Peut-il y avoir une place pour la cryothérapie guidée par imagerie dans le traitement des récidives locales des sarcomes des tissus mous?

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1 Peut-il y avoir une place pour la cryothérapie guidée par imagerie dans le traitement des récidives locales des sarcomes des tissus mous? N. Lippa, P. Sargos, B. Dallaudière, F. Cornelis

2 Introduction (1) Les sarcomes des tissus mous sont des tumeurs rares Les récidives locales après traitement de la tumeur initiale sont encore moins fréquentes Il existe un lien entre récidive locale et survie globale de part: - l association plus fréquente à une évolution métastatique - parfois en raison des conséquences à/n local Le principal facteur de risque de récidive locale sont des marges d exérèse chirurgicale R1 Le traitement de la récidive locale est multifactoriel est dépend : de l agressivité tumorale, de la localisation anatomique, du traitement de la tumeur initiale, de l état général du patient Le traitement de référence = exérèse large+/-radiothérapie+/-chimiothérapie

3 Introduction (2) La chirurgie des récidives locales est plus complexe que pour les tumeurs initiales avec des taux de complication plus élevés Il existe un développement récent des traitements d ablathermie percutanée comme alternative à la chirurgie dans le traitement des tumeurs (RF, CTP, MW, HIFU, EP) La cryothérapie a de nombreux avantages: peu invasive, bon contrôle du volume et des marges d ablation, morbidité faible, très bonne tolérance, contrôle tumoral local satisfaisant, récupération post-procédure courte Elle est validée pour les tumeurs desmoïdes et les lésions secondaires des tissus mous expérimentation prometteuse en cours au CHU de Bordeaux sur les MAV La cryothérapie percutanée guidée par imagerie pourrait-elle être utile dans le traitement des récidives locales des sarcomes des tissus mous?

4 Objectifs de l étude Etudier la prise en charge thérapeutique des récidives locales des STM de la paroi du tronc et des membres et les complications en rapport puis déterminer le devenir des patients après traitement Evaluer s il pourrait y avoir une place pour la cryothérapie percutanée guidée par imagerie dans le traitement de ces récidives locales Identifier une population cible qui pourrait à l avenir bénéficier du traitement par cryothérapie dans cette indication

5 Matériels et Méthodes (1) Etude de la base de donnée Conticabase

6 629 cas de sarcomes de la paroi du tronc ou des membres chez des patients de plus de 18 ans dont le diagnostic de la tumeur initiale a eu lieu entre le 1 er janvier 2000 et le 31 décembre patients non traités pour la tumeur initiale ou sans information sur le traitement 624 patients ayant été traité pour une tumeur initiale patients n ayant présenté aucune récidive enregistrée dans la base de donnée conticabase 96 patients avec une rechute locale prouvée histologiquement, enregistrée dans la base de données conticabase et ayant bénéficié d une prise en charge thérapeutique à l Institut Bergonié 46 patients ne présentant aucun critère de non inclusion - 23 bilans d imagerie de la récidive non réalisés ou non disponibles - 10 récidives de types histologiques non incluables - 12 récidives ganglionnaires ou métastatiques antérieures ou concomitantes à la récidive locale - 5 cas de sarcome de localisation non conforme aux critères d inclusion

7 Matériels et Méthodes (2) 46 patients (57 tumeurs) traités pour récidive locale de STM entre 2000 et 2010 à l Institut Bergonié exportés de la base de donnée Conticabase Recueil des données concernant les caractéristiques anatomiques et tumorales des récidives locales, leurs prises en charge thérapeutiques et les complications en rapport (gradées par l échelle CTCAE v4.03) Evaluation par deux radiologues de la possibilité qu il y aurait eu d effectuer un traitement par cryothérapie : Par relecture des bilans d imagerie des récidives locales En utilisant des critères d inclusion précis

8 Matériels et méthodes (3) Critères de sélection pour pouvoir envisager une cryothérapie curative comme faisable au niveau d une récidive locale de STM: - diamètre maximal de la tumeur < 10 cm - volume de cryoablation planifiée recouvrant la totalité du volume tumoral - absence de problème balistique envisageable pour la mise en place des cryosondes - distance par rapport au plan cutané > 5 mm - distance par rapport à des structures nerveuses > 3mm - absence d envahissement vasculo-nerveux - absence d envahissement articulaire

9 Résultats Patients et Lésions 46 patients avec 57 tumeurs inclus Types histologiques les plus fréquents: sarcomes inclassés (n=16), liposarcomes (n=15), myxofibrosarcomes (n=7), autres (n=8) Taille moyenne des récidives tumorales: 64 mm (10-178) Durée moyenne entre le diagnostic de la tumeur primitive et la récidive locale était de 20 mois (2,1-71,2)

10 Résultats Prise en charge de la récidive locale Exérèse chirurgicale seule: 16 patients (34,8%) Exérèse chirurgicale combinée avec un autre traitement: 24 cas (52,2%): - radiothérapie externe ou curiethérapie per-opératoire seule: 11 (23,9%) - chimiothérapie seule: 5 (10,9%) - association radio-chimiothérapie: 4 (8,7%) - perfusion isolée de membre +/- autre TTT: 4 (8,7%) Autre: 3 prises en charge palliative avec chimiothérapie, 2 perfusions de membres isolés seules, 1 abstention thérapeutique Résultat chirurgical final: R0 (23) et R1 (17) pas de R2 Durée médiane d hospitalisation après chirurgie de la récidive locale: 10,5 jours

11 Résultats Complications de la prise en charge des récidives locales Complications Population globale Population non éligible pour la cryothérapie Population éligible pour la cryothérapie De la prise en charge thérapeutique globale de la récidive locale : -Aucune 3 (6,5%) 3 (9,1%) - -Mineures 4 (8,7%) 2 (6,1%) 2 (15,4%) -Modérées 17 (37,0%) 13 (39,4%) 4 (30,8%) -Sévères 22 (47,8%) 15 (45,4%) 7 (53,8%) De la prise en charge chirurgicale de la récidive locale : -Aucune 3 (7,5%) 3 (11,1%) - -Mineures 3 (7,5%) 1 (3,7%) 2 (15,4%) -Modérées 15 (37,5%) 11 (40,7%) 4 (30,8%) -Sévères 19 (47,5%) 12 (44,4%) 7 (53,8%)

12 Complications de la prise en charge chirurgicale des récidives locales accessibles à une cryothérapie Cutanées: 1 désunion cicatricielle sur 15cm / 1 nécrose cutanée étendue compliquée d abcès Nerveuses: aucune Vasculaires: 1 cas de lymphangite et lymphœdème marqués / 1 cas de lymphocèle surinfectée Musculaires: éventration sur cicatrice abdominale à distance de la chirurgie Algiques: introduction d un traitement morphinique au long cours Fonctionnelles: aucune Autres: anémie sévère sur hématome de loge opératoire + phlébite post-opératoire / pneumopathie nosocomiale / embolie pulmonaire et ulcère gastrique perforé

13 Résultats Devenir après la première récidive Suivi médian après la première récidive était de 42,8 mois 28 patients (60,9%) encore en vie au moment de l étude et 18 sont décédés dont 16 de la maladie (34,8%) Médiane de survie après la première récidive était de 57,6 mois avec des taux de survie à 3 et 5 ans de 68,5 et 48,3% Nouvelles récidives pour 24 patients (52,2%): - locale: 9 (19,6%) - ganglionnaire: 1 - métastatique: 14 (30,4%) Médiane de survie sans récidive de 39,5 mois avec des taux de survie à 3 et 5 ans de 50,5 et 37,9%

14 Résultats Eligibilité à la cryothérapie 13 patients (28,3%) auraient pu bénéficier d un traitement d ablathermie par cryothérapie guidée par imagerie Bonne corrélation entre volume planifié et volume tumoral réel (0,774)

15 Résultats Motifs de contre-indication à la cryothérapie Taille tumorale: 7/33 mais autre(s) contre-indication(s) présentes Problème balistique: 2/33 mais autre(s) contre-indication(s) présentes Position de la récidive: - rapports au plan cutané: 29/33 (87,9%) et pour 13 (39,4%) seul motif de CI rapports avec les structures vasculo-nerveuses: 19/33 (57,6%) avec 9 cas d envahissement (27,3%) et 10 cas de proximité (30,3%) - rapports osseux et articulaires: 1/33 (3,0%) mais autres CI

16 Discussion 4 études préalables portant sur le traitement de tumeurs des tissus mous par cryothérapie: Beland (2004), Tuncali (2007), Kujak (2010), Cornelis (2012) Limite de notre population cible: étude de Stoeckle (2004)* Taux élevé de complications sévères de la chirurgie dans notre étude - nettement supérieur à une étude sur les récidives locales de STM (Stoeckle 2004)* effectuée dans le même centre 10 ans auparavant retrouvant 25% de complications sévères (radiologue, biais de confusion, temporalité, biais de recrutement ) en revanche réel intérêt de la cryothérapie si ces données étaient confirmées Absence de prise en compte d un groupe à «risque intermédiaire» de complications * Stoeckle et al. Bull. Cancer. 2007

17 Discussion Avantage cryothérapie vs chirurgie Possibilité d une anesthésie générale moins lourde ou d une sédation consciente Diminution des douleurs post-procédure et réduction des complications envisageables par rapport à une chirurgie Effet moins délétère par rapport aux structures adjacentes Difficultés moindre en cas de radiothérapie antérieure Guidage écho, TDM et IRM = «troisième œil» pour l opérateur

18 Guidage de la cryothérapie Guidage échographique: - simple, disponible, accessible et non irradiant - suivi en direct de la mise en place de la cryosonde - visualisation de la formation de la boule de glace en temps réel - sous-optimal pour le monitorage de la formation de la glace - difficulté pour visualiser les lésions profondes, ostéocondensantes ou en arrière de structures osseuses Technique la plus intéressante pour le guidage de lésions superficielles ou peu profondes comme les récidives locales de STM

19 Guidage de la cryothérapie Guidage tomodensitométrique: - idéal pour mise en place des cryosondes et monitorage de la congélation - facilement accessible sans CI en l absence d injection de PDC iodés - très bonne résolution spatiale résolution en contraste parfois insuffisante au niveau des structures musculaires injection PDC iodés possible - caractère irradiant avec acquisitions certes localisées mais répétées sur la zone d intérêt

20 Guidage de la cryothérapie Guidage IRM: - excellente résolution en contraste - visualisation optimale de la lésion cible permettant un positionnement précis des cryosondes - faible disponibilité des machines IRM - longueur des interventions nécessitant une AG - nécessité de matériel radiologique et anesthésique compatible avec l IRM - impossible chez patients porteurs de PM

21 Discussion Avantage cryothérapie vs autres ablathermies percutanées Absence d effet exothermique Diminution de la douleur per-opératoire Absence de contre-indication en présence de matériel Possibilité de traiter des volumes lésionnels plus importants Possibilité de traiter des lésions proches de structures à risque

22 Discussion Inconvénients cryothérapie Absence de marge d exérèse anatomopathologique Encombrement lié au matériel Complexité de la procédure en raison du nombre d aiguilles et de la balistique Coût du matériel et d une procédure de cryothérapie Allongement de la durée des procédures de thermoablation

23 Limites de l étude Etude de faisabilité avec une expérience concrète limitée +++ Etude rétrospective avec nombreux biais en rapport (sélection +++) Absence de prise en compte de facteurs intrinsèques au patient et d intégration dans une démarche de concertation pluridisciplinaire Absence de prise en compte de la consistance tumorale dans l analyse des données de l imagerie Population de l étude de petite taille Analyse en imagerie des rapports vasculo-nerveux

24 Conclusion Première étude à s intéresser à la prise en charge potentielle des récidives locales des STM par cryothérapie Détermine une population cible pour le développement futur de la technique dans cette indication Contribue au développement de cette technique mini-invasive dont l efficience est désormais prouvée au niveau de différents organes Permet de proposer une nouvelle alternative thérapeutique pour la prise en charge complexe récidives locales des STM, notamment pour les patients fragiles avec des comorbidités ou avec CI chirurgicale Evaluation objective nécessitera le passage à l expérimentation concrète