Cas clinique d Hépato Gastro Entérologie Professeur GLEHEN

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1 Cas clinique d Hépato Gastro Entérologie Professeur GLEHEN Mme F., 55 ans, consulte pour des douleurs abdominales de l hypochondre droit apparues il y a 4 h. Ces douleurs sont arrivées brutalement et irradient dans l épaule droite. L examen clinique déclenche cette douleur à l inspiration profonde, il n y a pas de défense. Il n y a ni température ni ictère. L examen cardiopulmonaire est normal. L ECG est normal. Cette patiente a des antécédents d hypercholestérolémie, un tabagisme actif, un surpoids. Lorsque vous l examinez, la douleur cède brutalement. Question : Question : Comment confirmez vous le diagnostic? Quels en sont les résultats? Question : Que recherchez vous comme facteur de risques? Question 4 : Vous récupérez le bilan suivant : leucocytes 7000/mm, Hb,5 g/dl, ASAT 64Ul/l, ALAT 46Ul/l, GGT 54 Ul/L, PAL 78Ul/l, bilirubine totale 49 µmol/l ; bilirubine conjugée 5 µmol/l, CRP =. A quoi pensezvous? Question 5 : semaines plus tard, la patiente revient avec une douleur de l hypochondre droit depuis 8 h. Elle a pris le même traitement que vous lui avez prescrit. Mais depuis la douleur n a pas disparu. L examen clinique retrouve un point de Muphy, une défense de l hypochondre droit. Il n y a pas d ictère. La température est à 8,. Question 6 : Le lendemain, avant que le traitement ne soit mis en route, la patiente présente des frissons, un ictère cutanéomuqueux intense, des douleurs de plus en plus fortes. L infirmière vous appelle car la patiente est marbrée, confuse et dyspnéique. Ces constantes : TA 90/56, FC 5/min, SaO 9 %. Quel est votre bilan? Question 7 : Quel traitement mettezvous en route? Question 8 : Quelles sont les complications d un drainage endoscopique des voies biliaires?

2 CORRIGE. Colique hépatique 4 Terrain : Femme 4060 ans Dyslipidémie Obésité Clinique : Douleur de l hypochondre Murphy positif Irradiation à l omoplate moins de 6 h Différenciel : pas de défense pas de température pas d ictère 5. Comment confirmez vous le diagnostic? Quels en sont les résultats? Echographie abdominale 5 En urgence Diagnostic positif: Calcul Hyperéchogène Avec cône d ombre postérieur Mobile avec le changement de position Signe de Murphy échographique Pas d anomalie des voies biliaires et de la vésicule biliaire 5. Que recherchez vous comme facteurs de risques? Femme Dyslipidémie Hyper TAG Traitement par fibrates, contraception orale Atteinte iléale Mucoviscidose Antécédents familiaux Grossesse Surpoids

3 Absence d exercice physique Age 0 4. Vous récupérez le bilan suivant : leucocytes 700/mm, Hb,5 g/dl, ASAT 64Ul/l, ALAT 46Ul/l, GGT 54 Ul/L, PAL 78Ul/l, bilirubine totale 49 µmol/l ; bilirubine conjugée 5 µmol/l, CRP =. A quoi pensezvous? Migration lithiasique Voie biliaire principale Devant une cholestase Absence de fièvre Donc pas d angiocholite 0 5. semaines plus tard, la patiente revient avec une douleur de l hypochondre droit depuis 8 h. Elle a pris le même traitement que vous lui avez prescrit. Mais depuis la douleur n a pas disparu. L examen clinique retrouve un signe de Muphy, une défense de l hypochondre droit. Il n y a pas d ictère. La température est à 8,. Cholécystite aiguë Terrain : Antécédent de colite hépatique Pas de traitement réalisé Clinique : Douleur de l hypochondre droit Plus de 6 h Fièvre Murphy positif Défense Différentiel : Pas d ictère 0 6. Le lendemain, avant que le traitement ne soit mis en route, la patiente présente des frissons, un ictère cutanéo

4 muqueux intense, des douleurs de plus en plus fortes. L infirmière vous appelle car la patiente est marbrée, confuse et dyspnéique. Ces constantes : TA 90/56, FC 5/min, SaO 9 %. Quel est votre bilan? Angiocholite aiguë Sepsis sévère avec forte probabilité d évolution vers : Choc septique Confirmer le diagnostic : Echo abdominopelvienne * Recherche de lithiase * De dilatation des voies biliaires En urgence Sans retarder la prise en charge Retentissement : Gaz du sang, lactate Bilan rénal, ionogramme Bilan hépatique Syndrome inflammatoire : NFS, CRP 5 7. Quel traitement mettezvous en route? En urgence En réanimation Traitement du choc septique Remplissage par macromolécules Réhydratation : SSI Traitement étiologique : ANTIBIOTHERAPIE PROBABILISTE (PMZ) : * Active sur les germes digestifs, aéroanaérobie * Augmentin ou CG+Flagyl * IV * 0 à 5 jours * Aminosides 48 h * IV Si évolution favorable : * Cholécystectomie à prévoir * Cholangiographie peropératoire Si non favorable : * Drainage endoscopique des voies biliaires par sphinctérotomie endoscopique * CPRE (Cholangiopancréatographie rétrograde) * En urgence * Cholécystectomie à froid Mise en condition : Scope cardiotensionnel Oxygénothérapie VVP

5 Prévention des complications de décubitus Arrêt du tabac Surveillance 5 8. Quelles sont les complications d un drainage endoscopique des voies biliaires? Hémorragie de la papille Perforation duodénale Angiocholite Pancréatite aiguë Complication de l AG Echec Péritonite 0