Les toxi-infections alimentaires collectives (TIAC) Journée thématique Tiac Nantes, 23/X/2012 Gilles Delmas, InVS/DMI

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1 Les toxi-infections alimentaires collectives (TIAC) Journée thématique Tiac Nantes, 23/X/2012 Gilles Delmas, InVS/DMI Gilles Delmas. Journée thématique Tiac, Nantes, 23/X/2012-1

2 Infections d origine alimentaires Agents multiples Sources de contamination multiples Expressions épidémiologiques multiples Gilles Delmas. Journée thématique Tiac, Nantes, 23/X/2012-2

3 Agents responsables multiples Infectieux Bactéries : Salmonella,Shigella, Listeria, Campylobacter, E.Coli, Yersina enterocolitica, Brucella Toxines bactériennes : Bacillus cereus, Clostridium perfringens, C botulinum, Staphylococcus aureus Virus : Calicivirus, Hépatite A Parasites : Giardia, amibes, Trichinella, Cryptosporidium parvum, Cyclospora, Fasciola hepatica Non Infectieux / chimiques Toxines : Dynophisis, ciguatoxine, scrombotoxine Champignons, pesticides Métaux lourds : Mercure, plomb Gilles Delmas. Journée thématique Tiac, Nantes, 23/X/2012-3

4 Sources de contamination multiples Aliment contaminé naturellement (réservoir animal) : - Salmonella, Campylobacter, E Coli O157-H7,Yersinia enterolitica, Listeria monocytogenes, trichinellose Aliment, eau contaminés par voie fécale Aliment contaminé lors de sa préparation : par l homme : Salmonella typhi et paratyphi (fièvre typhoïdes), Shigella, Staphylococcus aureus, hépatite A, calicivirus environnement : Clostridium perfringens, botulinum Salmonella, Campylobacter Gilles Delmas. Journée thématique Tiac, Nantes, 23/X/2012-4

5 Expression épidémiologique Formes sporadiques - cas isolés - modalité la plus fréquente Toxi-infections alimentaires collectives - > 2 cas, symptomatologie similaire, même repas Épidémies «communautaires» - contamination d'une filière - contamination au niveau d'une unité de production Gilles Delmas. Journée thématique Tiac, Nantes, 23/X/2012-5

6 Surveillance des infections d origine alimentaire Infections Salmonelloses Shigelloses Infections à VTEC Botulisme Hépatite A Brucellose Listériose Campylobacteriose Trichinellose TIAC Virus entériques Systèmes de surveillance Déclaration obligatoire Centres nationaux de référence Réseaux de laboratoires Réseaux hospitaliers Réseau de médecins sentinelles Gilles Delmas. Journée thématique Tiac, Nantes, 23/X/2012-6

7 TIAC : Définitions «Survenue d'au moins 2 cas similaires d'une symptomatologie, en général gastro-intestinale, dont on peut rapporter la cause à une même origine alimentaire» Manifestations digestives hautes (nausées, vomissements) ou basses (douleurs abdominales, diarrhée) Fièvre présente selon l agent responsable Autres signes cliniques Gilles Delmas. Journée thématique Tiac, Nantes, 23/X/2012-7

8 TIAC = alerte de santé publique? OUI parce qu il y a risque de : diffusion à d autres personnes, tant que l aliment en cause n est pas identifié et retiré de la consommation apparition de nouveaux cas (conséquences sanitaires, économiques, sociales) complications plus ou moins graves (voire de mortalité) tant que l agent en cause n a pas été identifié OUI parce qu une réponse de santé publique est possible : elle est requise par le code de santé publique (DO) Gilles Delmas. Journée thématique Tiac, Nantes, 23/X/2012-8

9 TIAC = urgence? OUI l apparition de nouveaux cas est très souvent rapide (majoritairement dans les 0-48h après ingestion) l action précoce peut éviter des conséquences sanitaires graves la communication précoce, raisonnée et transparente peut éviter l apparition d une crise Gilles Delmas. Journée thématique Tiac, Nantes, 23/X/2012-9

10 Pourquoi surveiller les TIAC? - Facile à détecter, facile à investiguer - L investigation permet : l identification précoce et le retrait d aliments contaminés la correction d erreurs de préparation, conservation Prévention et maîtrise des infections Orientations des priorités en hygiène alimentaire Surveillance par déclaration obligatoire Gilles Delmas. Journée thématique Tiac, Nantes, 23/X/

11 La déclaration obligatoire des TIAC LABM Praticiens Responsables d établissements Patients ARS / DT Cire Méthodologie + aide à l investigation DO Investigations épidémiologiques Investigations vétérinaires DDPP DO + rapports d investigations CNR des Salmonella Transmission hebdomadaire de données Gilles Delmas. Journée thématique Tiac, Nantes, 23/X/ InVS Transmission des données recueillies par les DDSV DGAl

12 Objectifs de la surveillance Décrire les caractéristiques des TIAC - Saisonnalité - Agents en cause - Facteurs associés Identifier les aliments / produits à risque, les pathogènes Orienter les mesures de prévention et évaluer leur impact Gilles Delmas. Journée thématique Tiac, Nantes, 23/X/

13 Le signalement Toute personne ayant connaissance Concerne ARS et DDPP Objectif opérationnel rapide - Description et mesure de l évènement - Investigation: mesurer et comparer les différentes expositions, évaluer la qualité de la préparation, organiser les investigations bactériologiques si possible Identifier l agent en cause et arrêter la transmission Gilles Delmas. Journée thématique Tiac, Nantes, 23/X/

14 L investigation Gilles Delmas. Journée thématique Tiac, Nantes, 23/X/

15 Démarche méthodologique d'investigation d'une TIAC Enquête épidémiologique : 1- descriptive (temps, lieu, personnes) => hypothèses 2- analytique (cas-témoin, cohorte rétrospective) => tester hypothèses Enquête microbiologique (prélèvements malades et / ou alimentaires) Etude de la chaîne alimentaire (facteurs favorisants, erreurs) RNSP Gilles Delmas. Journée thématique Tiac, Nantes, 23/X/

16 Clinique Epidémiologie descriptive Eléments du diagnostic signes digestifs (N, V, D, DA) hauts : B. cereus forme émétisante bas : salmonelles, shigelles, E.Coli... les 2 : staphylocoque, virus... fièvre : salmonelles, shigelles, virus Selles : sang (shigelles, E.Coli entéro-hémorragique) autres signes : crampes musculaires, céphalées, troubles vasomoteurs, palpitations, vertiges, troubles neurologiques (histamine et autres agents allergisants...) RNSP Gilles Delmas. Journée thématique Tiac, Nantes, 23/X/

17 Orientation étiologique en fonction des symptômes cliniques Agent Incubation Symptômes Durée B. cereus 1-6 h Nausées, vomissements 24 h B. cereus 6-12 h Diarrhée 24 h S. aureus 1-8 h Nausées, vomissements h Salmonella 1-3 j Diarrhée, fièvre 4-7 j Campylobacter 2-5 j Diarrhée, douleurs abdo, fièvre 2-10 j E. coli O157:H7 1-8 j Diarrhée sanglante j Norovirus h Vomissements, diarrhée aqueuse h Hépatite A j Diarrhée, urine sombre, fièvre, céphalées 2 semaines-3 mois Gilles Delmas. Journée thématique Tiac, Nantes, 23/X/

18 Gilles Delmas. Journée thématique Tiac, Nantes, 23/X/

19 Déterminer la fenêtre d exposition Médiane du nb de cas Repas suspect(s) Délais d apparition entre le 1 er et le dernier cas Gilles Delmas. Journée thématique Tiac, Nantes, 23/X/

20 Epidémiologie analytique Enquête cas-témoin / cohorte rétrospective Cohorte rétrospective - Collectivité fermée - Principe = comparaison des Taux d'attaque / chaque aliment calcul du Risque Relatif Cas- témoin - Echantillon de malades / non malades - Principe = comparaison des fréquences de consommation / malades et non-malades calcul de l'odds Ratio Gilles Delmas. Journée thématique Tiac, Nantes, 23/X/

21 Intervenants en cas de TIAC ARS (CVAGS)/DGS Médecins/Biologistes DD(CS)PP/DGAl DGCCRF Institut de Veille Sanitaire (InVS) [régional (Cires) et national (DMI)] Centres nationaux de référence (CNR) Laboratoire nationaux de référence (LNR) Gilles Delmas. Journée thématique Tiac, Nantes, 23/X/

22 Opérateurs / rôles Rôles ARS Enquête épidémiologique Connaître les circonstances de l incident (lieu, temps et personnes) Déterminer le ou les aliments ayant la plus grande probabilité d être à l origine des malades (enquêtes épidémiologiques) Orienter ou confirmer les analyses microbiologiques Interface avec l Institut de Veille Sanitaire (CIREs) Sensibilisation structures médicales Rôles DD(CS)PP Enquête alimentaire avec étude de la chaîne alimentaire (facteurs favorisants des TIAC) Analyses microbiologiques (plats témoins, restes, matières premières) Mesures correctives, mesures de police sanitaire (consigne, saisie, fermeture.;.) Interface avec la DGAL Enquête alimentaire en distribution Analyses microbiologiques en distribution Interface avec la DGCCRF (ex-ddccrf) Rôles DDCCRF Gilles Delmas. Journée thématique Tiac, Nantes, 23/X/

23 Rôle des laboratoires de référence Réception des souches humaines pour identification (typage, pulsotypage, génotypage, ) Réception des souches ou des échantillons alimentaires Listeria monocytogenes Salmonella E. coli VTEC Virus entériques Gilles Delmas. Journée thématique Tiac, Nantes, 23/X/

24 Rôle InVS Réception et validation des signalements et des DO des ARS (CVAGS) Centralisation et analyse des informations Appui technique (avec les CIRE) des CVAGS Relation avec la DGAL (cellule des alertes), la DGS, la DGCCRF, les CNR Alimentation et exploitation de la base de données Réalisation et publication des statistiques Relation (avec la DGS) avec les autorités européennes ou internationales : EWRS, RSI Gilles Delmas. Journée thématique Tiac, Nantes, 23/X/

25 Rôle DGAl (Mission des Urgences Sanitaires) Réception et validation des déclarations des DD(CS)PP Centralisation et analyse des informations Appui technique Emission d instructions et coordination si plusieurs départements impliqués Relation avec l InVS, la DGS, la DGCCRF, les LNR Relation avec les autorités européennes : RASFF Alimentation de la base de données et transmission à l InVS Gilles Delmas. Journée thématique Tiac, Nantes, 23/X/

26 Surveillance des TIAC Quelques chiffres... Gilles Delmas. Journée thématique Tiac, Nantes, 23/X/

27 Évolution du nombre de foyers de Tiac déclarées en France de 2000 à 2011(données DO Ddass (ARS)+DDSV (DDPP)) Nombre PdL France Foyers Malades Gilles Delmas. Journée thématique Tiac, Nantes, 23/X/

28 Évolution du nombre de foyers dus aux principaux agents responsables confirmés, Tiac déclarées en France de 1996 à 2011 Données DO 2011 Pathogène PdL France Salmonella C. perfringens 4 99 S. aureus B. cereus Histamine - 33 Virus 7 68 Autres 9 85 Inconnu Total Gilles Delmas. Journée thématique Tiac, Nantes, 23/X/

29 Saisonnalité des Tiac déclarées en France en 2011 Gilles Delmas. Journée thématique Tiac, Nantes, 23/X/

30 Répartition des foyers de TIAC selon l'aliment incriminé, France, 2011 (N=1153) Gilles Delmas. Journée thématique Tiac, Nantes, 23/X/

31 Agents / Aliments responsables Salmonella (2010 : 14% de l ensemble des Tiac, 45% des Tiac à agent confirmé) - œufs et préparations à base d œufs crus ou peu cuits - viandes et volailles - produits laitiers - végétaux - Saisonnalité : été +++ Staphylococcus aureus (2010 : 22%, essentiellement suspecté) - aliments ayant nécessité des manipulations - vomissements profus et violents. Rapide et souvent impressionnant B. cereus,c. perfringens (2010 : 11%, essentiellement suspecté) - viandes en sauce, conserves - fréquent en restauration collective (entreprise, banquets) Virus entériques (2010 : 11%) - Fruits de mer - Saisonnalité : hiver ++ - Maisons de retraite, collectivités, fêtes Gilles Delmas. Journée thématique Tiac, Nantes, 23/X/

32 Agents / Aliments responsables Campylobacter (2010 : 2%) - volailles, produits laitiers Histamine (2010 : 3%) - Consommation de poisson (thon) - syndrome allergique rapide +++ Gilles Delmas. Journée thématique Tiac, Nantes, 23/X/

33 Collectivités concernées Familiale : foyers le plus souvent de taille limitée sauf fêtes familiales (2010: 36% de l ensemble) Restauration collective : cantines (16%), restaurants commerciaux (33%),, congrès Collectivités : crèche, école, maison de retraite, foyers, hôpitaux, institut médico-social (souvent nb cas +++) Foyer diffus: nécessité de centralisation des signalements (cf. coquillages, épidémies communautaires ) Gilles Delmas. Journée thématique Tiac, Nantes, 23/X/

34 Facteurs favorisants Facteurs ayant contribué à l'incident (foyers où au moins 1 facteur a été identifié). Tiac déclarées en France en 2010 Restauration collective (n=167) Restauration familiale (n=39) Matières premières contaminées 30 (18%) 17 (44%) Contamination par l'environnement (matériel ou personnel) - personnel 45 (27%) 8 (21%) -équipement 103 (62%) 12 (31%) Erreur lors de la préparation 42 (25%) 10 (26%) Délai entre préparation et consommation 37 (22%) 10 (26%) Non respect des températures réglementaires -chaîne du chaud 88 (53%) 15 (38%) -chaîne du froid 91 (54%) 17 (44%) Gilles Delmas. Journée thématique Tiac, Nantes, 23/X/

35 En résumé > 2 cas partageant le même repas - collectivités (61 % des foyers en Stable) - familiales 2011: foyers déclarés malades hospitalisations - 7 décès Salmonelles : 41 % des TIAC avec agent identifié Mais sous estimation : exhaustivité de la DO des TIAC à Salmonella estimée par capture-recapture en 2000 à 26 % [IC 95%: 22-31] Gilles Delmas. Journée thématique Tiac, Nantes, 23/X/

36 Recommandations Stimulation de la déclaration pour améliorer l exhaustivité Déclaration des foyers de Tiac doit être précoce - Investigations réactives, coordonnées et plus systématiques -Logiciel Wintiac (signalement, investigation, rapport standardisé) - Systématiser l investigation - au moins descriptive Améliorer le diagnostic étiologique - Prescription de coprocultures Pathogènes recherchés en routine, mais aussi : Campylobacter,Virus entériques - Logiciel Wintiac inclut un algorithme d orientation étiologique Gilles Delmas. Journée thématique Tiac, Nantes, 23/X/

37 Merci de votre attention (et bon appétit ) Gilles Delmas. Journée thématique Tiac, Nantes, 23/X/