Prise en charge des prolapsus. Dr A.Cornille 04/10/13 Nîmes

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1 Prise en charge des prolapsus Dr A.Cornille 04/10/13 Nîmes

2 Trois axes de traitement I/ Rééducation II/ Pessaires III/ Chirurgie

3 Rééducation avant et après chirurgie des prolapsus génitaux

4 Place de la rééducation Prolapsus lié à une diminution de la force et de l efficacité du plancher pelvien ü Élargissement du hiatus urogénital ü Étirement des structures impliquées dans la statique pelvienne (muscles, ligaments, fascias )

5 Place de la rééducation ü Travail de fermeture du hiatus urogénital dans la prévention de l aggravation des prolapsus ü Travail du déclenchement automatique des contractions du plancher pelvien lors de l augmentation des pressions intra-abdominales Valancogne G, Acta Endoscopica 2004 ü Travail des co-activations musculaires abdomino-périnéales ü Travail de la correction des troubles de la statique lombo-pelvienne associés

6 Buts de la rééducation Développer la prise de conscience des muscles du plancher pelvien Améliorer la force et le contrôle musculaire Améliorer la fonction de soutènement Automatiser l APCA Obtenir la participation de la patiente

7 Rééducation des muscles périnéaux Travail manuel/renforcement musculaire Bio-Feed-Back (BFB) Electro Stimulation Fonctionnelle

8 Travail manuel À 1 doigt ou à 2 doigts Apprentissage de la contraction Prise de conscience de l inversion de commande périnéale Travail global ou de chaque faisceau musculaire Apprentissage de l APCA Massage, étirement des cicatrices

9 Bio Feed Back Visualisation de la contraction et du relâchement périnéal Visualisation des contractions asynergiques Travail de l APCA

10 Electrostimulation Mécanisme d action mal démontré Indications: Testing entre 0 et 2 Aucune conscience périnéale Inversion de commande périnéale Contre-indications Pacemaker Grossesse Prolapsus sévère Dénervation périphérique complète

11 Evidence en rééducation seule (1) Ø Etude prospective non randomisée thaïlandaise Ø 682 patientes de 60 ans et plus Ø prévalence du prolapsus de 70% Ø rééducation périnéale exclusive (éducation par un rééducateur puis 30 contractions par jour pendant 24 mois) Ø deux ans après le début de cette prise en charge, seulement 27,3% des patientes rééduquées (n=330) ont présenté une aggravation de leurs symptômes de prolapsus, contre 72,2% des patientes non rééduquées (n=324) Ø différence significative uniquement pour les prolapsus importants Piya-Anant M et al., J Med Assoc Thai 2003

12 Evidence en rééducation seule (2) Ø Etude randomisée tunisienne rééducation (24 séances de 30 minutes et travail à domicile) vs abstention thérapeutique Ø 47 patientes (53 ±11 ans) ayant prolapsus stade 1-2 Ø amélioration des symptômes de prolapsus (pesanteur pelvienne) chez 81,5% des patientes rééduquées contre 30% dans le groupe abstention (p<0,001) Ø amélioration significative du score MHU, de la qualité de vie (Ditrovie), du débit urinaire maximal et la pression de clôture urétrale Ø résultats maintenus 2 ans après la fin de la rééducation Ghroubi S et al., Ann Readapt Med Phys 2008

13 Evidence en rééducation seule (3) Ø Etude randomisée rééducation périnéale (5 séances en 16 semaines avec exercices quotidiens à domicile) vs abstention Ø Ø Ø 23 patientes avec prolapsus de stade 1-2 / 24 patientes non rééduquées amélioration significative des symptômes liés au prolapsus dans le groupe rééducation (p=0,021) la force des muscles du plancher pelvien était significativement augmentée de 0,5 sur l échelle modifiée d Oxford (IC95% : 0,2-0,8 ; p=0,008). Hagen S et al., Int Urogynecol J 2009

14 Evidence en rééducation seule (4) Ø Etude randomisée Ø intérêt d une prise en charge rééducative chez 59 patientes vs 50 sans prise en charge rééducative, avec prolapsus de stade 1 à 3 Ø amélioration significative du prolapsus et des symptômes associés chez 19% versus 8% Braekken et al., Am J Obstet Gynecol 2010

15 Evidence en rééducation pré et post op (1) Ø Ø Ø Ø Etude randomisée intérêt d une prise en charge rééducative pré et post-opératoire chez 30 patientes vs 30 patientes opérées sans prise en charge rééducative amélioration significative de la qualité de vie et des symptômes urinaires en faveur de la rééducation amélioration de la pression de clôture urétrale dans le groupe rééduqué (+ 2,7 vs -1,8 cmh2o (p=0,022)). Jarvis SK et al., Aust N Z J Obstet Gynaecol 2005

16 Evidence en rééducation pré et post-op (2) Ø Ø Ø Ø Ø Ø Etude randomisée rééducation pré et post-opératoire par rapport aux simples conseils protocole : 1 séance pré-op d instructions + 7 séances post-op 51 femmes opérées d un prolapsus avec ou sans hystérectomie Objectif: évaluation symptômes de prolapsus et incontinence Pas de différence sur les scores UDI ou IIQ Frawley HC & Bo K, Neurourol Urodyn 2010

17 Conclusion l l La rééducation périnéale n est pas indiquée dans les prolapsus extériorisés (stades 3-4) Elle peut en revanche tout à fait s intégrer dans la prise en charge globale des prolapsus : l stabilisation des prolapsus symptomatiques de stade 1-2 l prise en charge des troubles fonctionnels urinaires, anorectaux et génito-sexuels l Dans la période post-opératoire, la réhabilitation périnéosphinctérienne peut également bénéficier d une rééducation périnéale

18 Les Pessaires

19 Historique de l utilisation des pessaires Dans l Egypte et la Grèce antiques: miel, huiles, fumées avt JC: secouer les femmes la tête en bas Ventouses sur le bas de l abdomen (Hippocrate) -25 avt JC: Celsus: description du 1er pessaire = cône en bronze attaché à la ceinture Jusqu au 16ème siècle: tampons de laines imbibées de produits astringents 16ème - 18 ème siècle: début de la chirurgie, nouvelles formes de pessaires (A. Paré), nouvelles idées: brûler l utérus au fer rouge? SM Shah, AH Suktan, R Thakar. The history and evolution of pessaries for pelvic organ prlapse. Int UrogynecolJ (2006)17:

20 Historique de l utilisation des pessaires 19ème et 20ème siècle: description anatomique, émergence de l anesthésie, progrès en matériel chirurgical 1860: Hugh Lennox Hodge «Diseases Peculiar to Women», en faveur des pessaires, réfléchit aux formes et matériaux 1950: caoutchouc dur remplacé par le polystyrène, puis plastique et silicone Fin 20ème siècle et actuellement: désaffection++ pour les pessaires, sauf dans les pays anglo-saxons SM Shah, AH Suktan, R Thakar. The history and evolution of pessaries for pelvic organ prolapse. Int UrogynecolJ (2006)17:

21 Le pessaire n a pas bonne presse. Ce qui se dit Réservé à la femme âgée Pour les cas désespérés, inopérables Source d inconfort Odeur nauséabonde, infections Pour redresser l utérus On ne peut pas avoir de rapports Donne le cancer Mais - alternative valable à la chirurgie - pas de risque chirurgical - devoir d information+++

22 Définition et mode d action Dispositif intra-vaginal prenant appui sur les releveurs qui permet d éviter l extériorisation des prolapsus uro-génitaux et qui en atténue certains symptômes (pesanteurs, dysurie, dyschésie) Effet support: par mise en tension des parois vaginales, le pessaire est maintenu sur les faisceaux pubo-rectaux du releveur Effet volume: comblement du hiatus uro-génital, le pessaire est maintenu par un effet «ventouse» sur les parois vaginales (cube)

23 Différents types de pessaires Type de pessaire Mécanisme d action Nom Indication Anneau Soutènement Cystocèle Donut Soutènement Donut Tous Remplissage prolapsus excepté defects postérieurs Lever Soutènement Hodge, Smith- Hodge, Cystocèle Dish Soutènement Falk, Shaatz Stem Soutènement Gellhorn Cystocèle Cube Remplissage auto Arabin Tous adhérant prolapsus

24 Pessaire en anneau Le plus utilisé Anneau +/- épais Indications: cystocèle ou hystéroptose modérée

25 Pessaire en cube Utilisation intermittente par la patiente +/- facile à retirer, pessaire perforé chez les femmes non ménopausées Permet les rapports Indications: tous prolapsus

26 A proposer systématiquement. Dans quelles indications? Quelque soit le type anatomique: mais meilleure efficacité sur les symptômes des prolapsus des étages antérieurs et moyens Quelque soit le stade: malgré échec probable en cas d éversion vaginale complète Quelque soit l âge: ne pas le réserver aux femmes âgées inopérables Respecter le refus, mais insister sur l intérêt d un test au pessaire avant chirurgie: En cas de douleur En cas de troubles urinaires (dysurie, IU): fr prédictif pour la chirurgie (peu pour IUE démasquée et troubles proctologiques) Chez les patientes indécises

27 A proposer systématiquement. Dans quelles indications? Intérêt aussi: pendant la grossesse (évite l extériorisation, la surinfection, les saignements du col) et le post-partum immédiat Facteurs limitants: - mauvaise compliance au suivi avec les anneaux - IU démasquée - Déficience des releveurs et béance vulvaire

28 Complications des pessaires: rares. Dédiaboliser Surtout pour les pessaires anneaux négligés Suppuration Incarcération Fistules cancers

29 Incidents des pessaires Intolérance locale Atrophie post ménopausique Infection vaginale Érosion vaginale Diminuer de taille Changer de matériau (silicone+++) Changer de type de pessaire Utilisation intermittente+++ Dysurie/dyschésie/expulsion: changer de taille/type de pessaire

30 Prescription en pratique Essai en fin de consultation (jeu de pessaires) 1 consultation: 2 consultation: Traitement hormonal local 1mois +++ Choix de la taille et prescription du pessaire (jeu de pessaires +++) Information +++ sur le choix pessaire / chirurgie ( Fiche CNGOF ) Bilan: ECBU, Echo pelvienne et rénale pré et post mictionnelle Apprentissage pose et retrait Information entretien, incidents, expulsion, «rétention» Prescription TT local à renouveler 3 consultation à 3 mois Puis 1 Cs / 6 mois ou 1 an

31 Comment limiter le nombre d échecs et de mauvaise tolérance? Information+++ Réassurance: Le pessaire est facile à utiliser Il n y a pas de complications à l utilisation du pessaire ( infection grave, migration, hémorragie ) Si le pessaire ne convient pas, la chirurgie sera alors utilisée Conseils d utilisation: Si vous ne parvenez pas à le retirer, vous pouvez le garder plusieurs jours sans danger. Si vous avez une irritation, retirez le pessaire et venez en consultation Utilisation: Lavage des mains avant et après la mise en place ou le retrait Mise en place le matin tous les jours ou seulement quand vous en avez besoin ( Crème oestrogènes ) Retrait le soir: lavage à l eau claire Mise en place d un traitement hormonal local si besoin

32 Comment limiter le nombre d échecs et de mauvaise tolérance? Bon choix du pessaire ++ Matériau: SILICONE +++ Latex: micro poreux = Colonisation bactérienne rigidité = Difficulté d insertion, trauma altération dans le temps Forme: classique en France: Pessaire en anneau Nombreuses autres formes disponibles Plus petite taille +++ Mode d utilisation discontinu: permis par certains pessaires Traitement hormonal local +++, constipation, apprentissage,

33 Contre indications Patiente refusant le pessaire Patiente incapable d utiliser le pessaire (utilisation continue+++) Incontinence urinaire par insuffisance sphinctérienne Expulsion quels que soient type et taille Béance vaginale majeure Infections vaginales à répétition Risque de cancer (ATCD, irradiation)

34 Conclusion la désaffection de l utilisation du pessaire n est pas justifiée Son faible coût, son innocuité et sa relative efficacité justifient que son utilisation soit systématiquement envisagée et proposée (si elle est possible) devant tout type de prolapsus et à toutes les patientes. 70 % des patientes relèvent de sa prescription ; 25 % l utiliseront à long terme à titre thérapeutique.

35 CHIRURGIE Y a-t-il des indications électives d une voie d abord par rapport à une autre?

36 Le traitement chirurgical reste le traitement de référence des prolapsus mais il n est indiqué que pour les prolapsus symptomatiques (interrogatoire, questionnaires de symptômes et de qualité de vie) après échec ou refus d une contention par pessaire

37 Historique l : Premières cures de prolapsus voies basses l 1950 : Promontofixation par laparotomie l 1980 : Sacrospinofixation (Richter) l 1990 : Promontofixation par coelioscopie l 2000 : Prothèses par voie basse l 2010 : Extension des indications de promontofixation par coelioscopie

38 Données Gynerisq 2013 ü 4820 interventions ( ) ü 317 chirurgiens gynécologues ü Chirurgie vaginale : 3677 patientes (76%) ü Hystérectomies 34,4% ü Prothèses antérieures 46,5% (TO 82,4%) ü Prothèses postérieures 40,1% ü Sacrospinofixations 59,3% (antérieures 29,4%) ü Promontofixations : 1143 (24%) ü Coelioscopie 83,2% (dont robot 8,5%) ü Prothèses antérieures 100% - postérieures 71,3% ü Hystérectomies 35,1%

39 Complica)ons per- opératoires Complications PER-OP : 288/4820 (5,9%) Chirurgie vaginale n = 3677 Chirurgie abdominale n = ,1% 5,6% 0,3 Complica9ons sévères 2,0% 3,0% 0,3 Plaies vésicales 1,1% 1,7% 0,1 Plaies rectales 0,3% 0,4% 0,6 Plaies vasculaires 0,1% 0,6% 0,3 Hémorragies 0,5% 0,3% 0,2 p Taux de réintervention : 2,5% vs 2,8% (p=0,5)

40 Complica)ons post- opératoires Complications POST-OP : 1263/4820 (26,2%) Chir. Vaginale n = 3677 Chir. Abdominale n = ,9% 24,1% 0,06 Complica9ons sévères 5,9% 7,1% 0,1 Hématomes 2,3% 1,3% 0,03 Exposi9ons vaginales 2,9% 1% 0,1 Exposi9ons viscérales 0,05% 0,3% 0,05 Douleurs chroniques 1,1% 1,9% 0,04 Occlusions intes9nales 0,08% 1,4% <0,05 Abcès pelviens 0,4% 0,5% 0,6 Fistules 0,2% 0,2% 0,9 Spondylodiscite 0 0,09% 0,07 Embolie pulmonaire 0,05% 0,09% 0,7 Décès 0,03% 0,09% 0,4 p

41 ü Ce registre illustre bien que des complications sévères peuvent survenir après les deux types de voie d abord de la chirurgie des prolapsus génitaux ü La connaissance de la fréquence de ces complications est importante pour ü Adapter la voie d abord à la patiente ü Améliorer la pertinence de l information pré-opératoire

42 Choix de la voie d abord

43 Promontofixation Efficacité reconnue Recul important (> 10 ans) Revue Nygaard, 2004 (medline ) Taux de succès Absence de prolapsus de l apex : 78 à 100% Absence de prolapsus : 58 à 100% Réintervention pour récidive : 4,4% Réintervention pour IUE : 4,9% Erosion vaginale : 3,4% Nygaard et al, Obstet Gynecol 2004

44 Promontofixation : Avantages de la coelioscopie ü ü ü ü ü Moins invasive Durée d hospitalisation plus courte Reprise des activités plus rapide Meilleure qualité de la dissection des espaces vésico-vaginal et surtout recto-vaginal Résultats anatomiques comparables Paraiso and al, Am J Obstet Gynecol 2005 ü Place de la chirurgie robotisée?

45 Promontofixation : Indications électives - Femmes jeunes (< ans) - Hystéroptose prédominante - Récidive après voie basse prothétique - Pathologie annexielle associée - Prolapsus rectal intra-anal associé (responsable IF gênante) - Douleurs pelvi-périneales chroniques - Dyspareunies pré-opératoires

46 Voie haute vs voie basse Evidence based medicine - 40 études randomisées patientes - Voie haute (laparo) > voie basse - moins de récidive prolapsus fundique (RR = 0,23; IC95% 0,07-0,77) - moins de dyspareunie (RR = 0,39; IC95% 0,18-0,86) - tendance NS à moins de réintervention (RR 0,46 ; IC95% 0,19-1,11) - Avantages de la voie basse (sans prothèse) - réduction de la durée opératoire - coût plus faible - reprise plus précoce des activités Maher, Cochrane, Neurourol Urodyn 2010

47 Chirurgie par voie basse

48 Intervention de Richter Résultats Revue de Beer & Kuhn, Eur J Obstet Gynecol articles, 2256 patientes Guérison objective : % Récidives : Site n % Fond vaginal Elytrocèle Cystocèle Rectocèle

49 Chirurgie par voie basse : Indications électives - Femmes âgée (> ans) - Cystocèle prédominante (surtout latérale) - ATCD chirurgie abdominale adhésiogène - Co-morbidités associées - Récidive après promontofixation - Contre-indication AG, coelio, chir longue - Dysplasie sévère col utérin - Douleurs dorso-lombaires chroniques

50 Par voie vaginale, les réparations non prothétiques sont toujours d actualité

51 Chirurgie vaginale reconstructrice Evidence Based Medecine Auteurs N Succès Succès p sans prothèse avec prothèse Hiltunen ,5% 93,3% <0,001 N Guyen % 89% <0,01 Sivaslioglu % 91% 0,004 Carey ,6% 81% NS Altman ,5%* 60,8%* < 0,05 de Tayrac % 89% <0,001

52 Prothèses vaginales Développement de la sacrospinofixation antérieure de Tayrac et al., Eur J Obstet Gynecol 2012 Rivaux, de Tayrac et al., Prog Urol 2012

53 Prothèses non résorbables Indications actuelles Cystocèle récidivée Facteurs de risques de récidives (avis experts) : Cystocèle 3 (> +1 cm hymen) Histoire familiale de prolapsus Hyperactivité physique (professions à risque) Toux chronique Constipation chronique

54 Prothèses non résorbables Contre-indications (absolues ou relatives) Antécédent d infection post-opératoire Diabète non équilibré Corticothérapie au long cours Immunodépression Ascite d origine cirrhotique Tabagisme important Plaie vésicale et rectale per-opératoire Indication d hystérectomie associée

55 Evolution des indications (1) Ne plus utiliser de prothèses vaginales avant 50 ans, quel que soit le grammage, en dehors de quelques situations très particulières (à valider en RCP), en raison du risque de dyspareunies irréversibles Limiter l utilisation des prothèses postérieures à certains cas particuliers (récidives), quel que soit le grammage, en raison de l absence de preuve d efficacité et du risque de complications sérieuses (douleurs, fistules)

56 Evolution des indications (2) Les prothèses sous-vésicales, trans-obturatrices ou fixées aux ligaments sacro-épineux, peuvent être utilisées : dans certaines indications : contre-indications absolues ou relatives à la coelioscopie et présence d un ou a fortiori plusieurs facteurs de risque de récidive et à certaines conditions : être expérimenté, avoir été spécifiquement formé à la technique utilisée, avoir obtenu le consentement éclairé de la patiente, de pas avoir de problème per-opératoire (saignement important, plaie rectale ou vésicale), et bien détailler le type de prothèse et la technique de pose sur le CRO il apparait souhaitable que les kits prothétiques utilisés aient fait l objet d au moins une publication rapportant une balance bénéfices-risques acceptable

57 Conclusions ü Information pré-opératoire capitale ü Elaboration d un schéma thérapeutique personnalisé ü Collaboration multi-disciplinaire (RCP) ü Importance du délai de réflexion ü La patiente, dûment informée des risques des différentes chirurgies doit solliciter l intervention ü Le respect des indications est une arme majeure de prévention des complications