Imagerie du pharyngo-larynx pour les manipulateurs en électroradiologie : ce qu'il faut savoir

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1 + Imagerie du pharyngo-larynx pour les manipulateurs en électroradiologie : ce qu'il faut savoir C Brochart 1, S Blanpain 1, F Demuynck 2, P Monet 1, B Jamault 3, H Deramond 1 1 Service de neuroradiologie, CHU d Amiens 2 Montdidier 2 Institut de formation de manipulateurs d électroradiologie médicale, CHU d Amiens

2 + RESUME Le scanner avec injection biphasique de produit de contraste reste l examen de référence pour le bilan d une tumeur du pharyngo-larynx. Le scanner thoracique doit être réalisé en complément de l exploration cervico-faciale dans la grande majorité des cas et surtout dans le bilan initial, en cas de récidive ou de nouvelle localisation tumorale. Une acquisition avec manoeuvre de valsalva est indispensable à l étude scanographique de l hypopharynx. Une acquisition en phonation est utile à l étude scanographique des cordes vocales.

3 + OBJECTIFS PEDAGOGIQUES Connaître les indications du scanner et de l IRM en pathologie tumorale du pharyngo-larynx. Connaître les bases d anatomie radiologique nécessaires à la réalisation d une imagerie du pharyngo-larynx. Savoir réaliser l examen le plus adapté (protocole d injection, manoeuvres, reconstructions) face à une lésion du larynx ou de l hypopharynx. Connaître les indications du scanner thoracique en complément d une étude scanographique du pharyngolarynx.

4 + SOMMAIRE RADIOANATOMIE TECHNIQUES CAS PRATIQUES D ONCOLOGIE

5 + RADIOANATOMIE LE LARYNX

6 + RADIOANATOMIE Le Larynx : généralités Pour simplifier, on peut considérer que le larynx est une structure rigide grossièrement cylindrique située en avant de l hypopharynx plus souple qui l étreint avec ses sinus piriformes comme avec des bras. Ces 2 structures sont séparées par un mur et confluent en haut au niveau de l oropharynx. Epiglotte Larynx Hypopharynx

7 + RADIOANATOMIE Le Larynx : structures osteocartilagineuses Les cartilages laryngés sont partiellement calcifiés, d où leur aspect souvent asymétrique et hétérogène en scanner.

8 + RADIOANATOMIE Le Larynx : structures osteocartilagineuses Cartilage thyroïde Aryténoïdes Cartilage cricoïde Vue postérieure D après Grey s anatomy Coupes axiales TDM du larynx

9 + RADIOANATOMIE Le Larynx : espaces graisseux Ils sont souvent siège d un envahissement tumoral. Celui-ci est facilement repéré sous forme d un remplacement de l hypodensité graisseuse par un signal tissulaire. Espace paraglottique Espace paralaryngé Loge HTE (Hyo-Thyro-Epiglottique) Coronal Axial Sagittal Axial

10 + RADIOANATOMIE Le Larynx : muscles Muscle vocal Bandes vocales Processus vocale Cartilage Aryténoïde Cartilage cricoïde Muscles aryténoïdiens Coupe axiale TDM de l étage glottique

11 + RADIOANATOMIE Le Larynx : filière pharyngo-laryngée 1 2 Etage sus-glottique Etage glottique = vestibule laryngé, ventricules, bandes ventriculaires 3 Etage sous-glottique Sinus pyriforme

12 + RADIOANATOMIE L HYPOPHARYNX

13 + RADIOANATOMIE L hypopharynx Il est formé essentiellement des sinus piriformes et de la paroi pharyngée postérieure. Hypopharynx Mur pharyngo-laryngé Sinus pyriforme Axial Paroi pharyngée postérieure Sagittal

14 + TECHNIQUES

15 + Techniques : TDM Protocole d injection de produit de contraste 40 cc 1,5 cc/sec 60 cc 2 cc/sec Injection 0 30 sec 1min30 2 min Acquisition 1ère spirale en respiration indifférente sans déglutir de la base du crâne à l orifice cervicomédiastinal. 2ème spirale: manoeuvre dynamique (Valsalva ou Phonation) selon les données de la 1ère spirale et la localisation. entraîner le patient avant l'examen +++ réinjection de 50 cc produit de contraste (même schéma) +/- 3ème spirale thoracique

16 + Techniques : TDM Points clés Pendant la première acquisition: respiration douce, calme, par le nez, sans apnée, sans déglutition, sans toux Manœuvres: l acquisition est réalisable chez la plupart des patients (même dans un état précaire) pourvu qu elle soit courte Tenir compte pour le repérage des mouvements du larynx: monte en phonation et descend en valsalva (1 cm max) Phonation: utiliser le «é» de préférence Penser à reconstruire avec un filtre dur pour l étude des cartilages

17 + Techniques: TDM Quand réaliser un scanner thoracique? 1 er bilan Récidive 2 e localisation Homme 72 ans Lésion sinus piriforme G diagnostiquée il y a 3 ans Aucune prise en charge

18 + Techniques: TDM Quand réaliser un valsalva? VALSALVA si vallécules, hypopharynx ou tumeur sus-glottique

19 + Techniques: TDM Quand réaliser une phonation? PHONATION si tumeur glottique ou sus-glottique Permet l ouverture des ventricules laryngé et de bien différentier étages glottique et sus-glottique.

20 + Techniques: IRM Peu d indications Essentiellement pour l étude de l envahissement cartilagineux Axial FSE T1, Axial T2 sans fat sat, Axial Coro Sagit T1+Gadolinium

21 + EN PRATIQUE

22 + Bilan d adénopathies cervicales Homme 82 ans Adénomégalie cervicale G Toujours réaliser un Valsalva pour rechercher une lésion de l hypopharynx.

23 + Absence d ouverture des sinus piriformes lors du Valsalva Tumeur étendue de l hypopharynx envahissant le mur pharyngo-laryngé (frontière entre hypopharynx et larynx) et l espace rétrocrico-arythénoïdienne.

24 + Valsalva et «petites tumeurs» de l hypopharynx Les petites prises de contrastes superficielles (ici bilatérales) des sinus pyriformes sont dépistées grâce au Valsalva.

25 + Quel protocoles pour l étude de l hypopharynx + Valsalva + thorax? 40 cc 1,5 cc/sec 60 cc 2 cc/sec 50 cc 2 cc/sec Injection 0 30 sec 1min30 2 min Acquisition Valsalva Thorax

26 + Quelles reconstructions pour le pharyngo-larynx? Axial: Plan du disque C5-C6 Respiration spontanée Valsalva Sagittal: Respiration spontanée Permet de définir le plan coronal Coronal: Phonation +++

27 + QCM 1 Les espaces graisseux du larynx comprennent: a) La loge HTE b) L espace rétrocrico-arythénoïdien c) L espace para-pharyngé d) L espace para-glottique e) L espace para-laryngé

28 + QCM 1 (réponses) Les espaces graisseux du larynx comprennent: Réponses attendues : a) La loge HTE b). c). d) L espace para-glottique e) L espace para-laryngé

29 + QCM 2 La manœuvre de Valsalva: a) Dure environ 1 min b) Ouvre les sinus piriformes c) Est utile à l étude du larynx d) Peut être réalisée sans injection de PDC iodé e) Doit être réalisée systématiquement pour l étude de l hypopharynx

30 + QCM 2 (réponses) La manœuvre de Valsalva: Réponses attendues : a). b) Ouvre les sinus piriformes c) Est utile à l étude du larynx d). e) Doit être réalisée systématiquement pour l étude de l hypopharynx

31 + QCM 3 Dans le bilan initial d un cancer des cordes vocales: a) J utilise un protocole d injection triphasique avec phonation b) Je réalise un scanner thoracique c) seules les reconstructions axiales sont utiles d) Un Valsalva est utile e) Des reconstructions dans les trois plans de l espace sont utiles

32 + QCM 3 (réponses) Dans le bilan initial d un cancer des cordes vocales: Réponses attendues : a) J utilise un protocole d injection triphasique avec phonation b) Je réalise un scanner thoracique c). d). e) Des reconstructions dans les trois plans de l espace sont utiles