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1 PCA: Protocole d auto-analgésie: Pompe PCA «analgésie contrôlée par le patient» Enfants > 5-6 ans EVA > 60 MORPHINE (SU)FENTANYL

2 La morphine: Opioïde fort (palier III OMS) Somnolence (dette de sommeil) Constipation ---Laxatif Nausées ---Anti-émétique Prurit/rétention urinaire ---Nubain Dépression respiratoire

3 DOULEUR Dépression respiratoire Intéractions Dysfonction d organe (Myosis serré Surdosage Somnolence) médicamenteuses (anxiolytiques, neuroleptiques, hypnotiques, anti-épileptiques, anti-dépresseurs)

4 Le sufentanyl: Opioïde de seconde intention: alternative à la morphine en cas d échec ou d effets secondaires non contrôlés. ( Rotation des opioïdes)

5 Le Fentanyl: Opioïde utilisé dans le cadre de la rotation des opioïdes. «Tachyphylaxie» Intéressant dans l HTIC

6 La mise en route de la PCA (1): Informations données au patient. ( préparation importante+++) concentration) Dilution Chlorhydrate de morphine (1mg/ml ou autre Sufentanyl (5 à 10µg voire 20µg/ml ) Double système anti-reflux en place et contrôlé.

7 La mise en route d une PCA (2): La titration initiale (morphine): 0,1mg / kg puis 0,05mg/kg toutes les 10 à 15 min., en présence du médecin, et évaluation de l EVA. La perfusion continue / les bolus: Bolus de 0,025 mg à 0,05 mg, avec périodes d interdiction d au moins 10 min. ou, Dose horaire en bolus / 30min. Période réfractaire / h ou /4h

8 La titration initiale: Obtention d une analgésie rapide Effets secondaires + marqués Prévention N/V par ZOPHREN* Surveillance attentive de la SaO2 Titration IV ou orale! (ACTISKENAN*)

9 Surveillance de la PCA (3): en dehors des SP EVA (>10 si >5 ans) Fréquence respiratoire (+/-SaO2 si perfusion continue et/ou bolus > 0,025µg/Kg) Somnolence (échelle de sédation) Nausées/vomissements --- Transit Prurit Diurèse / 3 à 4h

10 L urgence médicale: Fréquence respiratoire <10 SaO2 <95% Somnolence excessive Nubain Arrêt PCA /O2 Prurit intense Zophren +/-NARCAN 10µg/kg IVD Vomissements itératifs Absence de miction>6h Nubain;sondage

11 Médecine Infantile II Opioïde utilisé : Secteur : PRESCRIPTION DE POMPE PCA Nom : Prénom : Médecin prescripteur : (1 ampoule de NARCAN à disposition prêt de la pompe) Date et heure Volume résiduel Concentration Dose de base horaire Poids: Dose de charge Dose des bolus Fréquence des bolus Limite par. heure(s) SURVEILLANCE : respiratoire (fréquence respiratoire/4h, +/- SaO2), neurologique (somnolence, sédation), digestive (constipation, nausées/vomissements), vésicale (diurèse/12h), cutanée (prurit). CONSIGNES : En cas d anomalies des paramètres de surveillance respiratoire (fréquence respiratoire <..c/min, SaO2 <..%) ou neurologique (somnolence excessive), arrêt immédiat de la PCA et appel du médecin de garde. En cas d anomalies des autres paramètres de surveillance, signalement au médecin de garde. (aide à la prescription au dos de la feuille / NARCAN 0,4mg/ml : 10µg/kg ou ½ à 1 ampoule IVL ) Nombre de bolus Faits : Demandés : Remise à O : Faits : Demandés : Remise à O : Faits : Demandés : Remise à O : Faits : Demandés : Remise à O : Faits : Demandés : Remise à O : Faits : Demandés : Remise à O : Dose totale reçue

12 Consignes de surveillance et règles de prescription en cas d effets secondaires liés aux opioïdes : 1) Surveillance respiratoire : Le risque de dépression respiratoire est indissociable de l effet antalgique de l opioïde utilisé. La surveillance de la SaO2 (discontinue ou continue) est impérative en cas d administration d une dose de base, d association médicamenteuse, de risque ventilatoire pré-existant à la prescription, ou chez le nouveau-né et nourrisson. La surveillance s effectue avant tout sur la fréquence respiratoire (toutes les 3 à 4h 50 c/min chez le nouveau-né 40 c/min vers l âge de 2 ans 25 c/min vers l âge de 6 ans 20 c/min vers l âge de 12 ans 15 c/min chez l adolescent et à l âge adulte. L appel du médecin de garde est immédiate en cas de fréquence respiratoire : < 8 c/min chez l adolescent. < 12 c/min chez le grand enfant (> 8 ans). < 15 c/min chez le petit enfant (4 à 7 ans). < 25 c/min avant 3 ans. => NARCAN (= naloxone : antagoniste des récepteurs mu antidote des opioïdes forts (morphine, fentanyl, sufentanyl, nubain)) : ampoules de 0,4mg/ml à diluer dans 9ml d EPPI ou sérum physiologique, et injecter 1ml/1ml en IVL jusqu à retour des paramètres à la normale (posologie de 10µg/kg correspondant grossièrement à ½ ampoule chez le petit enfant et 1 ampoule chez le grand enfant). 2) Surveillance neurologique : Il existe des échelles de sédation (éveillable facilement, très somnolent, ) : Les difficultés à réveiller l enfant (nécessité de stimulations verbales importantes ou nécessitent un avis médical immédiat. La survenue de rêves bizzares ou de cauchemards inhabituels fait partie des signes de surdosage aux opioïdes. 3) Surveillance «autre» : L utilisation d un agoniste-antagoniste des récepteurs mu permet la plupart du temps de diminuer les effets secondaires induits par les opioïdes, notamment le prurit, voire la rétention urinaire : NUBAIN 1/10 ième de la dose de morphine en IVL toutes les 6h si besoin, ou 0,05 à 0,1 mg/kg/j IV continue. L utilisation d un opioïde impose la mise en place d un traitement laxatif systématique. Les opioïdes peuvent être responsables de nausées/vomissements lors de la mise en route ou de l augmentation de posologie des traitements, justifiant alors de l utilisation en premier lieu de sétrons (ZOPHREN 0,5mg/kg/j en 1 à 2 injections).

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