COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION DE LA POLYCLINIQUE BORDEAUX-RIVE-DROITE CLINIQUE DE CENON CLINIQUE DES QUATRE-PAVILLONS

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1 COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION DE LA POLYCLINIQUE BORDEAUX-RIVE-DROITE CLINIQUE DE CENON CLINIQUE DES QUATRE-PAVILLONS 100, cours Victor-Hugo CENON 15, rue Édouard-Herriot LORMONT Janvier 2006

2 SOMMAIRE COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION»... p.3 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ... p.8 PARTIE 2 DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE DE CERTIFICATION... p.9 PARTIE 3 CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I APPRÉCIATION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ SYNTHÈSE PAR RÉFÉRENTIEL... p.10 II. DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ II.1 Recommandations formulées par la Haute Autorité de santé... p.15 II.2 Modalités de suivi... p.15-2 / 15-

3 COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION» Le «compte-rendu de certification» dont vous disposez résulte d une procédure d évaluation externe d un établissement de santé (hôpital ou clinique), conduite par la Haute Autorité de santé (HAS). Cette procédure vise à développer les actions relatives à la qualité et à la sécurité des soins au sein de chaque établissement. Ce compte-rendu présente les résultats de la procédure engagée par l établissement. Pour en faciliter la lecture quelques informations vous sont proposées cidessous. I. QU EST-CE QUE LA CERTIFICATION DES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ? La certification est un moyen pour inciter l ensemble des professionnels des établissements de santé (soignants, médecins, personnels administratifs, agents d entretien ) à analyser leur organisation et à améliorer la qualité de la prise en charge des patients. La procédure de certification est obligatoire et intervient périodiquement. CE QUE N EST PAS LA CERTIFICATION - Elle n établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques. - Elle ne note pas les médecins, les soignants ou les services. - Elle ne décide pas de l attribution de moyens supplémentaires. -3 / 15-

4 QU APPORTE LA PROCÉDURE DE CERTIFICATION? La procédure de certification favorise une meilleure organisation de l établissement au service de la personne soignée. Grâce à l auto-évaluation et à la visite des experts-visiteurs, elle permet aux professionnels de l établissement de santé de : réfléchir ensemble à leur organisation, en fonction des différents besoins des personnes soignées ; reconnaître les points forts et les points à améliorer ; définir des actions prioritaires ; faire évoluer leur façon de travailler. dans le but de : permettre à tous d accéder à des soins de qualité ; contribuer à mieux répondre aux différents besoins de chaque personne soignée ; améliorer la qualité et la sécurité des soins (cf. encadré) et des autres services (accueil, hôtellerie, information ). APPORT POUR LA QUALITÉ DES SOINS - L information de la personne soignée et de sa famille sur les conditions de séjour et sur son état de santé. - L amélioration de la sécurité des soins. - Une meilleure coordination des professionnels intervenant auprès de la personne soignée. - La réalisation de soins respectant les bonnes pratiques recommandées. III. COMMENT EST ÉTABLI LE COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION? La procédure de certification d un établissement de santé se déroule en plusieurs temps. Elle débute par une évaluation réalisée par les professionnels de cet établissement (appelée «auto-évaluation») à l aide d un manuel* de certification proposé par la HAS. Ce manuel comporte 300 questions permettant l appréciation de la sécurité et de la qualité regroupées en 10 chapitres appelés référentiels. Ces référentiels sont complémentaires, de façon à traiter l ensemble des activités d un établissement et aboutir à une vision transversale de son fonctionnement. * Le manuel de certification est disponible sur le site Internet de la HAS -4 / 15-

5 LES RÉFÉRENTIELS DE CERTIFICATION 1. Droits et information du patient 2. Dossier du patient 3. Organisation de la prise en charge du patient 4. Management de l établissement et des secteurs d activité 5. Gestion des ressources humaines 6. Gestion des fonctions logistiques 7. Gestion du système d information 8. Qualité et prévention des risques 9. Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle 10. Surveillance, prévention, contrôle du risque infectieux Après l auto-évaluation, la HAS organise la visite de l établissement (la «visite de certification») pour observer son organisation et discuter avec les personnels des résultats de l auto-évaluation. Cette visite est réalisée par une équipe d «experts-visiteurs» (médecins, directeurs, soignants) formés par la HAS. Pour garantir l indépendance de la procédure de certification, les experts-visiteurs sont issus d établissements de santé publics et privés d une région différente de celle de l établissement visité. Les résultats de cette visite et les observations de l établissement sur celle-ci sont analysés par la Haute Autorité de santé. La Haute Autorité de santé établit un «rapport de certification» qui est transmis à l établissement de santé et à l autorité dont il dépend dans sa région (Agence Régionale de l Hospitalisation ou ARH ). Le compte-rendu de certification est élaboré à partir du rapport de certification. -5 / 15-

6 DÉROULEMENT D UNE PROCÉDURE DE CERTIFICATION Entrée de l établissement de santé dans la procédure Réalisation d une auto-évaluation par l établissement de santé Visite de l établissement et rédaction d un rapport par des experts-visiteurs Formulation d observations par l établissement de santé sur le rapport des experts-visiteurs Étude du rapport des experts-visiteurs et des observations de l établissement. Élaboration du rapport de certification par la HAS. Élaboration du compte-rendu de certification -6 / 15-

7 IV. QUE CONTIENT LE COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION? Le compte-rendu de certification contient les informations suivantes : - la présentation de l établissement de santé, - le déroulement de la procédure de certification, - les conclusions de la HAS sur la situation de l établissement. Ces conclusions mettent en évidence une synthèse selon les 10 référentiels. Dans ses décisions, la HAS peut émettre : - des recommandations : demandes formulées à l établissement pour progresser sur des domaines précisés en perspective de la prochaine procédure ; - des réserves : constat(s) d insuffisances sur des domaines précisés et absence de dynamique de progrès ; - des réserves majeures : constat(s) d insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité, sans qu il y ait eu de preuves d actions correctrices. Les décisions de la HAS peuvent se résumer de la façon suivante : APPRÉCIATIONS Sans recommandation Avec recommandations Avec réserves Avec réserves majeures MODALITÉS DE SUIVI La HAS encourage l établissement de santé à poursuivre la dynamique engagée. L établissement de santé met en œuvre les mesures préconisées et assure le suivi des recommandations formulées par la HAS en vue de la prochaine procédure. L établissement de santé produit un rapport de suivi ou fait l objet d une «visite ciblée» sur les sujets concernés dans un délai fixé par la HAS. L établissement de santé doit apporter des solutions aux réserves majeures lors d une «visite ciblée» à une date fixée par la HAS. * * * Les comptes rendus de certifications des établissements de santé ayant conclu leur procédure de certification sont disponibles auprès de la direction de chaque établissement concerné et sur le site Internet de la HAS -7 / 15-

8 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ Nom de l établissement Situation géographique Statut (privé-public) Type de l établissement (CHU, CH, CHS, hôp. local, PSPH, Ets privé à but lucratif) Nombre de lits et places (préciser la répartition des lits par activité, non par service (MCO, SSR, USLD)) Nombre de sites de l établissement et leur éloignement s il y a lieu Activités principales (par exemple : existence d une seule activité ou d une activité dominante) Activités spécifiques (urgences, soins ambulatoires, consultations externes spécialisées, hospitalisation sous contrainte, etc.) Coopération avec d autres établissements (GCS, SIH, conventions ) Origine géographique des patients (attractivité) Transformations récentes réalisées ou projetées, ou les projets de restructuration s il y a lieu Polyclinique Bordeaux-Rive-Droite clinique de Cenon clinique de Quatre-Pavillons Ville : Cenon-Lormont Département : 33 Privé Clinique privée 21 lits de médecine et 3 places de médecine 72 lits de chirurgie et 8 places de chirurgie ambulatoire 24 lits de gynécologie obstétrique Deux Médecine, chirurgie et obstétrique, hospitalisation complète et ambulatoire Région : Aquitaine Nombreuses coopérations et complémentarité avec la polyclinique Nord-Aquitaine qui appartient au même groupe Rive droite de la région bordelaise Construction d un nouvel établissement sur le site de la clinique de Quatre-Pavillons pour regrouper l activité des deux établissements et créer de nouvelles activités. Les premiers services ouvriront leurs portes en fin d année / 15-

9 PARTIE 2 DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE DE CERTIFICATION La présente procédure de certification concerne : - La Polyclinique Bordeaux-Rive-Droite, la Clinique de Cenon et la Clinique des Quatre-pavillons sises 100 cours Victor Hugo CENON et 15 rue Édouard Herriot LORMONT. Ce rapport fait suite à l engagement de l établissement dans la procédure d accréditation en date du 14 avril Cette procédure a donné lieu à une auto-évaluation réalisée par l établissement, suivie d une visite effectuée du 5 au 9 septembre 2005 par une équipe multiprofessionnelle de 3 experts-visiteurs mandatée par la Haute Autorité de santé. A l issue de cette visite un rapport des experts a été communiqué à l établissement qui a formulé ses observations auprès de la HAS. Le rapport des experts ainsi que les observations de l établissement audit rapport ont été communiqués à la HAS pour délibération en janvier Après avoir pris connaissance : - du rapport des experts, et plus particulièrement des modalités de réalisation de l auto-évaluation et de la visite, de la mise à disposition des documents de synthèse sur la sécurité et du suivi des recommandations faites par les organismes de contrôle, - des observations et informations complémentaires au rapport des experts fournies par l établissement, La Haute Autorité de santé décide que l établissement faisant l objet du présent rapport a satisfait à la procédure de certification. -9 / 15-

10 PARTIE 3 CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I APPRECIATION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Synthèse par référentiel I.1 Droits et information du patient L établissement applique les principes énoncés dans la charte du patient hospitalisé et les professionnels y sont associés. Ces notions sont reprises dans le projet d établissement, se retrouvent dans le projet de construction du nouveau bâtiment, mais l engagement du conseil d administration (CA) et de la conférence médicale d établissement (CME) reste à définir. L établissement va poursuivre la politique d amélioration des locaux avec le projet de restructuration d un bâtiment et la construction d un autre. L information du patient par les professionnels de santé est donnée dès la remise du livret d accueil, mais la traçabilité du recueil du consentement éclairé et de la réflexion bénéfice-risque est à améliorer. La gestion des plaintes et des réclamations est organisée, un poste de cadre chargé des relations avec les usagers optimise cette gestion. Le respect des droits du patient est évalué à l aide de différents outils d évaluation et l analyse des résultats conduit à des actions d amélioration. I.2 Dossier du patient La politique du dossier du patient est engagée et concertée. À l occasion de l auto-évaluation, un groupe de travail «dossier du patient» a élaboré un dossier de soins commun qui est utilisé sur les deux sites, en dehors de la maternité où sa mise en place est prévue avant la fin de l année La confidentialité des dossiers est protégée dans les services et pendant les déplacements de patients. La tenue des dossiers permet une gestion fiable des informations, cependant la traçabilité du consentement et de la réflexion bénéfice-risque est peu retrouvée bien qu elle soit réalisée et l évaluation de l état de santé des patients est peu documentée. Le corps médical doit être sensibilisé à la traçabilité de la réflexion bénéfice-risque et à documenter l évaluation de l état de santé du patient dans le dossier de soins. La gestion du dossier du patient est organisée de façon à assurer l accès aux informations, il reste à formaliser la procédure d archivage et d accès des dossiers archivés. La dynamique du dossier du patient est enclenchée. L établissement a mis en place des axes d amélioration (guide d utilisation du dossier de soins, procédure de constitution du dossier, procédure de communication des dossiers) et a engagé une réflexion concernant l informatisation du dossier. L évaluation des dossiers n est pas réalisée, il reste à la mettre en place. -10 / 15-

11 I.3 Organisation de la prise en charge des patients L établissement définit une politique visant à assurer l organisation de la prise en charge des patients. Les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens (CPOM) déclinent les objectifs médicaux et de soins inhérents aux 2 établissements. Un projet de restructuration est en cours avec un regroupement des 2 sites actuels sur un seul établissement. La politique hôtelière est assurée par des prestataires de service en collaboration avec les professionnels de santé. La signalétique interne et externe n est pas optimisée, compte tenu des travaux de construction en cours et de rénovation prévus sur un des 2 sites, et de la fermeture de l autre. La prise en charge du patient est organisée depuis la préadmission jusqu au décès, la continuité des soins est assurée, mais les modalités de fonctionnement des blocs opératoires doivent être formalisées et le circuit du médicament sécurisé. Le renforcement de la formalisation des pratiques professionnelles et la mise en place d actions d évaluation régulières conforteront la qualité de la prise charge des patients. I.4 Management de l établissement et des secteurs d activité Il existe des objectifs stratégiques, clairement définis et en cours de réalisation avec la construction d un bâtiment neuf pour regrouper les deux cliniques. Le conseil d administration et le directeur insufflent une dynamique forte qui s appuie sur le groupe d établissements privés, gestionnaire. Les objectifs de l établissement s inscrivent dans le cadre du schéma régional de l organisation sanitaire. La gestion économique, qui vient d intégrer les réformes de la tarification, devra associer plus étroitement les médecins et les personnels pour permettre leur réelle implication dans la gestion de l établissement. Un nouveau projet d établissement devra être rédigé. Il devra s appuyer sur un projet médical consensuel. I.5 Gestion des ressources humaines La gestion des ressources humaines trouve sa dynamique au sein de la gestion du groupe Bordeaux-Nord. De nombreuses actions sont conduites en complémentarité entre les établissements du groupe. Le dialogue social est facilité. La CME, réunissant des médecins exerçant leur activité en secteur libéral, est peu impliquée dans la vie de l établissement. Les mobilités professionnelles sont possibles au sein du groupe. L intégration des personnels nouvellement recrutés ou des élèves et stagiaires est facilitée. L évaluation périodique de l ensemble des personnels devra être mise en place. La formation professionnelle continue est accessible à tous dans le cadre des objectifs définis par l institution. -11 / 15-

12 I.6 Gestion des fonctions logistiques L établissement a fait le choix de l externalisation des fonctions logistiques. Sont ainsi concédés à des gestionnaires privés : la fonction alimentation, la fonction linge et le bionettoyage. Des contrats précis encadrent ces prestations qui sont placées sous le contrôle de «gouvernantes». Celles-ci organisent une bonne traçabilité des prestations exécutées. La fabrication des repas est réalisée sur un autre site. La méthode Hazard analysis control critical point (analyse des risques et maîtrise des points critiques (HACCP)) est connue et mise en place, néanmoins les locaux sont peu adaptés et trop exigus. Le personnel est formé et des procédures existent. Les locaux, peu adaptés, rendent difficiles le stockage et la livraison des différents consommables. Des contrats de maintenance, préventive et curative existent. Une attention particulière est apportée à la sécurité des biens et des personnes, l établissement étant situé en zone sensible. L évaluation périodique de la qualité des prestations logistiques devra être mise en place, afin de dynamiser la politique qualité de l établissement. I.7 Gestion du système d information Le système d informations correspond aux besoins de l établissement. L établissement dispose d un programme d informatisation sur 3 ans visant à mettre en place des ressources matérielles et logicielles spécifiques ainsi qu une plate-forme d échange de données patient. La sécurité et la confidentialité des données informatisées sont assurées. Les logiciels sont déclarés à la commission nationale informatique et libertés (CNIL). Le secteur chargé de l information médicale est un point fort de l établissement. L établissement doit porter une attention toute particulière sur le recueil et l évaluation des dysfonctionnements et les besoins des différents utilisateurs du système d information. -12 / 15-

13 I.8 Gestion de la qualité et prévention des risques L établissement a initié une démarche qualité en 2001, et a renforcé sa mise en œuvre en octobre 2004 dans le cadre d une politique qualité de groupe. Les CPOM des 2 établissements déclinent ces objectifs. Dans le cadre du processus d accréditation, la formation et l assistance méthodologique des professionnels ont été assurées. La démarche qualité est structurée autour d un comité de pilotage et d une cellule qualité dont les responsabilités sont clairement identifiées. Les objectifs qualité identifiés comme axes prioritaires concernent la gestion documentaire et l harmonisation des pratiques sur les 2 sites. Les actions menées sont conduites de manière pluridisciplinaire. La politique antitabac définie par l établissement s appuie sur la prévention des risques. Un système de signalement des événements indésirables est en place. Pour améliorer la gestion des plaintes et des réclamations, l établissement a créé un poste de chargée des relations avec les usagers. Les responsables des différentes vigilances sont identifiés et leurs rôles connus des professionnels. Suite à l auto-évaluation des actions d amélioration ont été mises en place. La visite a permis de constater une réelle dynamique d amélioration de la qualité, avec un fort engagement des acteurs en charge de l animation de cette démarche et l implication d une grande partie des professionnels. Reste à formaliser le programme de gestion de la qualité et de prévention des risques et à l évaluer. I.9 Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle Les vigilances sanitaires sont organisées. Les correspondants sont identifiés auprès de l ensemble des professionnels dans un document affiché dans chaque service. Un comité de vigilance rassemblant toutes les vigilances de l établissement doit être créé en Les systèmes de déclaration d événements indésirables et d alertes sanitaires sont fonctionnels. L établissement s est engagé sur l hémovigilance et la sécurité transfusionnelle avec l ouverture prochaine d un dépôt de sang d urgence vitale en maternité, la mise en place de référents hémovigilants dans chaque service et un plan de formation. Le respect des règles de sécurité transfusionnelle est assuré. La dynamique qualité est réelle. Les professionnels ont engagé une réflexion sur l amélioration de l information transfusionnelle du patient ainsi que sur l uniformisation des pratiques qui vient d être concrétisée par la diffusion à chaque service de procédures transfusionnelles validées et identiques aux 2 sites. Cependant l établissement devra généraliser la formation du personnel à l ensemble des vigilances sanitaires et mettre en place l évaluation des activités de vigilances sanitaires. -13 / 15-

14 I.10 Surveillance, prévention et contrôle du risque infectieux Le comité de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN) commun aux 2 sites est en place depuis le 08/03/2005. Le programme d activité pluriannuel est en cours de formalisation et le rapport annuel à établir. La mise en œuvre de la maîtrise du risque infectieux associe les instances et les personnels concernés au travers du CLIN, des correspondants en hygiène dans les secteurs d activité, des actions de formation et d information des soignants. Les protocoles et procédures réalisés, validés ou en cours d élaboration, témoignent d une grande implication des professionnels et d un souci d amélioration des pratiques. Une stratégie de surveillance ciblée est en place au niveau des blocs opératoires, de la stérilisation, des salles d accouchement, des chambres d isolement, des cuisines. Le comité du médicament est fonctionnel, les modalités d utilisation des antibiotiques ne sont pas formalisées. Le suivi des bactéries multirésistantes (BMR) est effectif. La prise en charge des accidents d exposition au sang est assurée. Les activités de stérilisation sont organisées sur les deux sites. Le traitement manuel et automatisé des endoscopes fait l objet de procédures validées par le CLIN. Tous les endoscopes sont stockés dans l établissement, en dehors des endoscopes bronchiques. Le transport et l utilisation de ces derniers hors de l établissement ne permettent pas la maîtrise du risque infectieux vis-à-vis des agents transmissibles non conventionnels. L établissement doit engager une réflexion afin d assurer la maîtrise du risque infectieux à l ensemble des endoscopes. Le risque infectieux lié à l environnement est maîtrisé. Le CLIN est associé au projet et aux travaux concernant la nouvelle structure. La poursuite des actions de prévention, de formation, d information concernant le risque infectieux et la mise en place de leur évaluation doivent permettre à l établissement de s inscrire dans une véritable dynamique qualité. -14 / 15-

15 II DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ II.1 Recommandations formulées par la Haute Autorité de santé Généraliser la traçabilité de la réflexion bénéfice-risque, de l information dispensée au patient et de l évaluation de l état de santé du patient dans le dossier médical, Formaliser les modalités de fonctionnement des blocs opératoires et des secteurs d activité clinique, Formaliser la mise en œuvre d un programme de prévention des risques, en particulier en endoscopie bronchique. II.2 Modalités de suivi Au vu des éléments contenus dans le présent rapport de certification issu des résultats de l auto-évaluation, du rapport des experts consécutif à la visite sur site et des observations de l établissement à ce rapport, la Haute Autorité de santé décide que l établissement a satisfait à la procédure de certification. Considérant la dynamique qualité de l établissement, la Haute Autorité de santé décide qu il fait l objet des recommandations mentionnées ci-dessus. L établissement met en œuvre les actions correctives et en assure le suivi en perspective de la prochaine procédure de certification. -15 / 15-

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