SAIGNEMENTS UTERINS ANORMAUX

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1 SAIGNEMENTS UTERINS ANORMAUX Alain Marleau, MD, FRCSC, B.Sc, B.Ed Obstetrique & Gynecologie, Hopital Montfort professeur Adjoint à l'université d Ottawa

2 Divulgation aucune

3 Objectifs Réviser les définitions de bases Revoir une bonne anamnèse Réviser un bon examen centralisé sur le problème Énumérer les laboratoires essentiels Classifier les saignements utérins anormaux Citer types Imagerie disponible Détailler les critères pour une biopsie endomètre Inventorier les traitements médicales Décrire les traitements chirurgicales Énumérer un plan de traitements pour les saignements aigu.

4 Saignements utérins anormaux Les troubles menstruels constituent une indication courante justifiant la tenue de consultations médicales chez les femmes en âge de procréer jusqu à 30 %. Ces troubles peuvent affecter la qualité de vie donner lieu à de l absentéisme au travail intervention chirurgicale (y compris l hystérectomie) exercer des effets significatifs sur le système de santé

5 Saignements utérins anormaux Les descriptions classiques des SUA sont fondées sur le caractère cyclique et la quantité des saignements menstruels. L expérience vécue par la femme et les effets qu exercent les SUA sur sa qualité de vie déterminent le degré d intervention pouvant s avérer requis.

6 Saignements utérins anormaux La présence de saignements menstruels abondants est à l origine des plaintes les plus courantes en ce qui concerne les SUA. Ces saignements ont été définis comme étant «une perte sanguine menstruelle excessive nuisant à la qualité de vie physique, sociale, affective et/ou matérielle de la femme [qui] peut se manifester seule ou conjointement avec d autres symptômes»

7 Saignements utérins anormaux Terminologie pour ce qui est des variations en ce qui concerne les saignements menstruels Volume Régularité Fréquence Durée Autre Abondants Irréguliers Fréquents Prolongées Intermenstruels Normaux Réguliers Normaux Normaux Prémenstruels Légers Absents Peu Fréquents Écourtés métrorragie

8 Saignements utérins anormaux

9 Anamnèse L anamnèse et l examen physique contribueront à établir la cause des saignements anormaux, à orienter les explorations subséquentes et à guider les options de prise en charge.

10 Anamnèese Le fait de déterminer la quantité, la fréquence et la régularité des saignements, et la présence de saignements post-coïtaux ou intermenstruels et celle de tout symptôme de dysménorrhée ou prémenstruel peut contribuer à distinguer les saignements anovulatoires des saignements ovulatoires, ou encore mettre au jour la présence possible de causes anatomiques telles qu une pathologie cervicale ou des polypes endométriaux.

11 Anamnèse les symptômes semblant indiquer une anémie (c.-àd. l étourdissement, l essoufflement au cours de l activité physique) les antécédents sexuels et génésiques (c.-à-d. la contraception, le risque de grossesse et d infections transmissibles sexuellement, le souhait de connaître un jour une grossesse, l infertilité, le dépistage cervical)

12 Anamnèse les effets sur le fonctionnement sexuel et social, et sur la qualité de vie les symptômes semblant indiquer la présence de causes de saignements intéressant l organisme entier, telles que l hypothyroïdie, l hyperprolactinémie, les troubles de la coagulation, le syndrome des ovaires polykystiques, les troubles surrénaliens ou hypothalamiques

13 Anamnèse les symptômes connexes, tels que la leucorrhée ou les odeurs vaginales, les douleurs ou les pressions pelviennes.

14 Anamnèse Les antécédents familiaux de troubles héréditaires de la coagulation de SOPK de cancer de l endomètre du côlon les tumeurs hormonodépendantes la maladie thromboembolique les problèmes cardiovasculaires

15 Anamnèse Medicaments Anticoagulants Antidépresseurs(inhibiteur sélectifs du recaptage de la serotonine et agnets tricycliques) Contraceptifs hormonaux Tamoxifèene Antipsychotique(1ere génération et risperdone) Corticosteroides Plantes medicinales: ginseng, vitex agnus castus, dan shen

16 Examen physique Évaluation générale Signes vitaux Poids/IMC Examen de la thyroïde Examen de la peau (pâleur, contusions, vergetures, hirsutisme, pétéchies) Examen abdominal (masse, hépatosplénomégalie)

17 Examen physique Évaluation gynécologique Inspection : Vulve, vagin, col utérin, anus et urètre Examen bimanuel de l utérus et des structures annexielles Examen rectal, lorsque la présence de saignements rectaux est soupçonnée ou en présence d un risque de pathologie concomitante Dépistage : Frottis de Pap, cultures cervicales (en présence d un risque d ITS)

18 Laboratoire FSC B-hCG si possibilité de grossesse TSH seulement si symptomes ou signes Dépistage des troubles de coagulation si antécédents d hémorragie postpartum, saignements abondants depuis la ménarche, atcd familiaux Autres selon le cas ex aménorrhée FSH,LH, Estradiol, 17-OH progesterone, DHEAS, Free testosterone, prolactine

19 Le diagnostic différentiel Le diagnostic différentiel des SUA peut être classé selon la cause soupçonnée, en fonction des constatations issues de l anamnèse et de l examen physique. Menstrual Disorders Working Group de la FIGO a proposé un système de classification standardisé des SUA en vue de faciliter une meilleure compréhension des subtilités de cette entité clinique.

20 Classification palm-coein FIGO des sua Le côté PALM de la classification traite des causes structurelles qui pourraient être évaluées et diagnostiquées par imagerie et/ou biopsie. Le côté COEIN permet la prise en considération des troubles médicaux sous-jacents qui pourraient donner lieu aux SUA.

21 Classification palm-coein FIGO des sua Causes structurelles Polypes Adénomyose Léomyomes -Sous muqueux -Autres Malignité et hyperplasie Causes non structurelles Coagulopathie Dysfonctionnement Ovulatoire Endométrials(trouble primaire des mécanismes régulant l hémostase endométriale locale Iatrogène Non encore déterminées

22 Imagerie et hystéroscopie La tenue d études d imagerie dans les cas de SUA peut s avérer indiquée: lorsque l examen semble indiquer que les saignements sont attribuables à des causes structurelles à la suite de l échec d un traitement conservateur en présence d un risque de tumeur maligne

23 Échographie L échographie transvaginale permet une évaluation détaillée des anomalies anatomiques de l utérus de l endomètre les pathologies du myomètre du col utérin des trompes des ovaires peuvent ainsi faire l objet d une évaluation.

24 Échographie Cette modalité exploratoire pourrait contribuer au diagnostic: des polypes endométriaux de l adénomyose des léiomyomes des anomalies utérines de l épaississement endométrial

25 Échographie L échohystérographie avec injection de liquide intrautérin permet, particulièrement dans les cas de polypes et de fibromes utérins, de mieux déterminer leur emplacement et leur relation au sein de la cavité utérine.

26 L échohystérographie

27 IRM utile de cartographier l emplacement exact des fibromes l évaluation de l endomètre lorsqu il n est pas possible de procéder à une échographie transvaginale ou à une instrumentation de l utérus (p. ex. en raison de la présence d anomalies congénitales).

28 Hysteroscopie L évaluation hystéroscopique des saignements utérins anormaux constitue une option qui permet de visualiser directement la pathologie cavitaire et de faciliter la tenue d une biopsie dirigée.

29 Évaluation endométriales Bien que l âge moyen des femmes qui présentent un cancer de l endomètre soit de 61 ans, de 5 % à 30 % des cas se manifestent chez des femmes préménopausées.

30 Évaluation endométriales Les femmes de moins de 50 ans présentent elles aussi bon nombre des facteurs de risque de cancer de l endomètre que présentent Age dont l obésité le diabète la nulliparité les antécédents de SOPK les antécédents familiaux de cancer colique héréditaire sans polypose

31 Biopsie endométriale Les taux de détection de tumeurs malignes sont plus élevés chez les femmes postménopausées que chez les femmes préménopausées. Le prélèvement permet la détection de plus de 90 % des cas de cancer de l endomètre.

32 Biopsie endométriale Indications de la biopsie endométriales chez les femmes qui présentent des saignements utérins anormaux Âge > 40 ans Facteurs de risque de cancer de endomètre: Obesité (IMC > 30kg/m2) Nulliparité SOPK Diabète HNPCC Échec du traitement médical Métrorragie considérable Règles sporadiques

33 Traitements Traitements non hormonales AINS Antifibrinolytiques Traitements hormonales Contraceptifs hormonaux combinés Système intra-utérin à libération de lévonorgestrel Progestatifs oraux (longue phase, jours 5 à 26) Acétate de médroxyprogestérone-retard Danazol Agonistes de la GnRH Autre Acétate d ulipristal

34 AINS Les AINS atténuent la production totale de prostaglandines en inhibant la cyclo-oxygénase 2, ce qui a pour effet d infléchir l équilibre entre les prostaglandines et les thromboxanes en vue de promouvoir la vasoconstriction utérine

35 AINS Dans le cadre d une analyse Cochrane englobant 17 essais randomisés, les AINS ont atténué les pertes sanguines menstruelles dans une proportion allant de 33 % à 55 %, par comparaison avec un placebo également l avantage ajouté d atténuer la dysménorrhée chez jusqu à 70 % des patientes

36 AINS Les essais cliniques comparant les AINS à d autres agents médicaux ont constaté que les AINS étaient moins efficaces, pour ce qui est de l atténuation objective de la perte sanguine menstruelle, que: l acide tranexamique, les contraceptifs hormonaux combinés en comprimés, le danazol SIU-LNG.

37 Antifibrinolytiques Il a été démontré que les femmes qui connaissent des saignements menstruels abondants présentent des taux endométriaux élevés d activateurs du plasminogène, le tout s accompagnant d une activité fibrinolytique locale plus importante que chez les femmes connaissant des pertes menstruelles normales.

38 Antifibrinolytiques L acide tranexamique est un agent antifibrinolytique (ou inhibiteur des activateurs du plasminogène) qui, de façon réversible, se lie au plasminogène en vue d atténuer la dégradation locale de la fibrine sans modifier les paramètres de la coagulation sanguine.

39 Antifibrinolytiques une atténuation globale de la perte sanguine menstruelle se situant entre 40 % et 59 %, par comparaison avec la valeur de départ. Dose 1g PO Q6H 4g PO die 10mg/kg IV Q6H

40 Antifibrinolytiques Des essais randomisés ont démontré la supériorité de l acide tranexamique, par comparaison avec les progestatifs administrés pendant la phase lutéale et les AINS. Effets indésirables: Nausée Vomissements La diarrhée La céphalée

41 Antifibrinolytiques Augmentation du risque thromboembolie veineuse? Étude prospective non mais des études rétrospective oui ou simplement l effet de hypercoagulation?

42 Contraceptifs hormonaux combinés Le composant «progestérone» permet la suppression de l ovulation et inhibe la stéroïdogénèse ovarienne en vue de créer une atrophie endométriale, tandis que les œstrogènes offrent du soutien à l endomètre en vue d atténuer la probabilité de voir apparaître une métrorragie imprévue. La perte sanguine menstruelle est réduite dans une proportion pouvant atteindre jusqu à 40 % - 50 % chez les femmes qui prennent des COC selon la façon cyclique traditionnelle.

43 Contraceptifs hormonaux combinés gnancy/usmec.htm Les contre indications les antécédents de thrombose d accident vasculaire cérébral l hypertension non maîtrisée migraine s accompagnant de symptômes neurologiques la coronaropathie la maladie hépatique les antécédents de cancer du sein Fumeuse >15 cig et age >35 ans

44 Contraceptifs hormonaux combinés les données issues d essais randomisés quant à leur efficacité à ce chapitre se font toujours rares. Un essai comparatif randomisé avec placebo qui portait sur l utilisation d un COC triphasique par des femmes présentant des saignements menstruels irréguliers et abondants a signalé que 73,2 % des femmes du groupe «traitement» avaient connu une atténuation significative de la perte sanguine menstruelle, par comparaison avec 39,6 % des femmes du groupe «placebo

45 Contraceptifs hormonaux combinés Le seul essai randomisé ayant porté sur un comprimé monophasique utilisé pour contrer la ménorragie ovulatoire n a sollicité la participation que de 45 femmes et a comparé, dans le cadre d un devis d étude croisé, un COC (contenant 30 µg d éthinylestradiol) à du danazol, à de l acide tranexamique et à du naproxène. Le COC a donné lieu a diminution des pertes menstruelles de 43 % (par comparaison avec la valeur de départ); une amélioration semblable a également été constatée au sein des autres groupes «traitement». Bien.

46 Contraceptifs hormonaux combinés le timbre contraceptif et l anneau vaginal n aient pas fait l objet d études portant particulièrement sur la prise en charge des saignements anormaux il a été démontré qu ils entraînaient une réduction des pertes menstruelles chez les femmes connaissant des règles normales; en théorie, ils pourraient donc constituer des options de traitement additionnelles.

47 Contraceptifs hormonaux combinés Le timbre contraceptif, l anneau vaginal et les COC utilisés selon un cycle prolongé ou de façon continue entraînent une diminution de la quantité de sang perdue par cycle et du nombre d épisodes de saignement par année les CHC constituent un excellent choix de traitement pour les femmes présentant des saignements anormaux

48 Progestatifs oraux Une méta-analyse Cochrane englobant sept essais randomisés en est venue à la conclusion que l utilisation cyclique de progestatifs administrés pendant la phase lutéale était considérablement moins efficace, pour la prise en charge de la «ménorragie», que les AINS, l acide tranexamique ou le danazol.

49 Progestatifs oraux Les effets courants des progestatifs oraux, on trouve la sensibilité mammaire, la rétention hydrique, le gain pondéral, la céphalée et l acné. les progestatifs oraux à cycle prolongé et à forte dose atténuent les pertes menstruelles chez les femmes qui connaissent des saignements menstruels abondants.

50 Progestatifs oraux Un schéma posologique prolongé de NET administré de façon cyclique par voie orale, à raison de 5 mg trois fois par jour pendant 21 jours (jours 5 à 26), a été comparé au SIU-LNG dans le cadre d un essai ayant porté sur 44 femmes qui présentaient des cycles réguliers. Baisse significative de 87% dans les 2 goupes cependant effets secondaire beaucoup plus importants cyclique prolongé

51 Progestatifs oraux les progestatifs oraux à cycle prolongé et à forte dose atténuent les pertes menstruelles chez les femmes qui connaissent des saignements menstruels abondants. Un schéma posologique prolongé de NET administré de façon cyclique par voie orale, à raison de 5 mg trois fois par jour pendant 21 jours (jours 5 à 26), a été comparé au SIU-LNG dans le cadre d un essai ayant porté sur 44 femmes qui présentaient des cycles réguliers. Baisse de 87%

52 Progestatifs oraux La pillule de progestatif seul a des fins contraceptives en viendront à connaître une baisse de la perte sanguine menstruelle. Cependant, encore aucune étude l a démontrée son efficacité contre les SUA.

53 Progestatif injectable L AMPR supprime l ovulation et la stéroïdogénèse ovarienne, atténuant ainsi la stimulation à médiation œstrogénique de l endomètre et entraînant, en bout de ligne, une atrophie endométriale. Aucune étude mais utilisé en clinique

54 Système intra-utérin à libération de lévonorgestrel SIU-LNG entraîne une baisse considérable des pertes menstruelles; l utilisation de ce dispositif a récemment été approuvée par Santé Canada pour la prise en charge de la ménorragie idiopathique. une atténuation de la dysménorrhée et des douleurs pelviennes attribuables à l endométriose.

55 Système intra-utérin à libération de lévonorgestrel Une diminution de la perte sanguine menstruelle de 86 %à 3 mois et de 97 % à 12 mois a été démontrée dans le cadre d une étude à une seule branche qui portait sur l utilisation du SIU-LNG chez des femmes présentant une ménorragie de nombreuses autres études ont signalé des résultats semblables.

56 Système intra-utérin à libération de lévonorgestrel Bon nombre de femmes deviendront totalement aménorrhéiques (taux signalés se situant entre 20 % et 80 % à un an) Il a été démontré que le SIU-LNG est substantiellement supérieur à d autres traitements médicaux, y compris les AINS et l acide tranexamique. Aucun essai comparant l efficacité du SIU-LNG à celle des contraceptifs hormonaux combinés pour contrer les saignements utérins anormaux n a encore été publié.

57 Système intra-utérin à libération de lévonorgestrel les effets indésirables: les saignements irréguliers la microrragie les crampes des effets indésirables hormonaux tels que la sensibilité mammaire, les perturbations de l humeur et l acné

58 Danazol Le danazol provoque une atrophie endométriale en inhibant la stéroïdogénèse ovarienne par l intermédiaire de la suppression de l axe hypophyso-ovarien Diminution des saignements de 80% Posologie 100mg à 400mg/jour BID Effets indésirables le gain pondéral l acné les effets androgéniques

59 Agonistes de la gonadolibérine Les agonistes de la GnRH provoque un état hypogonadique réversible Aménorrhée des saignements après une période de 3-4 semaines Diminution de la dysménorrhée associée à l adénomyose et à l endométriose. Dose exemple Depot Lupron 3,75mg IM qmois ou Depot Lupron 11,25mg IM q3mois

60 Agonistes de la gonadolibérine L utilisation à long terme est limitée par d importants effets indésirables l ostéalgie la perte de densité osseuse les bouffées de chaleur les sueurs nocturnes la sécheresse vaginale

61 Agonistes de la gonadolibérine Un traitement de compensation au moyen de progestatifs et d œstrogènes à faible dose minimisera les effets indésirables Prometrium 100mg qhs Estrace 1mg po die un traitement de compensation devrait être administré lorsque le traitement aux agonistes de la GnRH se prolonge au-delà de six mois. être avisées de la possibilité d une exacerbation temporaire des symptômes immédiatement à la suite de l injection

62 Acétate d ulipristal Modulateur sélectif des récepteurs de la progesterone Aménorrhée environ 1 semaine pour des saignements causé par des fibromes bouffées de chaleur et céphalée effet secondaire plus communs

63 Prise en charge chirurgicale Ablation de endomètre Hystéroscopie Roller ball Non hystéroscopie Ballonnet chauffant Radiofréquence bipolaire dispositif micro-ondes Hystéroscopie Polypectomie myomectomie Hystérectomie Vaginale Abdominal Laparoscopie

64 Troubles hémostatiques héréditaires Une coagulopathie sera constatée chez jusqu à 50 % des adolescentes qui présentent des saignements aigus au moment de la ménarche. Exclure saignement anovulatoire et anomalies structurelles

65 Laboratoires le temps de prothrombine, Le temps de thromboplastine partielle activée et le taux de ferritine (en présence d anémie) taux de facteur VIII antigène du facteur vw dosage fonctionnel du facteur vw leur interprétation et l établissement d un diagnostic final nécessitent souvent une consultation en hématologie

66 Traitements de SUA Même traitement médicales sauf AINS Desmopressine Facteur défectueux

67 Saignement Aigus Même diagnostic différentiel Stabiliser la patiente avec une réanimation adéquate Échographie FSC,B-hCG, bilan visant la coagulation intravasculaire dessinée devrait être envisagée

68 Saignement Aigus Premarin 25 mg IV Q6H COC a dose élevé pour cinq jour Acide tranexamique 1g po Q6H Provera 10-20mg BID Acetate de megestrol 20-60mg po BID

69 Saignement Aigus L administration d un traitement médical faisant appel à pourrait s avérer contre-indiquée chez les patientes exposées à des risques élevés de thrombose: les femmes qui présentent une TEV active des thrombophilies héréditaires infarctus du myocarde accidents vasculaires cérébraux une tumeur maligne a été diagnostiquée.

70 Saignement Aigus En présence d une contre-indication manifeste ou lorsque le traitement médical échoue, le recours à une approche chirurgicale pourrait s avérer requise.

71 Questions

72 References 1. Saignement utérins anormaux chez les femmes préménopausées Journal d obstétrique et gynécologie du Canada 35 (5) supplément 1 2. Approach to abnormal uterine bleeding in nonpregnant reproductiveage women

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