Chimiothérapie adjuvante du cancer du colon. Pascale Rivera 12 avril 2011 Réunion Régionale Oncogériatrie

Transcription

1 Chimiothérapie adjuvante du cancer du colon du sujet âgé Pascale Rivera 12 avril 2011 Réunion Régionale Oncogériatrie

2 Chimiothérapie adjuvante Cancer du colon RECOMMANDATIONS : pour les stades III : FOLFOX 6 mois (André NEJM 2004) Option (grade A) : LV5FU2 IV ou 5FU Oral Pour les stades II à haut risque : LV5FU2 IV ou 5FU oral ou FOLFOX et prudence QUESTIONS chez le sujet âgé : Quand devient-on «âgé» pour un traitement spécifique? Quel bénéfice va apporter la chimiothérapie? Caractéristiques du patient à prendre en compte : Etat général? Comorbidités? Espérance de vie Quel protocole de chimiothérapie? Intérêt de l ajout d oxaliplatine? Aucune étude spécifique «sujet âgé» notamment pour les stades III

3 Épidémiologie Source : INVS 45.4% des cancers surviennent après 70 ans 15.6% des cancers du sujet âgé de plus de 70 ans sont des cancers colo-rectaux

4 Administration chimiothérapie adjuvante : les personnes âgées sont sous-traitées En 2000, à partir de registres de 12 départements français N= 1074 Nette diminution de prescription à partir de 75 ans Age (ans) Stade II (%) Stade III (%) Situation EU < % % > % JM Phelip 2010 J Faivre 2007

5 Efficacité du 5FU chez le sujet âgé Analyse sur données individuelles de 7 essais randomisés Stades II/III (57% stades III) CHIRURGIE vs CHIRURGIE + 5FU N= 3351 (15% > 70 ans) TTR OS HR Temps jusqu à récidive : 0.68 ( ) Survie à 5 ans : 71% vs 64% (p<0.001) HR Survie Globale : 0.76 ( ) Sargent NEJM 2001

6 Efficacité du 5FU chez le sujet âgé Nombre de décès liés ou non à une récidive selon le groupe d âge Groupe d âge Nombre de patients Avec récidive (%) Sans récidive (%) 50 ans ans ans > 70 ans Total Pas d interaction entre âge et efficacité du traitement Plus de leucopénies chez les sujets âgés Sargent NEJM 2001

7 Efficacité du 5FU chez le sujet âgé Récidive Phase III : CHIRURGIE vs CHIRURGIE + 5FU N=3239 (20% >70 ans) Stades II/III (91% stade II) Décès Pas de bénéfice du 5FU stade II >70 ans Effet même délétère sur le risque de récidive En faveur chimiothérapie QUASAR The Lancet 2007

8 Efficacité du 5FU chez le sujet âgé Analyse prospective cas-témoins Cohorte SEER après chirurgie stade III Patients 67 ans 5FU vs Observation N= 3357 Survie globale Utilisation d un score de propension pour apparier HR= 0.73 [ ] Survie 5 ans : 52.7% vs 40.7% Faible variation avec l âge : HR 75 ans = 0.73 HR 85 ans = 0.78 Iwashyna JCO 2002

9 Efficacité du 5FU chez le sujet âgé Etude observationnelle rétrospective SEER Medicare Stade III 2 cohortes : patients 5FU 6 mois vs Observation La proportion de patients recevant de la chimiothérapie est plus faible dans les groupes de patients âgés Zuckerman J Am Geriatr Soc 2009

10 Efficacité du 5FU chez le sujet âgé Etude observationnelle rétrospective SEER Medicare Stade III 2 cohortes : patients 5FU 6 mois vs Observation Tous les patients ont un bénéfice de la chimiothérapie adjuvante Ce bénéfice n est pas identique dans tous les groupes d âge Zuckerman J Am Geriatr Soc 2009

11 Intérêt d un traitement optimal par 5FU Cohorte SEER patients stade III - 65 ans N= FU adjuvant 1 à 7 mois Survie spécifique cancer Survie globale 30.9% d arrêt prématuré de la chimiothérapie Facteurs prédictifs : âge élevé, célibataire, comorbidité Neugut JCO 2006

12 Tolérance au 5FU Evaluation tolérance chimiothérapie par 5FU adjuvant ou palliatif n= 1387 Dont n= 543 en adjuvant avec 22% 70 ans Pas plus de toxicité sauf stomatite Popescu JCO 1999

13 Intérêt d un schéma per os? Survie sans récidive Après chirurgie stade III Capecitabine vs 5FU IV N= 1987 dont 20% 70 ans En faveur Capécitabine Equivalence en terme d efficacité Twelves NEJM 2005

14 Intérêt d un schéma per os? Twelves NEJM 2005

15 FOLFOX et sujet âgé Analyse rétrospective 4 essais N= 3742 (614 patients 70 ans) FOLFOX vs 5FU < 70 ans MOSAIC II-III De Gramont 2000 IV L1 Goldberg 2004 IV L1 Rothenberg 2003 IV L2 70 ans - Bénéfice non significatif en SSP chez patients âgés - Pas de différence significative en terme de bénéfice relatif selon l âge - Toxicité non majorée chez les sujets âgés Survie sans progression Goldberg JCO 2006

16 FOLFOX et sujet âgé André NEJM 2004 Survie sans récidive (suivi 38 mois) Etude MOSAIC stade II/III FOLFOX vs LV5FU2 André JCO 2009 Survie Globale (suivi 82 mois) Tournigand ASCO 2010 N= ans Suivi 6 ans Survie sans récidive : HR = 0.91 [ ] Survie globale : HR = 1.1 [ ] Absence de bénéfice en survie globale : Non lié aux caractéristiques tumorales ou aux comorbidités Plus de décès par second cancer bras Folfox Plus de SAE (majorité non liée au traitement)

17 FOLFOX et sujet âgé ACCENT Database 6 essais adjuvants Stade II/III (75% stade III) N= dont 17% 70 ans 5FU vs Traitement combiné (dont FOLFOX : NSABP-C07 + MOSAIC) Endpoint HR (95% CI) Groupe d âge Survie sans récidive Survie globale Temps jusqu à progression < 70 ans N=4680 ( ) ( ) ( ) 70 ans N= ( ) 1.18 ( ) 0.93 ( ) Absence de bénéfice du FOLFOX vs 5FU après 70 ans Mc Clearly ASCO 2009

18 FOLFOX et sujet âgé Survie sans récidive Survie globale Forest Hazard Ratios Mc Clearly ASCO 2009

19 FOLFOX et sujet âgé Survie sans récidive des stades III Limites : Toxicité? Dose Intensité? Comorbidités? Facteur de confusion pour interaction âge et FOLFOX? Forest Hazard Ratios Mc Clearly ASCO 2009

20 XELOX et sujet âgé Essai XELOX-A - stades III suivi médian 57 mois N= 1886 XELOX vs 5FU/LV IV Age < 70 ans N= ans N=409 Survie sans maladie 0.79 ( ) 0.87 ( ) Survie globale 0.86 ( ) 0.94 ( ) Tendance en défaveur XELOX chez sujet âgé mais moins nette que dans l étude ACCENT (HR<1) Chez le sujet jeune : significatif en survie sans maladie mais non significatif en survie globale Haller ASCO GI 2010

21 Et la qualité de vie? 75 ans, registre des cancers de Bourgogne Colon : Chimiothérapie adjuvante (5FU oral ou IV +/- Oxaliplatine) Rectum : Radiothérapie adjuvante N=209 interrogés => 60% de réponse Pas d altération de la QDV sous chimiothérapie adjuvante Amélioration physique sous chimiothérapie (p=0.0113) Bouvier Cancer 2008

22 Conclusion Stades II haut risque âgés de plus de 70 ans : Etude QUASAR : aucun bénéfice au 5FU adjuvant Balance bénéfice/risque ++++ avant toute prescription de chimiothérapie Stades III âgés de plus de 70 ans : Bénéfice du 5FU versus observation (Sargent 2001, Iwashyna 2002, Neugut 2006, Zuckermann 2009) Intérêt de la Capécitabine versus 5FU IV (Twelves 2005) Deux études en défaveur de l ajout d Oxaliplatine (ACCENT, XELOX-A) Pas de remise en cause de l intérêt d une chimiothérapie adjuvante mais PRUDENCE avec le FOLFOX et/ou XELOX!