Imagerie dans les cancers des VADS: ses avantages et ses limites
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- Pierre-Antoine Gascon
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1 Imagerie dans les cancers des VADS: ses avantages et ses limites Philippe Halimi, MD Service de Radiologie, Hôpital Européen Georges Pompidou, Paris Faculté de Médecine Paris-V; Université René Descartes
2 Staging initial Adénopathie cervicale métastatique sans primitif Recherche de récidive Evaluation de la maladie résiduelle Localisations synchrones, lésions à distance Eviter la répétition des examens TDM
3 STAGING INITIAL Tumeur Pas un problème de détection Diagnostic / examen clinique, endoscopie ( adénopathie sans primitif) Problématique : classification T But : aide à la planification thérapeutique Chirurgie mutilante ou partielle? Protocole de préservation d organe? Données anatomiques morphologiques précises Domaine de l imagerie l morphologique : TDM injectée, e, IRM+++
4 BILAN D EXTENSION INITIAL : STAGING Adénopathies N Problème majeur Si N+ : 50% taux de guérison, car du taux de récidive r (Whitehurst et al, Arch Otolaryngol 1987 / Shann et al, Br J Radiol 1990) Critères morphologiques: compromis Se / Sp Imagerie morphologique: limites ++ Supériorité de la TEP? Taille : un ganglion < cm, peut-être hypermétabolique
5 Patients à risque de métast. GG Lésion initiale: Site anatomique ++++ Epaisseur > 4 mm ++ Taille > 2 cm (= ou > T2) Données histologiques: Embols vasculaires Infiltration périnerveuse
6 Problématique du traitement des aires GG Traitement des aires gg si risque de métastase occulte > 20% Risque entre 20 et 40% dès T2N0 Curages de principe (cavité orale, oropharynx, larynx supraglottique,, sinus π) A cause des limites de l imagerie morpho.+++ Objectif d une technique alternative au curage de principe: diminuer significativement le risque de métastase occulte (obtenir une VPN élevée) > > curage de patients sélectionnés > > attitude «wait and see» pour les autres Adénopathie(s) tumorale(s) < 10mm / 46% des cas
7 TDM-IRM: critères de malignité et limites Nécrose centrale (tumorale, kératine, kystisat.): Sp100%, Se faible (<30%) Résistance à la chimiothérapie Taille: compromis entre Se et Sp Petit Ø: 11mm (grpe( II); 10mm (autres grpes); 8 mm (RP) Se 73%; Sp 89% [Van den Brekel] Forme: ronde Regroupement: 3 gg ou + de 8 à 10mm situés dans la zone de drainage Contours irréguliers = rupture capsulaire
8
9 N0 clin. et rx: quoi faire? Abstention Curage fonctionnel uni/bilatéral syst. Radiothérapie conformationnelle sur les aires gg Alternatives: Echo-doppler Cytoponction écho-guidée: avec surveillance rapprochée (/4 semaines) Ganglion sentinelle PET; PET/CT IRM: diffusion, perfusion
10 Plancher avec adp
11 Plancher avec adp
12 Plancher avec adp
13 Incidence des GG rétropharyngés positifs Site Incidence Cavum 86-94% IRM Sinus π 9-14% Paroi phar.. post. 21 Méthode 14% IRM/Histo 21-57% 57% IRM/Histo Palais mou 19% IRM Amygdale 11% IRM Base de langue 6% IRM Larynx supragl. 4% IRM Œsophage cervic 50% 50% Histo
14 Combinaison TEP-GG sentinelle Kovacs et al. J Clin Oncol 2005; 22: N=62;cav cav.or./.or./oroph;; 50/T1-T2, T2, 12 T3; tous N0 clin Si TEP+: curage; Si TEP -: gg sentinelle Si gg sent +: curage; si gg sent -:: surveillance Comparaison CT vs TEP Se 89 vs 72% Sp 82 vs 77% Cous opérés 35 vs 45/124
15 Combinaison TEP-GG sentinelle Kovacs et al. J Clin Oncol 2005; 22: TEP -:: 41/62 patients; GG sentinelle sur 55 cous (38 patients, 17 drainage bilat) 111 gg «chauds» retirés + 73 adjacents (21 patients) 3 gg sent. +; aucune rechute gg sur les 41 patients TEP - 12 cous «épargnés» en plus par combinaison TEP-sentinelle sentinelle vs CT-sentinelle
16 SUSPICION DE RECIDIVE Choix de la technique Si forte suspicion clinique de récidive TDM et / ou IRM : extension, résécabilité,, curabilité Planification thérapeutique Si faible suspicion clinique de récidive TEP-TDM TDM Si négatif n : pas d autre d examen, car peu de FN, VPN théorique forte TEP VPN=92% (Lonneux et al, Laryngoscope 2000) Evite endoscopie / AG, biopsies invasives, potentiellement péjoratives p joratives sur inflammation post- radique Si positif, ou équivoque : imagerie en coupes (non nécessaire n si TEP-TDM TDM avec TDM injectée) e) Si Lésion L de la base du crâne, cavum,, sinusienne, Oropharynx, Cavité orale : IRM > TDM Kapoor V et al, AJR 2005
17 SUSPICION DE RECIDIVE - HEGP 2 Vrai positif TDM et TEP-TDM
18 Récidive Basilinguale
19 Récidive Basilinguale
20 ADENOPATHIE SANS PRIMITIF Pronostic Meilleur que les carcinomes extra-cervicaux sans primitif retrouvé, car possibilités de traitement locorégional Recherche de la tumeur primitive+++ Problème de détection +++ Meilleur pronostic Haas I et al, Eur Arch Otorhinolaryngol 2002 McQuone SJ et al, Laryngoscope 1998 morbidité et complications post-th thérapeutiques Arbre diagnostique rigoureux Connaissance des aires de drainages
21 ADENOPATHIE SANS PRIMITIF 2 Place chronologique des examens d imagerie? Avant ou après la panendoscopie? Arbre diagnostique rigoureux recommandé Biopsie adénopathie Rx Pulmonaire Panendoscopie / AG Lésions suspectes : biopsies dirigées Si Ø lésions suspectes : biopsies à l aveugle : cavum,, base de langue Amygdalectomie bilatérale TDM-IRM +/- TEP-FDG
22 ADENOPATHIE SANS PRIMITIF- HEGP 2 Faux positif TDM et panendoscopie
23 Absence de fixation du sinus piriforme
24 Absence de fixation du sinus piriforme
25 ADENOPATHIE SANS PRIMITIF- HEGP 2 Faux négatif TEP-TDM
26 CMT
27 CMT
28 ADENOPATHIE SANS PRIMITIF- HEGP 2 Vrai positif TDM et TEP-TDM
29 Vallécule Droite et adp
30 ADENOPATHIE SANS PRIMITIF Revue de la littérature : apport de la TEP 16 études soient 302 patients de 1994 à 2003 Détection tection du primitif / TEP, après examens habituels 74 / 302 = 24,5% Nombre de VP = 98 Incluant les 24 lésions également visibles en TDM et/ou IRM, mentionnées sur seulement 3 études Nombre de FP 47 / 302 = 15% Taux + élevé selon la localisation : amygdale palatine = 39,3% Nombre de FN 13 / 302 = 4% Taux + élevé selon la localisation : base de langue = 38,5% (Se BdL = 81;5%) Rusthoven et al, Cancer 2004
31 16 études soient 302 patients de 1994 à 2003 Limites ADENOPATHIE SANS PRIMITIF Revue de la littérature : apport de la TEP Faible effectif de chaque séries Moyenne = 18 patients / série Standard de comparaison variable Seulement 3 études sont comparés de façon correcte à la TDM et / ou IRM (24 lésions) Sinon comparaison : à l examen clinique et à la panendoscopie Résultats variables selon les séries Taux de détection moyen = 24,5%, variant de 5 à 73% Autres revues : spécificité Rusthoven et al, Cancer 2004
32 EVALUATION DE LA REPONSE THERAPEUTIQUE
33 EVALUATION DE LA REPONSE THERAPEUTIQUE Discussion La TEP-TDM TDM serait + sensible pour l évaluation de la réponse au traitement En particulier, la bonne réponser ponse d activité métabolique néoplasique n plus précoce que les modifications morphologiques Sinus Piriforme +++ Préservation d organed Avant PLT, éliminer toute contre-indication, métastases m à distance
34 RECHERCHE DE CANCERS SYNCHRONES = TDM thorax-abdomen systématique Problème: le nodule pulmonaire ----> Surveillance évolutive
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