Item 272 : Pathologie génito-scrotale chez le garçon et chez l homme

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1 Item 272 : Pathologie génito-scrotale chez le garçon et chez l homme Introduction : Les pathologies génito-scrotales sont fréquentes et importantes, à déceler le plus précocement possible (cryptorchidie). Alors que certaines relèvent de l urgence (torsion du cordon spermatique par ex), d autres peuvent passer inaperçues pendant de longues années (hydrocèle vaginale). I- Torsion du cordon spermatique Toute douleur scrotale aiguë unilatérale isolée chez un enfant ou un adolescent est une torsion du cordon spermatique jusqu à preuve chirurgicale du contraire. Il s agit d une urgence chirurgicale. - douleur d apparition brutale, intense, vive, continue au niveau d une bourse - empêchant parfois la marche et l examen clinique - irradiant le long du cordon spermatique vers la région inguinale - habituellement sans circonstances déclenchantes - parfois accompagnée de nausées/vomissements Il existe des localisations atypiques de la douleur simulant une crise d appendicite, surtout en cas de testicule non descendu. - les signes sont unilateraux (examen comparatif en débutant du coté sain) - testicule ascensionne, parfois rétracté à l anneau inguinal - douleur non atténuée par la surélévation du testicule - abolition du reflexe cremasterien - tour de spire du cordon parfois palpable L examen est souvent difficile car la douleur est intense. Il faut aussi tenir compte de plusieurs signes négatifs : patient apyrétique ; pas de signes fonctionnels urinaires testicule controlatéral normal TR normal BU négative abdomen souple orifices herniaires libres 3) Examens complémentaires :

2 Aucun examen complémentaire ne doit retarder l exploration chirurgicale en cas de suspicion de torsion du cordon spermatique. En cas de doute, toute bourse douloureuse doit être explorée chirurgicalement sous anesthésie générale. Epididymite aiguë : pas chez le jeune enfant, SFU présents, testicule indolore, Epididyme douloureux, fièvre, parfois prostatite au TR ; traumatisme testiculaire ; colique néphrétique : irradiation scrotale de la douleur ; hémorragie intra-tumorale d une tumeur du testicule : chez l adulte jeune ; orchite isolée : chez l enfant, notion de contage (oreillons) ; appendicite aiguë ; hernie inguinale étranglée : surtout chez le nourrisson, signes d occlusion digestive associée (urgence chirurgicale avec voie d abord inguinale) ; torsion d hydatide pédiculée : se voit par la trans-illumination de la bourse, douleur moins vive et localisée au pôle supérieur du testicule. Diagnostic de certitude : l ouverture de la bourse. purpura rhumatoïde : peut se révéler par une localisation testiculaire unilatérale 5) Evolution et Complications : En l absence d intervention : nécrose, diminution de la douleur, augmentation de volume de la bourse qui devient inflammatoire avec oedème et hydrocèle, parfois fébricule (rendant le diagnostic différentiel avec l épididymite difficile). 6) Traitement : C est une urgence chirurgicale car au-delà de 6h, il y a risque de nécrose irréversible. Il faut obtenir l autorisation des parents (si mineur) pour l intervention. Il faut aussi prévenir le patient et les parents (si mineur) du risque d orchidectomie. Etapes de l intervention : scrototomie exploration extériorisation du testicule détorsion du cordon Evaluation de la viabilité (attente de la recoloration) o si viable, traitement conservateur, fixation du testicule, puis orchidopexie controlatéral ; o si non viable, orchidectomie. Dans un second temps, orchidopexie controlatéral +/- prothèse testiculaire. II- Hydrocèle Embryologie : Lors du premier trimestre de grossesse, le testicule migre de la région lombaire vers le scrotum, en passant au travers du canal inguinal. Il entraîne avec lui une expansion du péritoine pariétal, qui forme le canal péritonéo-vaginal. Ce dernier s occlut normalement durant la première année de vie, isolant ainsi 2 cavités virtuelles : la vaginale testiculaire et le

3 péritoine. Les anomalies de fermeture du canal péritonéo-vaginal sont fréquentes et aboutissent à: Une hernie inguinale si la communication entre la cavité péritonéale et la cavité vaginale est large. Une hydrocèle communicante si la communication est étroite (ne laissant passer que du liquide). Un kyste du cordon si la communication est étagée Une hydrocèle non communicante en cas de fermeture tardive A) Chez l enfant : Hydrocèle communicante L hydrocèle est presque toujours indolore et asymptomatique L examen des organes génitaux externes retrouve une bourse : augmentée de volume d aspect souvent bleuté trans-illuminable de volume variable suivant l activité et la position (plus important à l effort ou debout, réduite le matin, au repos) impulsive à la toux parfois réductible. 3) Examens complémentaires : Le diagnostic est clinique, cependant, une échographie scrotale permet de confirmer le diagnostic ainsi que de vérifier l intégrité du testicule et de l épididyme. Kyste du cordon, hernie inguinale congénitale. 5) Evolution et complications : Le canal péritonéo-vaginal peut s obturer jusqu'à l age de 2 ans, mais la fermeture spontanée est rare dès lors que l enfant se tient debout régulièrement. En l absence de traitement, l hydrocèle persiste et peut devenir gênante par son volume et son poids mais ne fait habituellement courir aucun risque au testicule (rares compressions des vaisseaux testiculaires entraînant son atrophie). Il peut se produire une hémorragie post-traumatique au sein de la cavité de l hydrocèle. 6) Traitement En l absence de complication (hernie), il faut attendre l age de 1 an (fermeture spontanée du canal)

4 Il faudra ensuite envisager un traitement chirurgical : section/ligature du canal peritonéovaginal par voie inguinal et vidange de l hydrocèle. B) Chez l adulte : Hydrocèle non communicante Elle est le plus souvent idiopathique, due à une sécrétion par la muqueuse vaginale d un exsudat qui se collecte dans la cavité vaginale. Elle peut aussi être secondaire à une orchi-épididymite, un traumatisme des bourses, un cancer du testicule, une torsion testiculaire, une tuberculose uro-génitale. Augmentation progressive du volume d une bourse devenant gênante (esthétique, sexuelle). L examen clinique des organes génitaux externes retrouve une grosse bourse indolore transilluminable. Si le volume de l hydrocèle est important, la palpation du testicule et des annexes est impossible et la peau du scrotum peut-être tendue. 3) Examen complémentaire : Le diagnostic est clinique ne nécessitant aucun examen complémentaire. Il est cependant préférable de réaliser une échographie scrotale afin d éliminer une hydrocèle secondaire. Kyste du cordon, hématocèle. 5) Evolution et complications : La masse liquidienne tend à s accroître progressivement. Les complications sont rares : compression des vaisseaux du testicule responsable d une atrophie, hématocèle post-traumatique, surinfection bactérienne (après ponction évacuatrice). 6) Traitement : En cas d hydrocèle réactionnelle, il suffit de traiter la cause. En cas d hydrocèle idiopathique, l indication opératoire sera posée devant des troubles fonctionnels handicapants et non pas uniquement sur des considérations esthétiques. Le traitement de référence de l hydrocèle vaginale est chirurgical. III- Cryptorchidie C est un arrêt de la migration du testicule en un point quelconque de son trajet normal de migration entre la région lombaire où il se forme et le scrotum où il doit se trouver à la naissance. L incidence des testicules non descendus à la naissance est de 10% mais une grande majorité se corrige spontanément avant l âge d un an.

5 Aucun en dehors des complications Vacuité d une (ou des) bourse(s) constatée par les parents ou lors d un examen clinique. Palpation du canal inguinal à la recherche d un testicule non descendu (parfois non palpable). S il est palpé, il faut déterminer s il est abaissable jusqu au sac scrotal. L association cryptorchidie bilatérale -micropenis ou -hypospade doit faire évoquer une ambiguïté sexuelle. 3) Examens complémentaires : Réalisés en cas de testicule non palpable pour localiser le testicule ou affirmer son absence (anorchidie) : Examen biologique : Test à l hcg en cas de cryptorchidie bilatérale abdominale (haute). L injection d hcg provoque, s il existe du tissu testiculaire et ce quelque soit sa localisation, une augmentation du taux plasmatique de testostérone totale, éliminant une anorchidie. Examen radiologique: Echographie inguino-scrotale (echographie abdominale non contributive). TDM ou IRM pelvienne, peu performante, nécessitant une anesthésie générale chez le jeune enfant. Exploration chirurgicale : Coelioscopie à partir de 2 ans en cas de testicule non palpable, exploration la plus performante, participant dans le même temps au traitement. Ectopie testiculaire (anomalie de la migration du testicule en dehors de son trajet normal). Anorchidie/monorchidie 5) Evolution et Complications : Dans la majorité des cas, migration spontanée, des testicules non descendus, dans les bourses avant un an. Complications : Hypofertilité ou stérilité par altération de la fonction exocrine germinale (les lésions apparaissent dès l âge de 2 ans et s aggravent avec le temps). Cancer du testicule (le traitement de la cryptorchidie ne diminue pas le risque mais facilite la surveillance). Torsion d un testicule intra abdominal pouvant simuler une appendicite. Hernie inguinale associée dans 25% des cas. Traumatisme testiculaire. 6) Traitement : Doit être effectué entre 1 et 3 ans si possible.

6 Médical : le traitement hormonal par hcg en IM pendant 6-8 semaines avec évaluation du résultat 3 mois plus tard (permet d obtenir une descente dans 20 à 30% des cas). Chirurgical : entrepris en cas d échec du traitement médical ou en cas d association avec une hernie inguinale ou après l age de 3 ans. L intervention commence par une exploration coelioscopique et peut conduire à la descente d un testicule, à l orchidectomie en cas d atrophie testiculaire, ou à l abstention en cas de testicule absent (prothèse proposée à l adolescence). IV- Phimosis Rétrécissement du prépuce empêchant le décalottage normal. A la naissance et dans les premières années de vie, les adhérences préputiales qui limitent le décalottage sont physiologiques. Le phimosis peut être associé à une brièveté du frein qui doit être systématiquement recherchée (incurvation ventrale du gland en érection). - il peut se former, lors de la miction, une poche préputiale qui se gonfle et dévie le jet - difficulté voire impossibilité à décalotter 3) Diagnostics différentiels : adhérences préputiales : physiologiques chez le jeune garçon, empêchant le décalottage. Si elles persistent au-delà de 5 ans, envisager une libération des adhérences sous anesthésie locale ou une plastie du prépuce ou une circoncision. Paraphimosis : c est une urgence. Oedème du prépuce après un décalottage, rendant impossible le recalottage, bloquant le retour veineux et pouvant conduire à la nécrose du gland et du prépuce par obstacle au flux artériel. 4) Examens complémentaires : aucun 5) Complications : - balanoposthite : aggrave le phimosis (cercle vicieux) - dysurie, voire rétention aiguë - paraphimosis 6) Traitement : Médical : Ne pas essayer de décalotter le gland avant 18 mois car cela peut entraîner des déchirures avec infections ou cicatrices rétractiles secondaires. Décalottage progressif sans forcer lors du bain après 18 mois. Application locale de corticoïdes (plutôt chez l enfant) Chirurgical :

7 o plastie préputiale o posthectomie (circoncision) Bibliographie : - Urologie, Collège Universitaire des Enseignants d Urologie, ed Ellipse - Cahier des ECN Urologie, Association Française des Urologues en Formation, ed Masson - Urologie, Eric Chartier, ed Medline