqués dans la métabolisation des médicaments par le foie, permettront bientôt de comprendre pourquoi, précise Pierre-Michel Llorca. Chez 25 à 30 % des patients, l efficacité des médicaments psychotropes existants n est pas suffisante. Il y a donc un vrai besoin de nouvelles molécules agissant selon d autres mécanismes, par exemple le système dopaminergique dans la schizophrénie.» La quantité de principe actif présente dans le sang varie en fonction du métabolisme FrAnçoIS GUénEt/InSErM Les psychotropes, des médicaments à l'observance difficile Par ailleurs, les prescriptions et les posologies ne sont pas toujours respectées. Certains schizophrènes sont censés prendre entre 2 et 5 médicaments différents par jour D où un risque d oubli important, parfois un «ras-le-bol» des traitements et des effets indésirables qu ils entraînent (prise de poids, troubles de la mémoire ), et enfin la tentation d arrêter dès qu ils vont un peu mieux. Pierre-Michel Llorca mène donc une étude afin d évaluer l impact de groupes de psycho-éducation pour améliorer l observance (L) vis-à-vis des psychotropes. Trois cents patients schizophrènes participent à une séance GAro/pHAnIE LObservance Respect de la prescription et de la posologie d un médicament par un patient Utilisée pour le traitement de maladies psychiatriques, la stimulation magnétique transcrânienne consiste à appliquer une impulsion magnétique sur l'encéphale pour modifier l'activité des neurones. 26 n 10 SEptEMbrE - octobre 2012 SEptEMbrE - octobre 2012 n 10 27

15 Grand angle Grand angle thierry berrod / MonA LISA / LookAtSCIEnCES En bref la psychanalyse est une technique thérapeutique reposant essentiellement sur la parole afin d analyser des processus psychiques enfouis et pouvant être pathogènes. la THérapie cognitivocomportementale vise à soigner des troubles psychiatriques par une série d exercices pratiques, validés scientifiquement et directement liés aux symptômes. la THérapie de couple/familiale (systémique), centrée sur la communication médiée par le thérapeute, a pour but de traiter non pas le patient seul mais plusieurs personnes dont les dysfonctionnements provoquent des troubles. La thérapie virtuelle pour traiter la phobie des araignées de groupe hebdomadaire pendant six semaines, l objectif est de les aider à prendre conscience de leurs troubles et de l importance de suivre leur traitement régulièrement. Les résultats de l évaluation à six semaines et à six mois ont fait l objet d un rapport en juin dernier et seront publiés cet automne. Ils montrent un effet très marqué sur l amélioration de l observance et la réduction des symptômes. des thérapies reconnues Si les médicaments sont souvent indispensables, les psycho thérapies occupent elles aussi une place fondamentale, en particulier pour mieux comprendre l origine et les facteurs déclenchants des troubles, mais aussi pour apprendre à mieux les gérer. Associées ou non à des prescriptions, elles sont donc très souvent recommandées dans la prise en charge des patients. Trois courants principaux occupent le terrain : la psychanalyse, les thérapies cognitivo-comportementales (TCC) et l approche systémique (thérapie familiale et de couple). Une expertise collective de l Inserm, Psychothérapie - Trois approches évaluées, publiée en 2004, a évalué l efficacité de ces trois méthodes dans différents troubles mentaux. Le plus souvent, les résultats positifs sont associés à la thérapie cognitivo-comportementale, en particulier dans les troubles anxieux et la dépression sévère. Quand le virtuel aide à vivre La réalité virtuelle est désormais l alliée du thérapeute. Elle consiste à faire vivre aux patients des situations «simplifiées» sur écran, pour qu ils s entraînent à mieux les aborder dans la vie réelle. «Nous testons par exemple des méthodes de remédiation cognitive assistée par ordinateur pour apprendre aux schizophrènes à reconnaître les expressions du visage, et de la gym cérébrale sur écran pour les patients dépressifs, pour améliorer l attention et la souplesse mentale. Un des exercices consiste à les mettre dans une situation de dîner à plusieurs, qui nécessite pour eux un gros effort cérébral. Dans les phobies, la réalité virtuelle est combinée à la réalité augmentée : parcours dans le métro pour soigner l agoraphobie, ou confrontation avec des araignées (presque) aussi vraies que nature», détaille Roland Jouvent *, du Centre de recherche en neurosciences à la Pitié-Salpêtrière. roland Jouvent : unité Inserm 975/Université Pierre-et-Marie-Curie Le courant psychanalytique a été longtemps dominant en France. En ce qui concerne la schizophrénie, c est l approche familiale, suivie des TCC, qui fonctionne le mieux. Contre les troubles de la personnalité et les troubles du comportement alimentaire, les trois types de psychothérapies sont efficaces, et même la psychanalyse. Une méthode qui a pourtant fait l objet de nombreuses critiques récemment. Fin 2005, un an après l expertise de l Inserm, paraissait en effet Le Livre noir de la psychanalyse (éditions Objectif des TCC, soulager la souffrance, celui de la psychanalyse, accéder à une vérité intérieure Les arènes), remettant en cause l histoire officielle de cette discipline controversée et soulignant ses faiblesses. Le courant psychanalytique, longtemps dominant en France, serait-il menacé par les TCC venus d outre-atlantique? «La psychanalyse gêne car elle ne se conforme pas aux normes, elle veut croire à un indéterminisme ouvert. Elle ne rentre pas facilement dans les cases et les critères des études, constate Maurice Corcos *, psychiatre à l Institut mutualiste Montsouris à Paris. L objectif des TCC est de soulager la souffrance et de permettre au sujet d être adapté et performant, alors que celui de la psychanalyse est d accéder à une vérité intérieure pour retrouver le plaisir et le sens de la vie et devenir plus libre.» Pour prendre un exemple, tandis que la psychanalyse aide à comprendre pourquoi on est anxieux, les TCC donnent des outils pour mieux contrôler cette anxiété «ici et maintenant». Aujourd hui, c est surtout dans le domaine des TCC que d autres thérapies se développent. «Des nouvelles dimensions supplémentaires apparaissent, analyse Antoine Pelissolo *, spécialiste des troubles anxieux. Depuis environ cinq ans, on incorpore le travail sur la voisin/phanie la stimulation cérébrale foudroie les Toc L électrostimulation profonde, déjà utilisée dans la maladie de Parkinson, donne également des résultats spectaculaires contre les troubles obsessionnels compulsifs (TOC) «rebelles», c està-dire résistants aux traitements, et qui représentent moins de 10 % des TOC. Les résultats publiés en 2008 par l équipe de Luc Mallet * à la Pitié-Salpêtrière montrent une amélioration chez régulation des émotions, le renforcement de l estime de soi, la gestion du stress et même la méditation, dont les effets positifs ont été démontrés par l imagerie cérébrale. Autant d outils pour permettre à la personne de faire face par elle-même à ses difficultés et de retrouver une meilleure harmonie entre le corps et l esprit.» Les électrodes sont implantées dans différentes zones cérébrales pour lutter contre les symptômes de la maladie de Gilles de la Tourette ou ceux des TOC. Vers d autres méthodes Autre approche en vogue, la psycho-éducation des patients, apparue dans les années 1980 pour former les personnes bipolaires à la prise de lithium dont le dosage est complexe, est encore peu développée en France. Elle est pourtant efficace dans plusieurs pathologies, en particulier dans ces troubles, pour lesquels elle fait partie des recommandations internationales. Cette démarche s adresse à des groupes de malades hors période de crise, des groupes de proches ou des groupes mixtes qui partagent leur expérience. «Elle vise à aider le sujet à détecter les signes annonciateurs de rechute, et à les anticiper grâce à une meilleure gestion des facteurs de stress, un mode de vie plus équilibré et une meilleure adhésion au traitement médicamenteux», explique Jan Scott. Enfin, la remédiation cognitive, qui consiste à rééduquer des fonctions cognitives altérées, commence à faire ses preuves, particulièrement chez les schizophrènes, qui souffrent notamment d une perception altérée de la continuité du temps ou de troubles de la mémoire. «Les neuroleptiques soignent, mais ne guérissent pas, et ils sont sans effet sur les troubles cognitifs, il faut donc trouver d autres méthodes Nous organisons par exemple des groupes de patients autour de la lecture d un livre, pour InSErM/CnrS/InrIA 70 % des patients au bout de 3 mois de stimulation. Une étude indiquant le maintien des effets positifs à 3 ans est sur le point de paraître. Cette technique consiste à introduire deux électrodes dans le noyau sous-thalamique - sans ouvrir totalement la boîte crânienne - reliées à un stimulateur implanté sous la peau qui corrige les signaux anormaux émis dans certaines parties du cerveau. les aider à se souvenir de l histoire. Et bientôt, nous allons tester une petite caméra fixée à leur cou qui prendra des photos à intervalle régulier pour les aider à reconstituer leur parcours de vie», décrit Anne Giersch. Le plus souvent, c est donc une combinaison et/ou une alternance de plusieurs approches qui permet de diminuer les symptômes et d améliorer la qualité de l existence. «Il est souvent nécessaire de commencer par des médicaments, par exemple pour certains troubles anxieux, afin de faciliter le travail de psychothérapie», pointe Antoine Pelissolo. Le traitement n est jamais figé, il évolue au cours du temps et des besoins de chacun, d où la nécessité d un suivi et d une évaluation régulière de la prise en charge. «Nous travaillons sur les processus neuronaux du doute et l identification des zones cérébrales impliquées dans les TOC sur lesquelles on peut agir, explique Luc Mallet. Mais aussi sur l électrostimulation dans le syndrome de Gilles de la Tourette, caractérisé par des tics moteurs ou sonores. Et bientôt dans les addictions sévères à la cocaïne.» luc Mallet : unité 975 Inserm/Université Pierre-et-MarieCurie, Centre de recherche en neurosciences de la pitié-salpêtrière, cic neurosciences pitié-salpêtrière Luc Mallet et al., N Engl J Med 13 novembre 2008 ; 359 : burger/phanie Une combinaison de plusieurs approches, dont le groupe de parole, est parfois nécessaire pour améliorer la qualité de vie du patient. Psychothérapie - Trois approches évaluées Inserm. Coll. Expertise collective, 2004, 556 p., 50 (diffusion Lavoisier) Maurice corcos : unité 669 Inserm/ université paris Descartes, trouble du comportement alimentaire de l adolescent, directeur du département de Psychiatrie de l adolescent et du jeune adulte de l Institut mutualiste Montsouris antoine pelissolo : unité 975 Inserm/ Université Pierre-et-Marie-Curie, Centre de recherche en neurosciences de la pitié-salpêtrière 28 n 10 SEptEMbrE - octobre 2012 SEptEMbrE - octobre 2012 n 10 29

16 adolescents : les psychothérapies d abord À l adolescence, rien n est encore figé, il est donc primordial d empêcher qu un trouble devienne chronique. Comment? En privilégiant, le plus possible, les approches non médicamenteuses. Bruno Falissard : unité 669 Inserm/ Université Paris Descartes sylvie Berthoz : unité 669 Inserm/ Université Paris Descartes, troubles du comportement alimentaire de l adolescent J. A. Bridge et al. JAMA 2007 ; 297 : H.-C. Steinhausen. Am J Psychiatry 2002 ; 159 : N. Godart et al. PLoS ONE, janvier 2012, vol 7 (1), e28249 Intérêt de la thérapie familiale dans la prise en charge de l anorexie (communiqué de presse, Inserm 28 juin 2012) Grand angle C hez les jeunes souffrant de troubles mentaux, les risques potentiels liés aux médicaments psychotropes sont encore plus importants que chez les adultes. C est pourquoi la prudence est de mise Dans la dépression par exemple, depuis qu une méta-analyse publiée dans JAMA en 2007 a montré une légère augmentation des idées suicidaires chez les jeunes traités par antidépresseurs, leur prescription chez les enfants et les adolescents doit se faire en deuxième intention seulement, après une psychothérapie. «Des études ultérieures, réalisées dans différents pays (États-Unis, Angleterre, Chine, Inde ) ont montré des résultats contradictoires, le débat n est donc pas tranché Mais il vaut mieux réserver les antidépresseurs aux dépressions sévères», estime Bruno Falissard *, psychiatre, directeur de l unité Inserm Troubles du comportement alimentaire de l adolescent. Par ailleurs, le recours aux somnifères et aux anxiolytiques doit rester ponctuel, car ils ont un impact négatif sur le plan cognitif (mémoire, concentration ). le soin adapté à la personne Dans le service de psychiatrie de l adolescent et de l adulte jeune de l Institut mutualiste Montsouris à Paris, dirigé par Maurice Corcos, les médicaments sont prescrits sans précipitation à doses minimales efficaces, avec, à terme, l essai de «fenêtres thérapeutiques», périodes où l on fait une pause. Les psychothérapies restent toujours la pierre angulaire du traitement. «Nous sommes pragmatiques et utilisons ce qui fonctionne : thérapies psychanalytiques ou cognitivo-comportementales, mais aussi thérapies familiales et psychodrame psychanalytique - jouer ce que l on ne peut pas dire. Nous ne traitons pas seulement un symptôme, mais une personne dans sa Chez les jeunes, les médicaments sont prescrits à doses minimales. Nous sommes pragmatiques et utilisons ce qui fonctionne burger/phanie globalité et ses différentes configurations, et faisons au maximum appel à ses ressources internes. Une séparation temporaire avec la famille peut être proposée, pour mieux permettre les retrouvailles une fois le temps de la crise passé, mais en aucun cas un isolement, car les parents sont des alliés thérapeutiques indispensables», souligne le psychiatre. La moitié des patients hospitalisés dans son service souffre d anorexie mentale, une pathologie particulièrement difficile à gérer, qui peut mettre la vie en danger. Dans les formes sévères, les thérapies familiales ont montré un intérêt particulier. Une étude réalisée par Nathalie Godard, portant sur 60 jeunes filles - de 13 à 21 ans - hospitalisées et leurs familles, a montré qu au terme des 18 mois de l étude, celles qui ont suivi une thérapie familiale en plus des soins habituels (hospitalisation, médicaments, psychothérapie ) L'anorexie mentale peut mettre la vie en danger. AFp photo /JoEL SAGEt se portent mieux que celles qui ont eu un parcours de soins classique. «Elles sont deux fois plus nombreuses à être sorties du stade critique en termes de poids, un bénéfice qui semble se maintenir à cinq ans, se réjouit la chercheuse. Par ailleurs, comme les jeunes anorexiques sont souvent des personnalités perfectionnistes et obsessionnelles qui manquent de flexibilité, Sylvie Berthoz *, qui a travaillé avec nous, va bientôt mener une étude sur l apport de la remédiation cognitive, pour les aider par exemple à avoir une vue synthétique plutôt que de se focaliser sur les détails.» prévenir les troubles chroniques Enfin, plusieurs études s intéressent au devenir des adolescents et jeunes adultes qui ont souffert de troubles du comportement alimentaire. L une d elles a porté sur une cohorte de patients anorexiques ou boulimiques recrutés pendant vingt ans, évalués à l entrée et à la sortie de l hôpital Sainte-Anne à Paris, sous la direction de Frédéric Rouillon. Après dix ans de suivi, la mortalité parmi les patients anorexiques était 10 fois plus élevée que dans une population du même âge, du fait des conséquences de la dénutrition, de complications cardiaques ou de suicide. Celle des patients boulimiques était 5,5 fois plus élevée, la première cause étant le suicide. D où l importance d une prise en charge précoce et d un suivi d au moins un an au-delà de la disparition des troubles, pour éviter qu ils deviennent chroniques. Même si c est loin d être systématique : d après une revue de la littérature publiée en 2002, deux tiers des patients s en sortent bien et ne garderont pas de séquelles significatives à l âge adulte. La prise en charge de ces troubles progresse petit à petit, en particulier grâce aux recommandations de la Haute Autorité de santé parues fin 2010, qui ont mis l accent sur cette nécessité, notamment sur la prise en charge des conséquences physiques. Également grâce à une sensibilisation accrue des différents acteurs impliqués (médecins généralistes, médecins scolaires, associations ) et au développement de réseaux de soins et de centres experts TCA (troubles du comportement alimentaire). La création des Maisons des adolescents. sur l ensemble du territoire français contribue, elle aussi, à augmenter les ressources disponibles, non seulement pour les TCA, mais aussi pour les autres troubles psychiques (ou physiques) des adolescents. Grand angle FrAnçoIS GUénEt/InSErM une maison qui aide à grandir La Maison de Solenn accueille des adolescents de tous horizons. Avec un point commun : une souffrance psychique qui nécessite une prise en charge globale spécialisée. Rencontre avec l équipe soignante du service «hospitalisation», où un tiers des lits est réservé aux jeunes souffrant de boulimie ou d anorexie. La Maison de Solenn, un espace de soins et d'accompagnement dédié aux adolescents en souffrance psychique corinne Blanchet-collet : responsable de la médecine de l adolescent (tca/ Boulimie), Maison de Solenn/Maison des Adolescents, groupe hospitalier Cochin-Saint-Vincent-de-Paul (Paris) E n ce matin de juillet, Corinne Blanchet-Collet *, responsable de la médecine de l adolescent, nous accueille dans le grand hall de la Maison de Solenn, encore appelée la Maison des adolescents (MDA), vaste bâtiment de verre adossé à l hôpital Cochin, au cœur du 14 ème arrondissement de Paris. Endocrinologue et médecin des ados, spécialiste des troubles du comportement alimentaire, elle a participé à l ouverture de la MDA en 2004 avec le pédopsychiatre Marcel Rufo, et elle nous guide vers le premier étage, celui des hospitalisations. Ici, pas de blouses blanches, les bureaux des médecins côtoient les chambres des malades. Vastes et claires, elles sont prévues pour une ou deux personnes. Pas de cloisons opaques. La salle, où tous les matins, se tiennent les réunions ou «staff», moment des transmissions entre les membres de l équipe soignante, et où l on discute de chaque cas, est entièrement vitrée. «Nous accueillons chaque année une quarantaine d adolescents souffrant de TCA en hospitalisation, pour une durée allant de quelques jours à six mois ou plus pour les anorexies sévères. Sur 20 lits, 6 sont réservés à la pédopsychiatrie, 6 à la pédiatrie, 6 aux troubles du comportement alimentaire (TCA) graves (seuls environ 10 % de ceux qui consultent sont hospitalisés) et 2 aux situations de crise, comme des tentatives de suicide, explique Corinne Blanchet-Collet. Avant de décider d une hospitalisation, nous recevons toujours les parents, qui sont impliqués tout au long du soin. Les ados sont ici comme dans un cocon Leur maladie reflète souvent une difficulté à grandir, à devenir adultes, et nous sommes là pour les y aider.» Tous sont suivis à la fois par une équipe pluridisciplinaire incluant un psychiatre et un médecin de l adolescent (pédiatre, endocrinologue ). L équipe soignante compte au total une quarantaine de personnes, dont 5 médecins seniors, 17 infirmiers, 12 aides-soignantes, 2 diététiciennes, un éducateur spécialisé 30 n 10 SEptEMbrE - octobre 2012 SEptEMbrE - octobre 2012 n 10 31

17 Grand angle Grand angle photos : FrAnçoIS GUénEt/InSErM Corinne Blanchet-Collet avec le personnel soignant lors de la réunion de «staff» Les ateliers culturels font partie des soins. Entre les soins, les entretiens médicaux et psychiatriques, les cours et les ateliers culturels - le tout uniquement sur prescription médicale - les journées sont bien remplies. Sans compter les repas, qui sont des moments de «soin» à part entière. «Tous les matins, après les examens de routine (prise des «constantes» comme la tension, contrôle urinaire, prise de sang ), nous prenons le petit-déjeuner avec eux. C est ainsi pour chaque repas, et nous vérifions que ce qu ils choisissent correspond à leur fiche diététique. Les repas représentent un moment difficile pour les patients anorexiques - surtout les jeunes filles. Elles mangent dans une salle à part appelée salle à manger thérapeutique et nous les encourageons dans leurs efforts», raconte Vincent Bonnet, infirmier. Celles qui sont trop dénutries, et qui ne pèsent plus parfois que 35 kg, sont réalimentées par sonde la nuit, pour compléter leurs prises alimentaires jusqu à ce qu elles reviennent à à kcal/jour alors qu elles sont souvent descendues en-dessous de Céline Provost, diététicienne, dont les conseils s'appliquent également aux sorties du week end et après le retour à la maison. Il faut instaurer une relation de confiance avec le patient kcal/jour. Les repas, préparés à l hôpital Cochin, sont «améliorés» sur place par un cuisinier (effort de présentation, jeu de saveurs, utilisation d épices ). «Petit à petit, on réintroduit des aliments comme les féculents, on essaie d augmenter les quantités Une fois par semaine, ces adolescentes participent à un atelier culinaire où nous préparons le repas ensemble, en présence d un soignant», précise Céline Provost, diététicienne. C est elle qui s occupe aussi des jeunes boulimiques, des patients obèses, diabétiques Et qui conseille les parents pour les permissions du week-end et le retour à la maison. En cette période estivale, faute de personnel soignant, l activité est un peu réduite. Une dizaine de patients, souvent les plus sévères, restent hospitalisés. À l approche du déjeuner, un jeune homme de plus de 150 kg, très volubile, lance à la cantonade : «J ai la dalle, on mange bientôt?», sous le regard impassible de trois jeunes filles très maigres, qui attendent sagement pour déjeuner. Ici, les jeunes apprennent à accepter les différences et à relativiser Les repas sont aussi le moment où chacun vient chercher les médicaments qu on lui a préparés : antidépresseurs, anxiolytiques et parfois neuroleptiques, mais à petites doses! «Utilisés uniquement lorsque c est indispensable, ils permettent de calmer l anxiété, de passer un cap compliqué et de redonner de la souplesse au fonctionnement psychique et relationnel pour que le soin, et notamment la psychothérapie, soit enfin possible», précise Corinne Blanchet-Collet. Pour Anne-Gaëlle Chiron, infirmière, l écoute est primordiale. «Au début, j observe beaucoup et j interviens peu, cela permet d instaurer une relation de confiance avec le patient, essentielle au soin.» C est au troisième étage que se pratiquent les ateliers culturels. Salles de musique, de danse, atelier Anne-Gaëlle Chiron, infirmière, prépare les médicaments. Évelyne Sebbag, infirmière au jardin! d arts plastiques, studio de radio, médiathèque, cuisine Des équipements dignes de professionnels! «Selon leurs besoins, nous les orientons vers les ateliers qui leur feront du bien. Ceux-ci sont animés par des artistes ou des intervenants extérieurs, explique Brigitte Persello, aidesoignante. Les patients y participent toujours en présence d un soignant. Nous les voyons ainsi autrement qu à travers leur maladie, ici ils s expriment plus librement.» Brigitte Antonicelli, responsable de l équipe d'infirmiers, anime l atelier théâtre. Elle demande à chaque «nouveau» de venir au moins une fois, et de continuer si cela lui plaît. Tous les mercredis, elle organise aussi un groupe «soignants-soignés» où chacun dit ce qu il pense sur la vie du service, afin de «dégonfler» les tensions. Tous les jeudis, le groupe de paroles animé par Marie-Rose Moro *, chef de service de la Maison de Solenn, et une psychologue, permet d aborder ensemble les difficultés liées à la maladie et au vécu de chacun. Les échanges entre patients et la dynamique du groupe qui progresse dans une réflexion commune ne peuvent être que bénéfiques. Un étage plus haut et voici une immense terrasse où l on peut prendre l air, manger, ou jardiner. Tomates, poires, fraises, framboises, salades, herbes aromatiques, roses, tournesols Évelyne Sebbag, infirmière, est fière de son jardin! «C est un lieu qui soigne sans en avoir l air. Toucher la terre, cela rappelle des souvenirs d enfance, des sensations, et la parole est facile Et puis, chaque patient repart toujours avec quelque chose, une poignée de framboises, une poire, un brin de lavande» Elle participe aussi, avec Marie-Rose Moro, chef de file de l ethnopsychanalyse, aux consultations transculturelles, qui réunissent autour de jeunes migrants en souffrance et de leurs familles, une dizaine de soignants issus de cultures diverses, pour des consultations où l on aborde le problème autrement, en prenant en compte la culture et les traditions de chacun, parfois en «racontant des histoires, des contes», si besoin avec l aide d un interprète. C'est un lieu qui soigne sans en avoir l'air Depuis l ouverture de la Maison de Solenn en 2004, le concept a fait des petits. Grâce aux pièces FrAnçoIS GUénEt/InSErM jaunes, la Fondation Hôpitaux de Paris-Hôpitaux de France a déjà subventionné 50 Maisons des adolescents dans 17 régions de France. La dernière en date, l Espace méditerranéen de l adolescence (EMA), a été inaugurée le 28 juin 2012 en présence de Marcel Rufo et de Bernadette Chirac. À terme, chaque département devrait avoir la sienne. Des structures vitales pour la santé des jeunes en souffrance. n Isabelle Gonse Retrouvez les «Rêves de recherche, rêve de chercheur» de Anne Giersch, Pierre-Michel Llorca et Luc Mallet 8www.serimedis.inserm.fr 3 questions A marie-rose moro pédopsychiatre, chef de service de la Maison de Solenn Science&Santé : Quelles sont les missions de la Maison des adolescents? Marie-Rose Moro : Nous accueillons les adolescents souffrant de troubles psychiques et somatiques et leurs parents. Cela concerne les troubles du comportement alimentaire (anorexie, boulimie), les troubles psychiatriques, mais aussi des maladies comme le diabète dont le retentissement psychique est important. Dans nos structures (consultations, centre d accueil thérapeutique à temps partiel, hôpital de jour et hospitalisation), patients sont vus au moins une fois par an, et 700 sont reçus chaque mois en consultation. Nous faisons aussi de la recherche et de l enseignement sur l adolescence. S&S : Qui sont les personnes qui franchissent le seuil de votre Maison? M.-R. Moro : Jeunes de 11 à 19 ans, parents, grands-parents d ados Ils peuvent tous entrer librement et rencontrer un éducateur ou un infirmier. Si nécessaire, ils prennent rendez-vous pour une consultation avec un médecin. Un tiers des patients vient de Paris, les deux autres tiers viennent de banlieue et de province, et les demandes de l étranger sont fréquentes! Bien sûr, nous ne pouvons pas tout prendre en charge, nous travaillons donc en lien étroit avec notre réseau : l hôpital Cochin et les autres services hospitaliers, les médecins privés, les diététiciennes, l école Ils nous adressent souvent des jeunes pour un avis ou un relais. S&S : Quels sont vos souhaits pour l avenir? M.-R. Moro : Nous souhaitons nous occuper encore mieux de la boulimie, des addictions au cannabis ou encore à Internet, et des phobies scolaires, qui semblent progresser chez les jeunes. Côté recherche, nous développons de nombreux programmes, en particulier sur l anorexie prépubère, dont l évaluation des ateliers créatifs dans le soin Mais les budgets restent insuffisants et la prise en charge trop tardive. La souffrance psychique des ados n est pas assez reconnue, pas plus que les conséquences qu elle peut avoir à l âge adulte. Aidons nos ados à devenir des adultes libres et heureux, capables d avoir la vie qu ils veulent! 8 Marie-rose Moro : unité 669 Inserm/ Université Paris Descartes, trouble du comportement alimentaire de l adolescent lire aussi : science&santé n 3 «autisme - quand les parents orientent les traitements» (Découvertes p. 6) science&santé n 6 «troubles bipolaires - qu en pensent les malades?» (Médecine générale p ) science&santé n 7 «Autisme - Parole à la recherche» (à la une p. 4-7) et «santé mentale - Le DSM sur la sellette» (Opinions p ) 32 n 10 SEptEMbrE - octobre 2012 SEptEMbrE - octobre 2012 n 10 33

18 à la une Découvertes têtes chercheuses regards sur le monde cliniquement vôtre grand angle MéDecine Générale entreprendre opinions stratégies Bloc-notes AutOMEDIcAtIOn Y aller par quatre chemins Le recours à l automédication peut s accompagner d une augmentation des risques liés aux mésusages des médicaments. Déterminer les logiques qui y conduisent est donc un enjeu majeur de santé publique. sylvie Fainzang : unité 988 Inserm/CNRS/ université paris-descartes/école des hautes études en sciences sociales, Cermes3 luc Martinez : maître de conférences associé du département de médecine générale à l université Pierre-et-Marie-Curie F ortement déconseillée il y a quelques années, l automédication est aujourd hui encouragée par les pouvoirs publics, qui voient un moyen de réduire les charges de l assurance-maladie. Mais pourquoi y recourir? Peut-on tracer le portrait-type de celui ou celle qui la choisira? À ces questions, Sylvie Fainzang *, anthropologue et directrice de recherche Inserm au Centre de recherche, médecine, sciences, santé, santé mentale, société (Cermes3) répond d abord par une remarque : «L automédication commence par un autodiagnostic, suivi d une autoprescription.» Et c est sur ces points précis que le bât blesse pour certains médecins. Pour eux, cela peut entraîner un retard dans l établissement du bon diagnostic, accompagné de possibles complications. «Effectivement, renchérit Luc Martinez *, les médecins reprochent souvent une absence de compétence aux malades.» Mais pour le viceprésident de la Société française de médecine générale, ce n est qu un prétexte. Les professionnels de santé qui s opposent à l automédication y voient une perte de pouvoir. «D autant plus que, lors de maladies chroniques, cela fait longtemps que le patient est impliqué dans son traitement et Il est impossible de dresser un portrait-type de ces patients qu on lui reconnaît donc des compétences. C est par exemple le cas avec le diabète, loin d être une maladie bénigne, pour lequel le patient doit lui-même faire ses soins.» «Il est impossible de dresser un portrait-type de la personne qui s automédique», constate Sylvie Fainzang. Pour autant, l enquête de terrain qu elle a menée auprès d une quarantaine de personnes a fait émerger quatre logiques qui mènent à l automédication. Dans le premier modèle, empirique, «le symptôme est familier - sans être forcément bénin - ce qui pousse le sujet à se considérer apte à se soigner. L identification du symptôme repose sur l expérience que la personne en a, concluant à l inutilité d une consultation.» Un exemple : Richard, rencontré par l auteur. Ses douleurs abdominales sont attribuées au stress par son médecin. Lorsqu elles réapparaissent, il ne voit plus l utilité de consulter puisqu il «sait maintenant ce qu il a». Il prend donc des anxiolytiques de sa propre initiative. Le modèle substitutif, lui, se fonde sur «le sentiment que le médecin est incompétent pour résoudre un symptôme donné quand celui-ci a déjà fait l objet d une consultation, sans réponse satisfaisante pour le patient. Et dans ce cas, ce dernier choisit parfois l automédication.» patrick ALLArD/rEA Le modèle moral, quant à lui, intervient lorsque l automédication est motivée par la pudeur, si le symptôme est situé dans une partie du corps considérée comme devant être cachée ou en référence à une FICo / bsip activité sur laquelle le sujet craint le jugement du médecin. Lorsqu il est lié aux relations sexuelles, par exemple. Enfin, dans le modèle cognitif, le symptôme n est pas reconnu ou n est pas considéré comme pathologique par les médecins. Ou encore le sujet a acquis une connaissance personnelle du symptôme, rendant inutile à ses yeux une consultation. L usager-type de l automédication n existe donc pas selon Sylvie Fainzang. Médecins et surtout patients, plus ils sont jeunes, plus ils y sont favorables En revanche, les premiers résultats de l étude OTC Sociomed donnent quelques pistes pour identifier des paramètres déterminant la prescription ou le conseil des médicaments OTC. «OTC» pour «Over the counter», par-dessus le comptoir. Une expression qui désigne les médicaments dont la délivrance ne nécessite pas d ordonnance. En réponse à un appel d offres européen, l enquête À chacun sa méthode Liliane affirme ne pratiquer que rarement l automédication sauf pour les cas qu elle connaît bien. Josiane dit ne jamais y recourir mais prend régulièrement du paracétamol pour ses maux de tête, usage dont elle minore les conséquences en disant : «Ça, c est rien, vous voyez, y a écrit Sandoz, c est même pas du Doliprane!» Christian prend le reliquat des traitements antibiotiques prescrits auparavant pour soigner des affections «pas graves», qu il «sait reconnaître», parce qu il «les a déjà eues» L automédication n est pas perçue de la même façon pour tout le monde. Dans son livre, Sylvie Fainzang s appuie sur la définition suivante : «L acte, pour le sujet, de consommer de sa propre initiative un médicament sans consulter un médecin pour le cas concerné, que le médicament soit déjà en sa possession ou qu il se le procure à cet effet, dans une officine ou auprès d une autre personne.» Mais pour certains, le simple fait de demander un médicament jugé efficace à son médecin se réfère aussi à de l automédication, puisqu il s agit de se prescrire soi-même le produit par l intermédiaire du praticien. MéDecine Générale a concerné sept pays (Suède, Malte, Grèce, Chypre, République tchèque, France et Turquie). Les 118 questions, élaborées après étude de la littérature sur le sujet et recherche qualitative, ont été posées à des médecins, des pharmaciens et des particuliers, recensés dans une officine ou dans des cabinets de médecins généralistes. «L analyse des réponses n est pas terminée, mais certains paramètres semblent être déterminants pour prévoir le comportement face à l automédi cation», précise Luc Martinez, qui a coordonné la partie française de l enquête. La structure du système de soins et le profil démographique des personnes interrogées joueraient un rôle. «Qu il s agisse des médecins ou encore plus des patients, plus ils sont jeunes, plus ils sont favorables à l automédication. Surtout, insiste le chercheur, la norme sociale peut être un facteur les 10 commandements de l automédication Publiés sur EurekaSanté, le site d information grand public du Vidal 1 Demandez conseil à votre pharmacien. 2 Consultez votre médecin en cas de doute si vous êtes enceinte, si vous allaitez, ou pour un bébé. 3 Pratiquez une automédication de durée adaptée. 4 Ne pratiquez pas une automédication honteuse. 5 Lisez la notice et gardez l emballage. 6 Évitez le cumul de médicaments. 7 Évitez l alcool. 8 Conservez correctement vos médicaments. 9 Soyez vigilant avec les enfants, gardez les médicaments hors de leur portée. 10 Sachez renoncer à l automédication. de poids. C est particulièrement visible en Grèce, où cette pratique est mal perçue par la communauté médicale. Un médecin qui y serait favorable aura plus de difficultés à agir contre cet avis général.» À terme, l analyse complète des réponses devrait permettre d identifier les éléments-clés qui serviront à prédire le comportement face à l automédication et, ainsi, à limiter le mésusage des médicaments. n Julie Coquart L'automédication ou les mirages de l'autonomie Sylvie Fainzang juin 2012, puf, Hors collection, 192 p., n 10 SEptEMbrE - octobre 2012 SEptEMbrE - octobre 2012 n 10 35

19 MéDecine Générale MéDecine Générale allaitement Le poids des inégalités sociales L allaitement maternel exclusif n est pas systématiquement adopté dans nos contrées. Selon l étude menée par Gladys Ibanez * de l unité Recherche épidémiologique en santé périnatale et santé des femmes et des enfants, son taux varie d un pays industrialisé à l autre. La prévalence est plus élevée dans les pays scandinaves Le polype (flèche) fait saillie sur la paroi de l utérus (échographie). (99 % en Norvège) et au Japon (98,3 %) qu au Royaume-Uni (70 %) ou en France (62,6 %). Mais l étude démontre que le niveau d allaitement maternel change également selon la situation socio-économique des femmes. Les taux les plus bas sont constatés chez les personnes les plus jeunes, célibataires, avec de faibles revenus et de faible niveau Gynécologie polypes éliminés et fertilité préservée Certaines tumeurs bénignes de l utérus les polypes endométriaux causent des règles abondantes et douloureuses. Elles peuvent aussi être à l origine de problèmes d infertilité. Une solution possible est l ablation superficielle de ces polypes à l aide d un endoscope. Une enquête réalisée par Hervé Fernandez *, au Centre de recherche en épidémiologie et santé des populations, sur des patientes ayant subi cette opération, valide cette approche chirurgicale. En effet, plus de la moitié d entre elles voient leurs douleurs et saignements diminuer sur le long terme. De plus, cette méthode préserve la fertilité des patientes : plus de la moitié des femmes désirant un enfant sont devenues enceintes après l opération. S. P. hervé Fernandez : unité 1018 inserm/université paris-sud, équipe épidémiologie de la reproduction et du développement de l enfant h. Fernandez et al. Journal de gynécologie obstétrique et biologie de la reproduction, 18 juillet 2012 (en ligne) doi : /j.jgyn , Dr pichard t. / bsip d instruction. De quoi faire réfléchir les diverses autorités afin d adapter les moyens de promotion à l adresse de suicide deux facteurs à étudier L étude menée par une équipe essentiellement composée de chercheurs de l unité 1061 * de l Inserm a mis en évidence deux facteurs de risque qui concernent les personnes tentant de se suicider. Comme on aurait pu s y attendre, ceux qui ont eu des le patient et son médecin L effet blouse blanche L'habit fait le moine. Et la blouse, le médecin. Une étude réalisée en collaboration avec le centre d'investigation clinique de Tours * démontre que le port d'une blouse par les médecins met plus en confiance les patients que tout autre style vestimentaire (costume, informel, décontracté). Face à des photos de praticiens, homme ou femme, dans ces quatre tenues, quel que soit l'âge des 329 patients venus consulter en dermatologie, la blouse blanche remporte toujours leur adhésion. Pour les auteurs, cette préférence est probablement liée au sentiment de professionnalisme et à l impression de meilleure hygiène qui lui est associée. Une donnée importante puisque la confiance des patients envers leur médecin est indispensable pour établir une bonne relation et favoriser une meilleure prise en charge. Alors médecins, restez couverts! F. P.- C. cic 202 : Centre d'investigation clinique, Inserm/Université François- Rabelais, CHU Bretonneau, tours A. Maruani et al. Journal of the European Academy Dermatology and Venereology, 9 août 2012 (en ligne)doi: /j x. FotoLIA ces mères. Rappelons qu il n y a pas mieux que le lait maternel pour les nouveaunés. Il couvre tous leurs besoins nutritionnels et il a des effets bénéfiques à court et long terme sur la santé de l enfant et de la mère. P. N. Gladys ibanez : unité 953 Inserm/Université Pierre-et-Marie-Curie g. ibanez et al. Revue d épidémiologie et de santé publique, 25 juillet 2012 (en ligne) doi: /j.respe antécédents familiaux de comportement suicidaire et connu une expérience traumatisante dans leur enfance ont plus de risques de faire une tentative plus jeune, de façon plus fréquente, grave et violente que ceux qui n ont pas ces facteurs de risque ou qui n en présentent qu un seul. Dans une problématique de prévention, l évaluation du risque suicidaire d un patient doit en tenir compte. P. N. Unité 1061 Inserm/Université Montpellier 1, Neuropsychiatrie : recherche épidémiologique et clinique J. lopez-castroman et al. Journal of Affective Disorders, 27 juillet 2012 (en ligne) doi : /j.jad maladies cardiovasculaires La solitude néfaste pour le cœur Est-il risqué de vivre seul pour une personne cardiaque? Pour apporter un élément de réponse, une collaboration internationale entre la Harvard Medical School et l unité Hémostase, bio-ingénierie, immunopathologie et remodelage cardiovasculaires * a permis de suivre pendant plusieurs années des milliers de patients présentant ou ayant des risques élevés de développer une affection dégénérative des artères. Cet état pathologique appelé athérothrombose est à l origine d infarctus du myocarde, d accidents vasculaires cérébraux et autres complications vasculaires. Les résultats montrent que vivre seul est associé à une plus grande mortalité Troubles du sommeil Nos jours font nos nuits Outre la gêne occasionnée pour l entourage, les troubles du comportement en sommeil paradoxal (TCSP) peuvent générer des états de somnolence diurne excessive, mais aussi se révéler être un symptôme d une maladie neurodégénérative comme la maladie de Parkinson. En ce qui concerne la forme idiopathique, c est-à-dire non liée à une autre pathologie, les chercheurs ont identifié pour la première fois, des facteurs de risque environnementaux et liés au style de vie : tabagisme, exposition aux pesticides, blessures à la tête en font partie. À maux nocturnes, causes diurnes. P. N. Yves Dauvilliers : unité 1061 Inserm/Université Montpellier 1, Neuropsychiatrie : recherche épidémiologique et clinique isabelle arnulf : unité 975 Inserm/Université Pierre-et-Marie-Curie, centre de recherche en neurosciences de la pitié-salpêtrière R. B. Postuma et al. Neurology, 31 juillet 2012 ; 79 (5) : JoUrnAL of the EUropEAn ACADEMY of DErMAtoLoGY AnD venereology Quel médecin vous inspire le plus confiance? chez ces personnes à risque. Cette tendance est tout particulièrement marquée pour les patients les moins âgés de l étude (entre 45 et 65 ans). L influence positive du soutien familial sur la santé de ces malades est ainsi reconnue. S. P. Unité 698 Inserm/Université Paris-Diderot Paris 7 J. A. Udell et al. Archives of Internal Medecine, 23 juillet 2012, 172 (14) : EYE of SCIEnCE/pHAnIE Zona des risques bien identifiés Jusqu à ce jour, les facteurs de risque de développer un zona (herpès zoster) n avaient pu être identifiés de manière indiscutable. C est désormais chose faite grâce aux informations récoltées par le réseau Sentinelles, coordonné par l unité Épidémiologie, systèmes d information, modélisation *. L analyse des données a mis en évidence, dans une population âgée de 50 ans et plus, que l apparition de zona pouvait Virus de l herpès infectant une cellule (microscopie électronique à transmission) être liée à l existence de cas dans la famille et à un état de stress. Des résultats d importance, car ils pourraient conduire à une meilleure prévention, notamment par vaccination, des personnes ayant des antécédents familiaux. P. N. Unité 707 Inserm/Université Pierre-et-Marie-Curie A. Lasserre et al. Journal of Clinical Virology, 23 juillet 2012 (en ligne) doi: /j.jcv burger/phanie 36 n 10 SEptEMbrE - octobre 2012 SEptEMbrE - octobre 2012 n 10 37

20 à la une Découvertes têtes chercheuses regards sur le monde cliniquement vôtre grand angle médecine générale entreprendre opinions stratégies Bloc-notes entreprendre InSERM transfert InItIAtIvE Le capital-risque au service des biotechs Levée de fonds record pour Inserm Transfert via sa filiale Inserm Transfert Initiative (ITI). En réunissant 35,5 millions d euros en 2012, ces sociétés ont quasi décuplé leur capacité d investissement en direction des biotechs. Tout en développant leur stratégie d accompagnement «sur mesure» pour les chercheurs prêts à s engager dans la valorisation. LCapital-risque Consiste à prendre des parts minoritaires au capital d une entreprise jeune et innovante promise à une très forte croissance. LOseo Fonds de financement de la croissance des PME, établissement public créé en 2005 en remplacement de l Anvar Il n y a pas de recette miracle pour réussir une start-up, seulement quelques règles», résume Cécile Tharaud, présidente du directoire d Inserm Transfert. Parmi ces règles, trouver un financement suffisant au bon moment est un principe de survie. D où la création en 2005 d Inserm Transfert Initiative (ITI), une société de capital-risque (L) consacrée aux sciences du vivant, et portée sur les fonts baptismaux par quatre partenaires publics et privés : outre Inserm Transfert, CDC Entreprises, Ventech et Sofinnova Partners avaient réuni 4,2 millions d euros pour soutenir l amorçage des projets de start-up. l étape du risque Un bon début, mais une cagnotte largement insuffisante pour couvrir réellement les besoins des projets. L étape dite d amorçage est en Cécile effet beaucoup Tharaud plus longue qu il n y paraît : dans un premier temps, au sein du laboratoire, il s agit de faire la preuve du concept chez l animal et de déposer ou renforcer les brevets nécessaires. Avec une enveloppe de 2 millions d euros par an destinés à la «maturation» depuis 2009 et un accompagnement juridique très rôdé, Inserm Transfert a fait ses preuves sur ce terrain. L aide au montage de dossier permet aussi aux chercheurs de trouver des financements auprès de l ANR, d Oseo (L) ou des fonds européens. Reste une seconde étape dans l amorçage lui-même, après L. prat - InSErM transfert la création de la société : ironi quement surnommée «la Vallée de la Mort», c est un passage obligé pour convaincre une big pharma ou un fonds de capital-risque d investir suffisamment pour amener un produit sur le marché. Dans cette phase intermédiaire longue et peu spectaculaire, l argent devient aussi précieux que l eau dans le désert... tandis que la route est jalonnée par les ossements blanchis des projets qui n ont pas survécu. Il faut en effet plusieurs années de travaux très pointus pour confirmer la preuve de concept, mener les études pré-cliniques et les études de toxicité Pour réussir une start-up, il faut seulement quelques règles pour finalement conduire les phases cliniques chez l homme. En France, peu d investisseurs se risquent à investir à ce stade. C est pour prendre sa place dans cette étapeclé qu Inserm Transfert Initiative a levé cette année 35,5 millions d euros. «Ces nouveaux moyens permettent à ITI d investir 1 à 1,5 million d euros pour chaque projet», précise Matthieu Coutet, directeur des investissements d ITI. L accrois sement de cette capacité d investissements va renforcer l approche de conseil et d accompagnement du chercheur dans toutes les phases de son projet. «La valorisation, c est une affaire d hommes et de femmes», affirme Gilles Alberici, créateur d Octalfa, un fonds d investissements spécialisé dans les sciences du vivant. en chiffres capital inserm Transfert initiative en m : Investissements d Avenir FNA (Fonds national d amorçage) 5 m : France Investissements 5 m : l Inserm via Inserm Transfert 10,5 m : industriels et assureurs en santé Car le chercheur qui s aventure en dehors du strict domaine de la réussite académique, avec la passion de valoriser ses travaux et d en faire bénéficier les patients, doit apprendre un nouveau au total : 35,5 m métier sans oublier de rester un chercheur d excellence. Nouvelle gestion de l argent, connaissance des milieux industriels, capacité à monter des dossiers, vision commerciale, l entrepreneur doit découvrir des logiques et des cercles professionnels inconnus. Il est donc vital pour lui d être entouré d une équipe de confiance. un tandem gagnant Et c est une approche qu Inserm Transfert a développée depuis ses origines. Rester près des chercheurs, passer du temps avec eux, leur communiquer une culture de StépHAnE kiehl orega Biotech, entre confiance et complémentarité «Une rencontre», c est le motclé employé spontanément par les fondateurs d Orega Biotech. D abord celle d Armand Bensussan *, directeur de l unité Inserm 976 à Paris, avec Nathalie Bonnefoy *, chercheuse au sein de l unité Inserm 851 à Lyon, et Jean-François Eliaou, responsable du département d immunologie du CHRU de Montpellier, lors des conseils d administration de la Société française d immunologie. Le premier a déjà à son actif une quinzaine de brevets, dont certains ont été vendus à des industriels. Pour les trois scientifiques, l idée fait son chemin de créer une biotech consacrée au développement jusqu à un stade pré-clinique de molécules et d anticorps monoclonaux ciblant des cellules spécifiques impliquées dans le cancer. Soutenu par Inserm Transfert, le projet gagne les prix nécessaires à son démarrage. Pour autant, la création d une start-up reste une étape à franchir. C est alors que se produit la seconde rencontre décisive : celle avec Gilles Alberici, entrepreneur, ancien chercheur et créateur du fonds d investissement Octalfa, dont la fondation associée Dominique & Tom Alberici-Octalfa porte l entreprise, leur faire rencontrer des professionnels, les aider à s entourer, à définir leur propre profil de créateur de start-up. Tout ce travail de coaching «sur mesure» donne à chacun le temps d acquérir une culture générale de l entreprise et de développer l état d esprit nécessaire pour collaborer en équipe. «Les chercheurs ont besoin de niveaux d interventions plus ou moins nombreux, explique Cécile Tharaud. Nous pouvons les aider aussi bien pour établir le business plan que pour écrire les programmes de développement, répondre aux appels d offres, rencontrer des industriels, trouver des avocats, des comptables de confiance, etc. Mais quels que soient les apports nécessaires, rien ne peut se faire sans le chercheur et sa forte implication.» De son côté, Inserm Transfert Initiative s engage fortement dans la gouvernance en entrant au conseil d administration de nombreuses start-up. C est ainsi qu ITI, appuyé sur Inserm Transfert, réussit à conjuguer les deux ingrédients de la recette d un bon capitalrisque : le capital et le facteur humain. n Brigitte Dyan 8www.it-initiative.fr et un intérêt particulier au cancer. Dix-huit mois plus tard, Orega Biotech voit le jour. Gilles Alberici en est le président, tandis que les trois chercheurs ont adopté un statut de consultant qui leur permet de travailler dans leur laboratoire tout en copilotant la biotech. Une complémentarité solidement basée sur la confiance, selon Armand Bensussan qui note en souriant : «La deuxième phase, c est la résistance du groupe et sa capacité à rester ensemble.» armand Bensussan : unité 976 Inserm/Université Paris Diderot-Paris 7, Immunologie, dermatologie, oncologie nathalie Bonnefoy : unité 851 Inserm/Université Claude-Bernard Lyon 1, Immunité, infection, vaccination 8www.orega- biotech.com 38 n 10 SEptEMbrE - octobre 2012 SEptEMbrE - octobre 2012 n 10 39