Prise en charge des crises convulsives aux Urgences. Dr Grégoire VERSMÉE Cours DESC Médecine d urgence 11 février 2015

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Yves Thibodeau
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4 ÉVALUATION MÉDICALE Diagnostic porté sur l interrogatoire et l examen: antécédents de convulsions, description de la crise: interrogatoire des témoins ++ +, morsure latérale de la langue, obnubilation post-critique, début sur un mode partiel (aura), déficit post-critique (en faveur d une lésion cérébrale).

5 Circonstances favorisantes manque de sommeil, fièvre, stimulation lumineuse intermittente, surmenage, sevrage médicamenteux, alcoolisme ou sevrage alcoolique, hypoglycémie, intoxication oxycarbonée.

6 Méthode de prise en charge Eléments à recueillir: Véracité de la crise: la morsure latérale de langue et les éléments prodromiques sont plus spécifiques de la crise convulsive que l émission d urine (également possible dans les syncopes). S agit- il d une crise parvelle (clonies unilatérales), d une crise généralisée à point de départ parvel (clonies unilatérales puis clonies généralisées), ou d une crise d emblée généralisée? Quelle est la durée des clonies? De la perte de conscience?

7 Critères de Gravité (1) Défaillance hémodynamique ou respiratoire associée État de mal épilepvque (EME) suspecté Durée des clonies supérieure à 5 minutes malgré le traitement par benzodiazépine injectable, Crises très rapprochées sans retour à la conscience entre les crises, Confusion mentale persistante (plus de 30 minutes chez le sujet non dément) Déficit neurologique focal post- crivque

8 Critères de Gravité (2) Fièvre associée TraumaVsme crânien Traitement anvcoagulant en cours Existence d'un cancer solide ou d'une maladie hématologique Contexte d infecvon par le VIH IntoxicaVon associée (médicaments, CO, etc.) Femme enceinte (possible éclampsie)

9 Causes métaboliques Ionogramme, calcémie, glycémie, Puis selon contexte : NFS, plaquebes Bilan hépavque Bilan de coagulavon Hémocultures GDS Test de grossesse

10 Causes toxiques Alcoolémie+++ Recherche toxiques selon contexte : CO, Amphétamines, cocaïne, ecstasy, méthadone, Dextropropoxyphène, lithium, théophylline, tricycliques, neurolepvques, AINS

11 ComplicaVons non neurologiques de la crise TraumaVsme crânien, traumavsme facial, LuxaVon post de l épaule, Fracture, InhalaVon bronchique, DécompensaVon diabévque, Acidose métabolique.

12 Examens complémentaires : TDM Scanner cérébral en urgence avec injec0on de produit de contraste si: Première crise (recherche de malformavon artério- veineuse et de tumeur cérébrale) Persistance de troubles de la conscience associés à un traumavsme crânien ou à une pathologie alcoolique, Déficit neurologique focalisé post- crivque, Fièvre avec signes d hypertension intracrânienne, Antécédent de cancer ou d infecvon au VIH, PaVents ayant fait une crise parvelle ou focalisée, PaVents sous anvcoagulant ou porteurs de troubles de l hémostase, PaVents dont le suivi ultérieur ne peut être correctement assuré.

13 Examens complémentaires : EEG EEG en urgence seulement si troubles de la conscience: Suspicion d EME non convulsif, Suspicion de méningo- encéphalite herpévque, Déficit neurologique post- crivque, ÉVologie toxique non précisée. A réaliser si possible dans les 24 heures dans les autres cas.

14 Examens complémentaires : PL Ponc0on lombaire en urgence si: Fièvre Suspicion de méningo- encéphalite (méningo- encéphalite herpévque, listériose neuroméningée, méningite tuberculeuse) Suspicion d'hémorragie méningée à scanner normal, Suspicion d infecvon neuroméningée du sujet VIH dont le scanner est normal (méningoencéphalite herpévque, listériose neuroméningée, méningite tuberculeuse, cryptococcose, encéphalite à VIH, etc.)

15 Traitement (1) Crise unique cédant spontanément : pas de traitement Crises sérielles : injecvon IV d une benzodiazépine (ex: Clonazépam 1 mg IVL, à réduire chez les pavents de plus de 75 ans) prévenvon du delirium tremens chez le pavent éthylique chronique en sevrage. Traitement évologique : correcvon d un trouble métabolique, traitement d une infecvon, etc.

16 Traitement (2) Instaura0on d un traitement an0- épilep0que: Si l épilepsie est connue : S assurer de l observance (intérêt des dosages sériques pour certains médicaments). Adapter au besoin les posologies. Reprendre immédiatement le traitement habituel en cas d inobservance. Possibilité de couverture par une benzodiazépine de demi- vie longue (type Urbanyl à doses dégressives sur 5 jours) le temps de revenir à la pleine efficacité du traitement anvépilepvque habituel. S il s agit d une 1ère crise : La mise en route d un traitement anv- épilepvque n est jamais systémavque : Crise isolée (EEG et imagerie normaux) : pas de traitement, Crise inaugurale d un syndrome épilepvque bien défini ou révélatrice d une lésion hautement épileptogène: instauravon d un traitement.

17 OrientaVon (1) Dans tous les cas : surveillance clinique jusqu à récupéravon d une conscience normale HospitalisaVon si Crises accompagnées âge > 60 ans Troubles neurologiques persistants Ethylisme chronique

18 OrientaVon (2) HospitalisaVon inuvle si : crise chez un épilepvque connu (sauf crises répétées, trouble de la conscience prolongé, blessure, détresse vitale ou grossesse) premier épisode de crise tonico- clonique généralisée, avec un bilan évologique négavf et un environnement social favorable ConsultaVon neurologique post- urgences

19 Algorithme de prise en charge

20 OrientaVon (3) Consulta0on neurologique post- urgences IndicaVons: première crise tonico- clonique généralisée, crise chez un épilepvque connu avec réévaluavon nécessaire de son traitement, crise convulsive avec doute diagnosvque

21 Etat de mal épilepvque

22 PRISE EN CHARGE DE L ETAT DE MAL DéfiniVon EPILEPTIQUE (1) Crise convulsive convnue et prolongée de plus de 5 à 10 mn ou crises successives sans reprise de conscience. Formes larvées : disparivon des mouvements cloniques sans reprise de conscience

23 PRISE EN CHARGE DE L ETAT DE MAL EPILEPTIQUE (2) Prise en charge aux Urgences : Assurer foncvons vitales : Liberté des Voies Aériennes (Guédel), O2, Collier cervical si TC, Monitorage, glycémie capillaire, T, VVP + NaCl 9

24 PRISE EN CHARGE DE L ETAT DE MAL EPILEPTIQUE (3)

25 PRISE EN CHARGE DE L ETAT DE MAL EPILEPTIQUE (4)

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28 Merci à tous

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