Cas clinique. BOZZOLO Eric Département d Evaluation et Traitement de la Douleur Pôle Neurosciences Cliniques

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1 Cas clinique BOZZOLO Eric Département d Evaluation et Traitement de la Douleur Pôle Neurosciences Cliniques

2 CAS CLINIQUE Monsieur X, 60 ans, 60 kg Néoplasie ORL Traitée par chirurgie il y a 10 mois Métastases pulmonaires et rachidiennes traitées par chimiothérapie et radiothérapie Motif de consultation : Douleurs permanentes du rachis cervico-dorsal, décrites comme sensations de torsions et d écrasements, majorées par les mouvements, EVA: 65/100. Accès hyperalgiques dans la même zone, EVA 95/100. Douleurs intercostales droites, irradiant vers la face interne du MS dt, décrites comme sensations d élancements, de picotements, de fourmillements et de décharges électriques., EVA: 70/100

3 Examen clinique: CAS CLINIQUE Absence de déficit moteur ROT présents Limitation des mouvements du rachis avec raideur importante et hyperalgésie rachidienne diffuse Allodynie mécanique et au froid au niveau de la face interne du MS dt Traitement en cours: DAFALGAN CODEINE 6/j

4 CAS CLINIQUE Quel(s) type(s) de douleur(s) l interrogatoire et l examen clinique doivent-ils vous évoquer? Quel traitement immédiat allez-vous instaurer?

5 Quel type de douleur l interrogatoire et l examen clinique doivent-ils vous évoquer? Douleurs permanentes du rachis cervico-dorsal, décrites comme sensations de torsions et d écrasements, majorées par les mouvements, EVA: 65/100. Accès hyperalgiques dans la même zone, EVA 95/100. Douleurs intercostales droites, irradiant vers la face interne du MS dt, décrites comme sensations d élancements, de picotements, de fourmillements et de décharges électriques, EVA: 70/100. Limitation des mouvements du rachis avec raideur importante et hyperalgésie rachidienne diffuse. Allodynie mécanique et au froid au niveau de la face interne du MS dt.

6 Quel traitement immédiat allez-vous instaurer? 1) Douleurs mixtes: neuropathiques et excès de nociception 2) Choix thérapeutique: un opioïde à LP un opioïde à libération immédiate antiépileptique et/ou antidépresseur tricyclique/topique Évaluation dans 48h

7 Traitements : Excès de nociception Palier OMS Douleur neuropathique Antidépresseurs Antiépileptiques Topique Neurostimulation Douleur psychogène Psychothérapies Relaxation Psychotropes

8 La prise en charge des DN n'est pas en fonction de l'intensité de la douleur : Douleur faible AINS Paracétamol Douleurs nociceptives Douleur modérée Tramadol Paracétamol + Opioïdes faibles* Douleur forte Opioïdes forts** Douleur faible Douleurs neuropathiques Douleur modérée Douleur forte Certains antidépresseurs Certains Antiépileptiques Certains topiques * Opioïdes faibles : codéine, poudre d opium, tramadol ** Opioïdes forts : buprénorphine, hydromorphone, fentanyl, morphine, nalbuphine, oxycodon OMS. Traitement de la douleur cancéreuse, 1997 Bouhassira et Attal. Douleurs neuropathiques, Arnette, 2007

9 Traitements médicamenteux/dn Molécules ayant l AMM «douleurs neuropathiques» clomipramine (Anafranil R ) amitriptyline (Laroxyl R ) imipramine (Tofranil R ) carbamazépine (Tégrétol R ) (+ névralgie du trijumeau) gabapentine (Neurontin R ): DN périphériques duloxétine (Cymbalta R) : DN périphérique du diabétique prégabaline (Lyrica R ): DN périphériques et centrales

10 Traitements médicamenteux/dn Molécules ayant une autre AMM Phénytoine (Di-Hydan R ): névralgie du trijumeau Emplâtres de Lidocaïne (Versatis R ): algie post zostérienne Patchs de Capsaïcine (Qutenza R ): douleurs neuropathiques périphériques des adultes non diabétiques, seul ou en association avec d autres antalgiques Tramadol: douleurs modérées à intenses

11 VERSATIS 1 er traitement topique de la douleur neuropathique post-zostérienne Action via deux mécanismes : pharmacologique et mécanique 1 à 3 compresses/24h Ordonnance pour 1 à 2 mois avec une évaluation après 2 à 4 semaine de traitement Action rapide et maintenue Efficacité sur les symptômes douloureux : globale : intensité de la douleur spécifique : allodynie Tolérance supérieure aux autres traitements de même indication Satisfaction du patient traité

12 Capsaïcine haute concentration 8 % (Qutenza - Astellas Pharma SAS)

13

14 Qutenza - Pratique Médicament de réserve hospitalière (HdJ) Patch cutané de 14x20 cm à usage unique Une application unique (1-4 patchs) de 30 min (pieds) ou 60 min (corps) Procédure : poils éventuellement coupés ras (pas de rasage) lavage eau savonnée - séchage prétraitement par anesthésique topique (lidocaïne ou Emla )? utilisation gants nitrile protection yeux et muqueuse pose du patch découpé aux dimensions de la zone douloureuse (dessin) le temps requis nettoyage de la zone traitée par un gel pour enlever les résidus de capsaïcine Protocole douleur Qutenza induite (retrait, refroidissement, MEOPA, opoïde immédiat)

15 Qutenza - Pratique Photographies Astellas Pharma SAS

16 Qutenza - Pratique Photographies Astellas Pharma SAS

17 Qutenza - Pratique

18 Traitements non médicamenteux/dn Neurostimulation - transcutanée - RTMS - cordonale postérieure ou stimulation médullaire - thalamique - Corticale Rééducation fonctionnelle Techniques comportementales: - relaxation - sophrologie - hypnose - thérapie cognitivo-comportementale

19 NON OPIOIDES +/- ADJUVANTS OPIOIDES FAIBLES +/- ADJUVANTS OPIOIDES FORTS +/- ADJUVANTS Schéma OMS : fonction de l intensité des douleurs Douleur moyenne à sévère Douleur modérée à moyenne Douleur faible à modérée (WHO Cancer Pain Relief and Palliative Care.Geneva, WHO 1990)

20 Paliers de l OMS : si échec Palier 3 Palier 1 Non opioïdes Douleurs légères à modérées salicylés AINS paracétamol nefopam si échec Opioïdes Faibles Palier 2 Douleurs modérées à sévères Codéine tramadol poudre d opium Opioïdes forts Douleurs sévères morphine fentanyl oxycodone hydromorphone + co-antalgiques à tous les paliers

21

22 OPIOIDES

23 Prévention et traitement des effets secondaires : Constipation: ( 100 % des patients) Nausées et vomissements: (1/3 à 2/3 des patients) Somnolence

24 EN PRATIQUE : Privilégier en première intention une molécule ayant un rapport bénéfices/risque favorable et une bonne maniabilité Privilégier en première intention la monothérapie Informer le patient d une efficacité parfois incomplète Informer le patient des éventuels effets indésirables du traitement Replacer la prescription dans le cadre d une prise en charge globale Réserver les opioïdes aux échecs des autres thérapeutiques

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